[讨论]蛛网膜下腔出血一例

杏林散人

    患者男性，某村书记，50岁。平素饮酒吸烟，多食油腻，有动脉硬化、冠心病、高脂血症、脂肪肝、前列腺增生、血压尚可。因劳累、上火、兼饮酒后洗浴，仰面摔倒在地。之后出现头痛、头晕，恶心、喷射性呕吐，查头颅CT未见明显异常，当时血压偏高。怀疑蛛网膜下腔出血，予腰椎穿刺，脑脊液粉红色，细胞数明显增多，确诊。西医给予甘露醇、甘油氯化钠、速尿等脱水降颅压，保护脑细胞，止血等对症及支持治疗，病情呈逐渐加重趋势，提示危险较大，预后不定。12月3日发病第三天傍晚视诊病人。
    诊查病人见：轻度意识模糊，时清时昧，嗜睡，偶烦躁，不欲睁眼，舌紫暗略红苔白厚腻有津，口中臭秽，大便三日未解，尿黄量少。头痛明显，以前额及后颈为重，头晕，呕恶，不能进食，左脉沉实缓滑，右脉略浮。
    请问辨治方法及预后、变法。

我是小不点，先说：先用星篓承气汤通腑加竹沥水、郁金化痰开窍醒神。 苔薄神清用化痰活血益气养阴之法续后。

杏林散人

先生立法不错，开、泄兼顾，缓急变化有度，不错。
有一疑问：星蒌承气会不会太寒凉？根据患者脉证，好像湿重于热，气机郁闭比较明显。

将承气汤的枳朴力量用大加菖蒲 ，或者竹沥之中加入生姜汁。

杏林散人

这样知常达法的变方，我感觉比初方要贴切，大家看呢？

wonghaishui

小生，认为可用  平胃散和承气汤  加减。

杏林散人

可能这个病例太简单了，所以复者寥寥。说说我治疗的经过吧，与大家探讨。
急则治标，先予釜底抽薪法，先泄后开：
    生大黄10后下 芒硝10冲 厚朴18 枳实10 竹茹10 生姜1大块 清半夏12 桃仁12 白芷8，一付，少量频服。
    次日上午服尽，病人觉矢气增多，因卧位不便用力，下午方解大便半盆许，略稀色深，尿仍黄少。舌苔仍白厚腻而粘，嗜睡及头痛明显好转，精神好转，仍不欲食。
考虑中上焦湿浊弥漫，清窍不展，予醒浊开窍法，改方如下：
    石菖蒲20 郁金15 杏仁12 苍术15 双花20 竹茹10 生姜1块 丹参18 法半夏15 枳壳10，两付，1日服尽，少量频服。
    12月5日三诊，电话随诊：神志清楚，头痛减轻，嗜睡基本消失，大便通畅，能进少量流食，呕恶消失，食欲仍差，有黄黑色臭痰，有汗，舌苔转薄。
仍以化浊为主，上方调整如下：
    石菖蒲12 郁金10 丹参18 双花25 杏仁10 全瓜蒌18 姜半夏10 胆星10 枳壳10 竹茹8 桔梗10 生甘草8，2付，吃两天。
    12月7日：仍头痛，傍晚明显，进食增多，小便略困难，舌苔进一步好转，大便色略黑。离经之血即是瘀血，加强活血凉血力量，更方如下：
    石菖蒲10 丹参20 双花20 当归10 桃仁10 全瓜蒌18 姜半夏10 枳壳10 赤芍10 生龙骨20，2付，吃两天。傍晚多些。
    12月9日：仍头痛，进食已完全正常，小便略困难，大便正常，舌苔薄白略腻，针对头痛、小便困难更方：
    石菖蒲10 丹参20 泽兰10 当归10 乳没各6 苍术10 茯苓18 白芷8 全瓜蒌15 法半夏10 枳壳10 赤芍10 滑石20，2付，吃两天。随着病情改善，西药已逐渐减量。
    因数日见不到病人，病情已稳定，未再处方，12月13日后停药调养，12月19日后症状基本缓解。

1、初方因有神志变化，开、泄同用亦可，可考虑加入菖蒲、郁金类，用量宜再大些，得下则换方。
2、案中用语不甚规范，贻笑方家；遣药可斟酌处甚多，尚请指教。谢谢。

散人好治法，吾不如也！

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本病多分为二型：
舌质鲜红，无苔，脉细数者为阴虚型；
舌苔白腻，脉缓而濡为湿阻型。
治疗原则为清热止血，祛痰养阴。
阴虚型方用滋阴醒神汤；
湿阻型方用祛痰通络汤。
“预后、变法”最主要的一点就是“防止再出血”！！！！！