在中医临床师授交流群里的留言：辨证论治琐谈（三）

孙曼之

在中医临床师授交流群里的留言：辨证论治琐谈（三）
    那么，什么是辨证论治的方法呢？
    首先应该理清“证”的概念，目前比较标准的说法是：
   “病”是对疾病全过程的特点与规律的概括；证是对疾病一定阶段，或一定阶段中某种类型的关于病因、病性、病位、病机等的概括；而“症”是病证的外在表现。
    这种认识是符合中医临床的实际情况的。
辩证的目的是审证求因，也就是通过对于证的分析，求得病因之所在。那么，什么是病因呢？病因与病机、病因与证又有什么关系呢？
    “病因，就是导致一种疾病发生的原因”。“病机，指疾病发生、发展及其变化的机理，又称病理，包括病因、病性、证候、脏腑气血虚实的变化及其机理，它揭示了疾病发生、发展与变化、转归的本质特点及其基本规律。”（统编教材《中医基础理论》）可见，病因与病机密切相关，病因实际上是病机的一个组成部分。由于中医病因的概念比较宽泛，所以在多数情况下，通常都是用病机一词来代替或包括了病因一词。
    例如，“冬不藏精，春必病温”，这个“不藏精”就是“温”的病因，形成这个“温”的过程就是病机，而温则是病因病机导致形成的结果即证。因此，为了寻求导致形成证的原因，就需要借助于辩证的方法。显然可见，辩证的必要性与必然原因也就不言而喻了。至于把证作为直接处方的依据，因而省略了病因病机的主张为什么是不符合中医传统方法论的，也不言自明了。

孙曼之

      那么，在临床实践中究竟应该怎样运用辩证的方法呢？下面举出丹溪医案以及我的按语一例：
      
     东阳傅文，年逾六十，性急作劳。患两腿痛甚，动则甚痛。予视之曰：此兼虚证，当补血温血，病当自安。遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草，煎入生姜，研潜行散，热饮。三四十贴而安。
     又：朱宅阃内，年近三十，食味甚厚，性躁急，患痛风挛缩数月，医祷不应。予视之，曰：此挟痰与气证，当和血疏气导痰，病自安。遂以潜行散入生甘草、牛膝、炒枳壳、通草、陈皮、桃仁、姜汁煎服，半年而安。
     又，邻鲍六，年二十余，因患血痢用涩药取效。后患痛风，叫号撼邻。予视之曰：此恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊。所下未尽，留滞隧道，所以作痛。经久不治，恐成偏枯。遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、生甘草，煎入生姜，研潜行散，入少酒饮之，数十贴。又与刺委中，出黑血近三合而安。（《格致余论／痛风论》）     

孙曼之

     按：多劳且年近花甲则阴血虚衰；性急则厥阴伏火；肝主筋又主藏血，下肢为至阴之地，湿阻热郁于其所，即发为两腿疼痛也。其治以四物汤补血和血；桃、膝通络下行；潜行散即黄柏一味清热燥湿凉血；佐生甘草凉血缓急止痛，生姜温散；寒药热服即“寒因热用”之法，以助宣痛之力。

孙曼之

       以下，次案“朱宅阃内”案，同为性躁急，肝经伏火，而食味甚厚则与上案异。厚味则化生痰饮，久病则湿阻气滞化热而凝于筋络。故以潜行散清热燥湿；枳、陈行气开胃；通草通络；桃、膝活血；生甘草凉血止痛；姜汁燥湿温通。

孙曼之

      又次“鲍六”案，血痢为涩药所遏，湿热逼入血分，湿浊热邪阻滞于隧道，脉络湮塞作痛。瘀血疼痛较之于气分疾患疼痛尤为剧烈，故“叫号撼邻”，此亦诊断之又一依据。故以四物汤补血和血，加桃、红、膝通络化瘀；黄芩清肝胆湿热以治痢；潜行散凉血燥湿；陈皮和中开胃；生甘草凉血止痛；佐酒以宣通。此证虽值年壮，似不宜用补药，而大肠为热邪所销烁化为脓血，阴血久伤，故仍与四物汤补血养阴。

孙曼之

      古人云：“治病之难，难于识病也”（《古今医案按／俞震按语》），又云：“治病以识症为第一”（余听鸿《诊余集》）。“识病”即现在所说的诊断方法。诊断方法在丹溪医案中具有相当丰富的内容，值得我们仔细揣摩学习。
      由以上各案可以看出，丹溪诊断方法的主要特点是：诊断与治疗的依据，首先是病史包括生活居处饮食等生活史，其次才是当下的形气色泽以及脉象等用以判断疾病性质的基本资料，此即丹溪所说的“治病必求其本，虽药中其病，苟不察其得病之因，亦不能愈也”（见本书第151案）。为什么呢，原因很简单，这是因为决定诊断结论形成的决定性因素是病史，因为病史是导致形成病证的原因，而决定治疗方法的决定性因素是体质，而这个体质，并不是现代医学所说的“体质”的含义。在中医传统的用法上，“体质”包括由年龄、形体（主要是高低、肥瘦、体态）、色泽、脉象、生活条件、日常习惯、饮食嗜好等推断出来的身体属性特征的概括。辩证的原则是首重病史，论治的原则是首重体质，这两个因素的结合就是辨证论治的方法。《素问/经脉别论》曰：“诊病之道，观人勇怯、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。”《素问/五脏别论》又曰：“凡治病必察其下，适其脉，观其志意，与其病也。”。所以叶天士云：“明理，——欲治病先理体质之宜忌””（《叶天士医案大全》，p191）。为什么要先体质后疾病呢？叶氏又云：“凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也”（同上）。这样，现代人所说的“中医学说的本质是体质学说”，也就得到了很清楚的说明。
      “又一邻人”案，以性格狡躁而用极苦寒的当归龙荟丸；“又一男子十六七岁”案以两手脉豁大且目无视、耳无闻而用参、芪峻补气血；本篇“东阳傅文”案以年逾六十、性急作劳而用补血清热相兼之法；“朱宅阃内”案以年壮、味厚、性急而用和血疏气、导痰清热法；“鲍六”案以年二十余而用活血清热兼放血之法，都是从这个原则出发而诊治的。近代中医受到西医方法论的影响，体质学说已经在不知不觉中转化为“病邪学说”，这样便从根本上背离了中医学的方法论，造成了疗效普遍下降的局面，这是我们应该注意到的情况。

gonmai

对于证与病的定位是准确的。
但如果把证与病定位为不在相同层面的概念时，又把病因与证因等同了，这样就造成了概念含义的矛盾、混乱。如果病是全过程，证是病的阶段，那么，病因与证因是不能等到同的。
其实，中医的证因，从来就不是病层次上的病因。病层次上的病因，也从来都不是，也成不了中医的证因。中医对病，从来都是，而且必是回归到证的层上相求。所以，中医的病即是证。于中医，准确的说，是有证无病。
而实际是，无论是业内或业外，都是在把病层次上的病因等同了中医的证因。这样的结果，不仅是在根本上抹除了中医证因的特殊性，错位了中医西医间学术的不同层面性，而且，造成了学术失真还麻木不仁。
特别提示：病层次上的病因≠中医的病因或中医证因。！

铁骨铮铮2002

经验之谈，值得学习借鉴。

孙曼之

对于7楼的说法完全赞同。就其中医理论对于证的本来意义而言，确实是有证无病或者说病就是证。