lbkd先生医案三人讨论集（11—20）

孙曼之

lbkd先生医案三人讨论集（11—20）
11.脘痛不止案
马某  男  五十三  脘痛不止二三十年，形瘦体弱，冬夏不耐，人由是损，家由是贫。六脉浮弱。经云，阳气者，若天与日，失其所则不彰，又云，阳气者，精则养神，柔则养筋。此案春升不足，精失其化而然。 桂枝3克  白芍3克  生姜3克  甘草3克  大枣五枚 茯苓6克  半夏6克  附子1克  防风2克 白芷2克  制大黄2克，六剂痛止，不月而复。
余以此剂加灶心土30克,愈一显赫之腹泻二三十年,一并列入,供诸君批评.

[color=#0000FF]3号行星：这种病人，是我死穴，这种一派全虚的，我基本无计可施，曾经设计让这种人体疗，主要方法是站四平马步，每天总量10分钟，无有能坚持者，多半途而废。若是用药，我基本是，几个建中汤，补中益气汤+附子，或小续命汤原方。但实在把握不到一成，即或当时有效，过后也没信心。
[color=#DC143C]野木瓜：不善于治疗脾胃病，此等劳痛实难疏以效方。若夫勉为其难，或可食疗佐以外治。食疗以童子鸡汤为首选，稍入生鲜姜，生莱菔属以调畅表里上下；外治可以局部贴敷或穴位灸治。
评语：这种病症，确实不易治疗，试分析如次：久泄缠绵，形瘦体弱，自是气血虚弱。冬夏不耐者，应该是感受风寒则泄泻，或有反复伤风外感症状。征之以脉象浮弱，营虚气弱，桂枝汤的证无疑，故于方中加入防风疏风，附子少量以助卫气生发。然而又兼脘痛长期不能止，则虚中挟实可见。若痛在腹部，腹部属太阴区域，当用温阳药物少量合入桂枝汤即可，然本证痛在胃脘，胃脘属于阳分，多为饮食不化，久积于此，非可以单纯阴证视之，故用半夏、茯苓豁痰化饮，少量大黄行滞化瘀，白芷温经止痛。迨积滞既消，加入灶心土补脾止泻，以竟全功。

12.鼻衄案
朱某  女  五十五  鼻衄二三十年，百端不效。面若鸡皮，色枯萎白，天命之年，宛如八十老妪。六脉沉弱，重按细滑而涩。神疲声微，头晕目眩，耳鸣膝软，纳谷不馨，舌瘦苔薄。前所服药，皆大小蓟，十灰，養心、归脾之类。此弱阴不耐风火，损而动阳之属，宜咸寒甘酸。     生地  熟地  山药  牛膝  枸杞  天冬  麦冬  桑叶  菊花  龙骨  牡蛎  三七，三剂，首服血止，六剂而不复见诊。今以血压高而来应诊，询知自后，三年来衄血未作。
[color=#0000FF]3号行星：“滑而涩”的脉象，我倒是没想过，或者遇而不明吧。
此例脉证，气血阴阳俱不足，非补不行，但直补十九可能虚不受补，故当补中有泻，先小泻，后大补，补宜缓图，不可躁进，宁缓勿急。
我可能还是会用六味地黄汤，不过稍加三七1 ，五味子5 ，牛膝10 ，车前子25（同煎）。先每周服药3天，每天一剂，两周后看看。

[color=#DC143C]野木瓜：此案当为雷火上冲，李可论述引火汤法可以借鉴。不识此法时，愚多采用冯氏锦囊之全真一气汤。目的只有一个引火归原！我的单方仙桃草15-30克水煎沏红白糖顿服对诸般鼻衄皆有较好疗效，此案或可援引之。近曾效仿火神拟一丸方调理此番诸侯，效果亦属称意。一慢性咽炎患者服之五日愈，喜称此丸为慢咽灵，愚一笑置之。是方：
砂仁50，黄柏50，五倍子50，附片30，甘草30，炮甲30，油桂20，龟板20，蝎尾20，升麻10，黄连10，为末。以炼蜜200，阿胶120，如法制丸。
评语：“神疲声微，头晕目眩，耳鸣膝软，纳谷不馨”宛如气虚症候，然六脉虽然沉弱而重按细滑而涩，则阴虚风火内伏显然可知，以气虚脉象不可能久候出现滑象也，且面若鸡皮、色枯萎白则非气虚之虚浮松软、萎黄面容，舌瘦苔薄亦非气虚阳虚之胖、嫩、淡紫之谓也，故以二地二冬滋阴润燥，山药补益脾阴，枸杞养血，龙牡潜阳，牛膝引火下行，桑、菊清肝，三七止血。另，滑脉与涩脉倂见，是指滑脉在评脉过程中有时出现涩滞不利的脉象，而不是二者同时出现。

13.喘案
李某  女  三十六  风心二狭，面青颧红，动喘不得息。以家庭拮据，漫以中药续命。纳差，便可，六脉洪数而微。阳微于上，阴滞于下，补虚泻实，兼顾中央。   附片  桂枝  人参  麦冬  五味子  黄芪  白术  茯苓  生姜  甘草  大枣  当归  白芍  川芎  全蝎  蜈蚣  葶苈子  升麻  柴胡  防风  加减，王道无近功，嘱其久服。断续半年，可操持家务，偶事田间劳作，今以十余年矣。

[color=#0000FF]3号行星：六脉洪数而微，洪微亦能互见乎？
洪脉: 脉大而有力,如波涛汹涌,来盛去衰。微脉 微则似有若无,欲绝不绝,指下按之,稍有模糊之象。
我理解此例脉象，当是空大无力，并无芤脉的边实之象。乃是阳浮于上之象，我自然选李可老先生的“破格救心汤”。附子100克，干姜60克，炙甘草60克，白参须20克（加煎浓汁兑服），山萸肉100克，生龙牡粉、活磁石粉各30克。两剂后，再加减用之。因为家贫，故以生晒参参须代高丽参，不用麝香。高丽参也是长白山人参体系的，不过名气大些，人参的有效成分其实在须和皮上，我试过高丽参和长白山人参效价差不多，但价格就差很多，而参须尤其便宜。这个病我的经验不多，但同好试过，麝香用否竟是不好说它的疗效，估计假货太多的缘故吧。

[color=#DC143C]野木瓜：对于脉理愚知之甚少，实践感悟亦肤浅。此案既然病位在心，自当以心为重。若愚疏方，定西化耳！生脉，桂枝加龙牡，己椒（分冲）苈（重用）黄（微取），黄芪，玉竹等等，其中通阳利水颇有利于症状的缓解。虚损甚者，仍主以全真一气汤。
评语：关于脉洪数而微，似乎洪与微不能并存，但古人常有这样的表述方式，应该理解为初取洪，久按则洪渐转为微。这也是行文简洁的需要。这里的脉洪与亡阳虚阳欲脱的脉洪大而按之寂然并不同，这里的气喘是长期的病症，与亡阳的一时性喘促欲脱亦异。本案的喘息应该是脾肺气虚的表现，而脉洪应该是脾胃气虚同时也是营血虚弱的表现。
再看病机，“面青”者，下寒也，对应于脉象之微，先生称之为“阴滞于下”是也；“颧红”者，虚阳上浮也，对应于脉象之洪，先生称之为“阳微于上”是也。“动喘不得息”者，金水不能互生也。本案脉洪为气阴亏损，微为阳虚于下，纳差为脾胃虚弱，故不宜径直以姜、附温燥之法温阳化饮。上下失和治之中，因以补中益气汤法温润升阳，合生脉散补肺敛气，桂枝汤调和营卫，佐附子通阳，葶苈子、茯苓降肺利水，防风、川芎、蜈蚣、全蝎疏风活络以交通表里。
14.不孕案
张某  女  二十八  婚后数载不孕，举家忧烦。历览所治，不外養血，滋补，填精，种子。六脉洪滑数而涩，此必经汛受阻，郁而化瘀成火，胞宫有异，豈能成孕。天地为痞，地天为泰，治宜举阴泻阳   生地  当归  赤芍  川芎  柴胡  荆芥  丹皮  栀子  大黄  山楂  益母草  加减守服半月，六脉缓滑，予逍遥守服，至月不汛，检之则孕矣。

[color=#0000FF]3号行星：滑涩之脉能互见乎？这种病人，只要排除器质性病变，扎针可有3-4成成功率，我除了扎针，也无计可施，但病人多不能坚持。病人一般看轻针的作用，不吃药好像就不是治病，扎针的代价也比同样时段吃药高，这就不是我能把握的了。

[color=#DC143C]野木瓜：平素几不接诊妇人疾，体会不深，此案前治无功显然是误补益疾。年方四七，气血甫盛，岂能动辄即损？多年不孕，举家忧烦，患者自是诚惶诚恐，岂能不苦郁为患？郁而生热生痰生淤自在情理之中。现实而言，不孕之疾多见气血不和而少见一派虚损。

评语：此案其所以判断为“郁而化瘀成火”，屡经养血、滋补、填精、种子诸法治疗而无效，是重要的依据。再看脉象，滑涩倂见与前面第12案相同。“洪滑数而涩”，洪为血虚，滑数属于痰火，涩则经脉流行不利。故以四物汤填阴养血，丹、栀清热凉血，柴、荆疏散郁热，山楂、益母草、大黄活血泻热、攻逐瘀积。木瓜所说的“不孕之疾多见气血不和而少见一派虚损。”确实为临证见道之言，
15．张某  女，四十，颈项掣痛不适，数载不已，或针或药，终不甚清爽。脉弦紧略滑，苔白略腻，脘腹不适。乃戏曰好吃而然，嘱自备南瓜蒂，焙粉煎服，三服而安。后曰：实因天暑,贪凉而致.

[color=#0000FF]3号行星：这个病，在我一定诊为颈椎病，用针，用手法，把握当然大，但是起码要患者花掉几百元，来院数次才行。作者如此简洁的方法，倒是未曾与闻。
南瓜蒂，有何功效我也不知道。

[color=#DC143C]野木瓜：既然瓜蒂类功效相仿，南瓜蒂自当有涌吐之力，何以有安胎之功？如何取用医者意也，那依据“瓜熟蒂落”南瓜蒂岂不有催产之力？不得其要。本证而言，掣痛而断为痰饮，体盛无损，疏子龙辈亦有捷效。

评语：此案之颈项掣痛，以苔腻脉紧滑而断为饮邪为患。瓜蒂有涌吐之功，余曾以此请教于先生，先生谓未曾涌吐然亦有效。因知此类知识非仅仅学习教科书可以得知者矣。据前人经验论述，大凡各种瓜蒂功能主治均相近。南瓜蒂较甜瓜蒂力量为缓，若入煎剂剂量可用至30——60克。

16．王某，女，二八，丰腴娇妍，自诉半身重着不适，腿时掣痛，余无不适。六脉濡弱，沉取兼涩。金土失司，风湿浸袭，初而不觉，久为延进。嘱以瓜蒂煮汁探涌，三服而安。乃为传瓜蒂治腿痛，争相搜求，可笑也夫！

[color=#0000FF]3号行星：这也是南瓜蒂？好像探涌的是甜瓜蒂吧。
这种病人倒也不少，我目前手里就有几个。一般认为是腰部的问题，用理疗针刺的方法解决。

[color=#DC143C]野木瓜：存疑同上，本案亦可疏子龙辈。如果腿时掣痛亦为单侧，或可疏用大黄附子细辛汤入薏苡仁（重用）木瓜，蝎甲（分冲）等，也当有效。

评语：丰腴娇妍知为土虚湿蕴之体，半身重着掣痛而“余无不适”，知邪在经脉而不在脏腑也。脉象濡弱者，气虚湿郁；沉取兼涩者，经脉痰气阻滞也。金土失司者，脾土生肺金，金为土气疏泄之去路，金气沉降不升则脾土郁滞，气机闭塞，痰湿化生。故以瓜蒂探吐，三服而安。吐法即寓发汗之义，则金气得以宣畅，胆木得以升发鼓舞，经气亦从而宣发通达也。本案三吐而愈，足见先生之胆识直追子和矣。另，本案的瓜蒂应该是甜瓜蒂。

17.化某 女  四十四  不论白昼黑夜，睡则尿流不止，百端不效。形丰体硕，面青唇绀而颊赤，四肢身面倶肿。头晕耳鸣，气短乏力。高血压史，血脂正常，无风湿，脑CT正常，心电图示心室肥厚。六脉弦硬而芤。五藏不满，六腑失司。治当填补，勉拟化机。  党参  黄芪   白术  当归  川芎  熟地  茯苓  泽泻  枸杞子  麻黄  桂枝  龙骨  牡蛎  白芍  附子  升麻  柴胡  细辛  半夏  生姜  加减守服三月，诸症均平。尿流于三剂时已止，肿胀于半月时消，两月时，颜色正常。现已停药半载，未见复作。

[color=#0000FF]3号行星：还是脉象不解，弦与芤像亦可并存乎？
尿流不止，解为六腑失司，是自然，然则五脏不满从何出，吾不解也。
从尿流不止，无从着手，只好顾其兼证，“形丰体硕，面青唇绀而颊赤，四肢身面倶肿。头晕耳鸣，气短乏力。”我可能首先想到的是防风通圣散。

[color=#DC143C]野木瓜：我可能首先考虑用金匮肾气丸，因肿甚，或可合消水圣愈汤加黄芪，肿消遗止后合全真一气汤固本。

评语：尿流不止而又形体丰硕、气短乏力，为气虚下陷无疑，“不论昼夜”、头晕耳鸣则又有血虚阴虚见证矣。四肢身面俱肿，面青唇绀颊赤，为寒闭太阳，阳虚水泛，故以四君、四物气血双补，合补中益气汤升阳举陷，真武汤温阳利水，小青龙汤化裁以解表化饮、宣肺降气。芤脉之中空两边实，“六脉弦硬而芤”者，也正是脉管弦硬但重取无力的情况。
18.井某   女   十五  饮以口计，面以根数，骨瘦如柴，行需扶持，真可谓，不见不解黛玉经风之意，语低声微，直如幽穴传音。中西药剂，仙佛灵异，法屡施，而昏晕不止。面色枯白，唇红若染，六脉洪数而弱。稚阴不耐升发，复逢风热，肝木肆虐，而脾土不得行其职。治在金水:
熟地  山药  天冬  麦冬  鳖甲  龟板  桑叶  菊花  枳壳  佛手  白芍  五味  加减守服半月，食渐进而神倍增。来年随其母还前欠药费，焕然不识，丰膄美艳，翩翩然一佳妙女子矣。

[color=#0000FF]3号行星：此例的辩证分析，我也不懂，但以为，唇红面白气息微弱，是主要的。至于脉象，洪很难弱的吧？
唇红也可能是病态，但我以为更可能是年纪尚轻，生机尚存的反应。所以对付的应该是气虚。我可能会用《医宗金鉴》杂病心法的开胃进食汤。
1995年在北京，曾治一个50岁左右的男性，厌食失眠，症状差不多。用的就是开胃进食汤，第三天，患者大声叫我去，（他一向语迟声低）搞得大家诧异，原来他竟是想跟我掰腕子，他说吃了这药后，就觉得一脚能把墙踢穿，老想试试。
可惜这例是三叉神经痛患者，原发病治得不好，病人走啦，不知后来如何。

[color=#DC143C]野木瓜：此案或为先天禀赋不足，后天失乎息养，脾阴不足，无以生金制木御水。治疗或可张锡纯氏资生汤甚或十全愈真汤，酌加百合，苏叶属，并送服微量龟鹿粉以养先天。
评语：本案当以“昏厥不止”为主诉症状，其余“饮以口计，面以根数，骨瘦如柴，行需扶持”则是医者的问诊所得，昏厥结合脉洪数而弱即初取洪数久候转为弱脉，故而辨证为风热挟肝阳上逆，也就不难理解了。本案为气血虚弱之体，风阳耗散，阴血愈亏，风挟肝势，脾土更受其害，故而纳差无力。本方以山药健脾，熟地、山药、鳖甲、龟板、二冬、芍药、五味滋阴养肝、补肺益肾，桑、菊疏风清热、枳壳、佛手理气开胃。
19.陈氏  女  四十八   二、三十年来，惟以稀粥为食，米面鱼肉，入腹则不适，少气，懒言，乏力。形丰体硕，大腹翩翩，六脉弦硬，舌胖苔白。此诸阴之属。阴性恒降，然每易滞，六腑主通，而非化不行。
茯苓  泽泻  白术  生姜  半夏  桂枝  附片  白芍  升麻  柴胡  黄芪  牡蛎  加减，三剂腹松，旬余而食进。后陪他人前来，笑言前之服饰皆肥阔不适。

[color=#0000FF]3号行星：形丰体硕，大腹翩翩，不是真肥壮，是气虚有湿使然，六脉弦硬，肝气郁结，虽是病状，也是生机，试想要是脉再细弱无力，如何翻转？
此例治疗可从多方面下手，我第一使用的一定是“朱良春”的健脑散，其次可能会使患者笑（开心小品、笑气吸入皆可），再次，可能会用保和丸，越鞠丸、枳术丸一类，但加马钱子0.1g入散每日。

[color=#DC143C]野木瓜：肥人多痰多湿多气虚，此证然也！我会选取黄芪防己汤合当归芍药散，甚者真武汤合当归芍药散。简单立法的话，取荷叶，泽泻两味煎汤代茶，并送服健脾化痰丸。
评语：先谈一下我对于此案的看法。形体肥盛而运化无力，其为阴盛阳气郁滞，显然可知。然阴盛并非阳虚，故脉象弦硬而非细弱之类。六脉弦硬者，阴凝而阳不化也，此即你所言之“虽是病状，也是生机”。但你所说的“肝气郁结”则非尽然。盖此证当从全局着眼，不必拘执于局部，此即阴性恒降而每易郁滞之理也。须知精细的脏腑辨证，是明清以来历代医家在内经基础上，发展中医理论与实践的结果，与汉唐医学的出发是有所不同的。这种辨证论治的方法虽然极大的发展了中医学内容，但也带来了容易忽略全局、甚至“不识大体”的局限性。这种局限性在清代后期的温病学家的实践中，尤其明显，这也是我对于lbkd先生医案激赏并认为其系列医案“直追古人”的原因。着眼点既然明确，本案的治疗方法无非是升阳泄浊以助生化，而不必针对于局部。其方以黄芪、桂、附、升、柴升阳助阳，苓、泽利湿泄浊，半、牡祛痰化湿，生姜宣散水气，芍药和阴血，其方实以桂枝汤、补中益气汤、五苓散加减化裁而成。其次，对于你所提供的方剂，因为没有使用这一类方剂的经验，无法评论，但感觉马钱子入药可能不失为一种有意义的方法。

20. 李某  女  七十六  心慌胸闷心跳，动则喘甚，身面俱肿。以西药无效前来应诊。心电图示多发性室性早搏，心室肥厚。高血压病史。六脉沉弦而硬，纳差，神疲，大小便可。高年精损，五藏有所不满，六腑失用，损之类，宜补而助之。  熟地  山药  牛膝  枸杞子  桑叶  菊花  龙骨  牡蛎  谷芽  麦芽  枳壳  制大黄  升麻  柴胡  黄芪  人参  茯苓  泽泻  白术  半夏  加减  三剂，脉整而软，六剂神清纳增，半月而肿消。为丸剂，嘱长服续真。

[color=#0000FF]3号行星：这例，最简单的就是李可“破格救心汤”，我一定用它而不做它选。

[color=#DC143C]
野木瓜：中西合参，取全真一气汤合防己黄芪汤（甚者暂投己椒苈黄）加玉竹。心悸怔忡甚者可取微量龟板鹿角分冲，阴盛鹿倍于龟，阳盛龟倍于鹿。

评语：高年而心悸胸闷，动则喘甚，损病显然可见，脉象沉弦而硬者，正为阴虚而缺乏生气之象，然沉则气机郁滞，又必阴阳升降失司、阴浊凝滞。故以地、杞填阴补血；参、芪、术益气健脾；半、苓、泽、枳利湿降浊；升、柴升清；桑、菊疏风清肝；龙、牡潜阳；麦芽、谷芽消积开胃；共奏爕理阴阳、赞助化育之功。我的理解，这里所用的大黄，当为轻量应用，不以泻下为目的而在于引领气机下行。至于李可先生的破格救心汤，应该是属于阳虚水泛一类，使用时也同样应该辨证论治，其适应证与此案实同中有异，非可混为一谈也

王勇123

lbkd先生医案三人讨论集读来有启发

却波渔翁

有[柳选四家]风!