陳昆山治療病毒性肝炎臨床經驗

五积散

陳昆山治療病毒性肝炎臨床經驗
肖曉敏
(江西中醫學院附屬醫院 南昌 330006)

　　業師陳崑山先生從事臨床、教學30餘年，學驗俱豐，尤其對肝膽病證有獨特見解。玆就業師對肝炎的認識和降 經驗作一介紹，以饗同道。
1‧病因病機
　　急性病毒性肝炎的發病，雖有內因與外因之分，但濕熱毒邪是致病的主因，多表現為惡心嘔吐，胸脘痞滿或脹痛，大便搪臭或不爽之濕熱蘊阻脾胃證；或為身目小便俱黃，口乾苦，脅痛，壓油，大便乾結，脈弦滑或弦數之濕熱蘊結肝膽證。若失治或誤治，易使濕熱留戀，形成慢性肝炎。濕熱久羈，既可損傷脾胃，致脾胃納運失常；也可結於肝膽，使肝膽疏泄失司。故業師認為，慢性肝炎雖有濕熱殘留，但脾失健運、胃不納降、肝失疏泄則常為主要病機。
2‧病位在肝膽和脾胃
　　業師認為肝炎病位主要在肝膽和脾胃，臨床上也以兩者為病機演變中心。在慢性肝炎的後期，雖可久病及腎，表現出肝腎陰虛和脾胃陽虛的徵象，但其根源仍在於肝膽和脾胃的虛損與失調。在肝膽者有濕熱蘊結肝膽、肝氣鬱結、肝腎不足、肝鬱血瘀、肝膽鬱熱等，臨床多以"肝鬱"為主，以右脅脹痛，目黃，脈弦為主要表現；在脾胃者有濕熱蘊阻脾胃、脾失健運、脾氣虛弱等，臨床多以"脾胃納運失常"為主，以脘腹脹悶，納呆便溏為主要表現。兩者的主次關係，並非一成不變，隨著病情的變化而變更。
3‧清利濕熱是治療肝炎的常法
　　濕熱為急性肝炎的主要病因，慢性肝炎亦多為濕熱殘留，臟腑功能失調，濕熱不除，則病無轉癒之機。故業師治肝炎常用清熱利濕法。清熱使邪消於體內，通利則邪有出路。清利合治，則濕熱再無蓄留之地，邪去正安，氣機疏利，臟腑調和。濕熱之邪，熱因濕裹，濕邪不去，熱亦難清；且熱易清而濕難除，濕去則熱孤。故通過利小便使濕邪去更顯得重要。業師根據肝炎有濕熱蘊結肝膽和蘊阻脾胃之別，將清利法分為清洩肝膽濕熱和袪除脾胃濕熱。
　　治療急性肝炎，業師總結為"清利為主，先清後調，不宜早補過補"14字原則，主張治療急性肝炎，清利濕熱宜早、宜徹底，不可見到神倦肢怠等"濕困"症狀而妄進補劑，唯待濕熱大去，才議調理；否則易使濕熱殘留，有向慢性肝炎轉化之虞。慢性肝炎雖有臟腑功能的失調與虛損，但由於濕熱殘留是慢性肝炎病程纏綿之根，故治療慢性肝炎，清利濕熱也具有重要的臨床意義。
　　清利法雖是治療肝炎的常法，但慢性肝炎每有臟腑功能的失調和虛損，往往是病機關鍵所在，故調理臟腑功能常佔主導地位。調理之法有：調和肝脾、調理脾胃、養肝柔肝、滋養肝腎、溫補脾腎、益氣養陰、調和氣血。
4常用降5法
4‧1清熱法
　　此法適用於肝膽鬱熱明顯者，以龍膽瀉肝湯為主方，常加蒲公英、連翹、夏枯草、白花蛇舌草、蘆薈、虎杖等。因肝為藏血之臟，故熱多入血分，又常加赤芍、牡丹皮、生地黃等涼血之品，其中赤芍用得最多，用量宜大，一般在20～50g。本類藥物多為苦寒，易傷津敗胃，故應用本法時須時時顧及胃氣，一旦熱象減退，即應撤減，漸用疏肝健脾和胃之法。
4‧2袪濕法
　　此法適用於濕阻申焦明顯者，常用藿朴夏苓湯和茵陳五苓散化裁，並常加半邊蓮、車前、滑石等加強清利。若大便溏薄，且挾有不消化食物者，加麥芽、神曲。本法用藥應以化濕利尿醒脾為主，須防溫燥太過。
4‧3清利濕熱法
　　此法適用於肝膽脾胃俱有濕熱蘊蓄者，臨床上同時出現肝膽和脾胃濕熱兩組症狀，ALT顯著升高，常在300U/L以上，治療以茵陳篙湯為主方，常加黃芩、竹葉、白茅根、半邊蓮、虎杖、垂盆草等；偏於肝膽者，又須加龍膽、赤芍、牡丹皮、柴胡以清肝疏肝；偏於脾胃者，加白茅根、竹茹、滑石、半邊蓮以清胃。
4‧4疏肝運脾法
　　適用於肝脾不和者。此類病人多因濕熱殘留，結阻肝膽脾胃，致肝氣不疏、脾失健運，用柴胡疏肝散加減治療。因肝為剛臟，體陰而用陽，臨床多配以北沙參、玉竹、生地黃柔肝養肝。
4‧5益氣養陰法
　　適用於氣陰兩虛證。本證多為濕熱殘留，傷陰耗氣，致肝陰、脾氣虛弱。以四君子湯合一貫煎主治，此溫而不燥、滋而不膩。
　　以上降 5法中，以清利濕熱法應用最多，可單獨便用，也可與其它治法合併使用。
5‧典型病例
　　王某，女，24歲。患"乙肝"病史兩年，反復ALT升高，近來感右脅隱痛，惡心欲吐，納呆，精神差，口乾口苦，大便乾結，小便黃，舌質紅，苔黃，脈弦數。肝在右脅下約2cm質軟，觸痛明顯，邊緣鈍，表面光滑。化驗ALT 420U/L。證屬肝膽脾胃濕熱，治以清熱利濕，佐以疏肝。處方：茵陳20g，大黃9g，桅子l0g，白茅根30g，車前子15g，滑石10g，柴胡l0g，竹茹15g。服上方7劑後複診，證見：右脅隱痛不適，精神稍差，納食二便正常，舌質紅，苔薄，脈弦緩，復查ALT 105U/L。
濕熱己去大半，治以疏肝運脾，清熱利濕法。
處方：柴胡 l0g，玫瑰花、虎杖、白花蛇舌草各15g，陳皮l0g，茯苓12g，白朮l0g，白芍12g，當歸8g，甘草6g。服藥10劑後再次複診，患者已無明顯不適，舌質淡紅，苔薄，脈緩，肝在右脅下約1cm，質軟，無觸痛，ALT已恢復正常。(收稿日期：2001-02-19)

独孤十剑

中医好象对病毒不是认识很清楚吧。概念不一样。