[求助]治疗中一案

神术散

陶某，男68岁，胸闷1月余，频发遗精5天
患者一月前装修房屋，操劳烦神，因为不满工人技术又不便明言，所以郁闷在心。一日天气闷热，洗浴后进屋，未料老伴已将空调打开了，温度较低。突然惊出一身冷汗，忙出屋，汗停。其后则出现胸闷难受，欲长出气而后快，逢闷热天更甚，时有心中惊慌之感。住院，各项检查未见异常，只有心电图提示心肌劳损，治疗35天，未见改善。近5天来，遗精频频，竟达3次之多，由是腰酸腿软，乏力少神。初诊，体态尚丰，面萎黄无华，胸闷叹息连连，汗出正常，纳可，二便调，脉右沉细微弦左沉细，舌淡红苔薄白。
初诊以发病时出汗异常为出发点，诊为胸阳不振，上焦气滞，予枳实薤白半夏汤合柴胡疏肝散加减5付内服。昨天陪老伴来医院看病，又到我处，言药已服4付，收效甚微，只觉得胸中好象气顺了一些，遗精从上次来诊后就没有发生。并请我先预诊，药尽后再来复诊。舌脉如先。
余思，胸闷而不痛，究其因不外虚实，需则以血虚，阳虚为重，实则以气滞，痰饮为要，因不疼痛且舌象如常，故暂不考虑血淤寒凝之类。今服要药4付未见大效，当则之辨证未精。
观患者舌脉并无实象，且无邪气可言，又面萎黄无华故当诊为虚证，心肾两虚，肝气不疏。
治宜补养心肾，佐以疏肝，方从桑缥鞘散加减。
暂拟方：桑缥鞘20 茯苓神各30 远志10 石菖蒲10 龙齿30先下 龟板10先下 炙甘草10 当归10 柏枣仁各15 苏梗10 川穹10 怀山药30 鸡内金15 ，待复诊后增损。
此处有2个疑问求助各位：
1，此案是否存在表证，是否应以仲景伤寒辨证？如是，又当如何辨证论治呢？
2，在下的修正诊断及处方是否合理？
请不吝赐教！谢先！

神术散

两位来了
就请发表点意见吧

華佗

根據:
1.一身冷汗 2.遗精频频 病位為肺腎 , 母病及子 .
如果是(心)胸阳不振 ,理當 :心悸,脉結代.
治療可考慮: 溫中 升陽 發汗 益氣
桂枝湯+生脉散+龍骨牡蠣
大家研究一下

DSAASD

请问楼主：
1.“腰酸腿软，乏力少神，面萎黄无华，脉右沉细微弦左沉细。”
为何不在你方中加附子？
2.“遗精从上次来诊后就没有发生”
桑缥鞘20 龙齿30先下 鸡内金15
为何还要用这么多酸收之品？
3.“洗浴后进屋，未料老伴已将空调打开了，温度较低。突然惊出一身冷汗，”
风寒既入，虽汗出正常，舌淡红苔薄白，然有出表之意，却没有出表之力，出现胸闷难受，欲长出气而后快，逢闷热天更甚，为何不在疏肝解郁之时用麻辛、荆防之类？

華佗

3.“洗浴后进屋，未料老伴已将空调打开了，温度较低。突然惊出一身冷汗，”
风寒既入，虽汗出正常，舌淡红苔薄白，然有出表之意，却没有出表之力，出现胸闷难受，欲长出气而后快，逢闷热天更甚，为何不在疏肝解郁之时用麻辛、荆防之类？
引以上---非常同意..病因明確,何以不加以上用藥.

神术散

先谢过二位费心指教！
在下所拟只是预诊之方，故请各位指教，以使复诊时有较大把握。
对于伤寒六经辨证，在下基本是门外汉，对于两位所言“风寒既入，虽汗出正常，舌淡红苔薄白，然有出表之意，却没有出表之力”，表示认同。但在下也有不同看法。
血汗精三物本同源，今血虚遗精汗出之体，可否再行发汗？或者佐以扶正之品？请指教！
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DSAASD先生说“遗精从上次来诊后就没有发生， 为何还要用这么多酸收之品？”
因为在下拟诊为心肾两虚，是在这个结论下用的。虽然未再遗精，但是虚症不是轻易可以恢复的，故加入上品，桑缥鞘20 龙齿30先下 鸡内金15 虽为涩精之品，然未尝不是补肾安神健脾之物也，怀山药亦有固涩之性，合鸡内金亦可健脾资生，且可防化石伤胃。
再谢过二位，希望继续留言。


-=-=-=-=- 以下内容由 神术散 在 2006年08月12日 06:38pm 时添加 -=-=-=-=-
还请教“胸闷难受，欲长出气而后快，逢闷热天更甚”说明什么机理呢？

虚室生白

痰、水、瘀、寒是胸痹的四大致病原因
这个属气滞血瘀，兼有肝火

神术散

下面引用由虚室生白在 2006/08/12 07:05pm 发表的内容：
痰、水、瘀、寒是胸痹的四大致病原因
这个属气滞血瘀，兼有肝火

何以见得，请先生详论。

DSAASD

回神术散先生：
1.“血汗精三物本同源，今血虚遗精汗出之体，可否再行发汗？或者佐以扶正之品？请指教！”
可再行发汗，但是要加以扶正之品，仲景已经在伤寒中论述过，如：麻黄附子细辛汤。遗精汗出，加上患者年过半百，肾精早亏，肺气不足，并见腰酸腿软，乏力少神，脉右沉细微弦左沉细。舍附子、麦冬还有谁？
2.“胸闷难受，欲长出气而后快，逢闷热天更甚”
年老体虚是病机的一部分，而另一部分就在这里：本已经情志郁滞，气机不畅，加上外感风寒，肺气痹郁，所谓：肝在左主升，肺在右主降，现在两者皆痹，则胸中大气升降失常，气郁于里，则见“胸闷难受”，“欲长出气而后快”乃是肝气欲通，风寒欲出的征象，而患者体虚，正气不足，不能驱邪，故在下说：有出表之意，却没有出表之力。所以就长期如此。“逢闷热天更甚”是因为人是一个小整体，而外环境是一个大整体，而且“闷热天”就是外环境的“气”不能调畅而自郁，患者也是气机痹郁，天人感应，故“逢闷热天更甚”。
3.中医除了“有是证则用是药”，还有就是“有是症则用是药”，在下认为此案无须再敛，以免内郁之风寒痹郁更甚，“闭门留寇”，若是“虚症不是轻易可以恢复”，可以参照民国名医张锡纯使用生龙骨、生牡蛎，此品敛正而不练邪，用之甚好。

神术散

枳实薤白半夏汤合柴胡疏肝散加减5付内服
何以未见大效？上方枳实 薤白 苏梗 桔梗 荆芥少许等，“本已经情志郁滞，气机不畅”当已解除八九。初诊本欲与麻黄附子细辛汤，虑其伤精在先，且用此方本我无多少体会，便加入苏桔梗，调畅上焦气机，亦取升降之意。
在下诊为心肾两虚，还有一点，为临床所得：脉沉细无力伴胸闷心慌如饥者，多心血不足，即心电图诊断心肌缺血，随证加入补养心血之品，多可收显效。本案脉沉细无力伴胸闷，时做心中惊慌之感，亦是此证也。
看来本案是否有表证，当是辨证关键。还须斟酌。

-=-=-=-=- 以下内容由 神术散 在 2006年08月12日 09:34pm 时添加 -=-=-=-=-
“民国名医张锡纯使用生龙骨、生牡蛎，此品敛正而不敛邪，用之甚好。”
吾得之也久。考龙牡二味与龙齿，还是有区别的，前者联用生因其重镇多潜阳，张氏以为降气，交通心肾，敛正而不敛邪，并有逐痰之效。锻用则固涩。龙齿较龙骨高出一等，偏重于安神，所谓安魂定魄是也，是故安神定志丸中用之。一般少用与固涩。
  




-=-=-=-=- 以下内容由 神术散 在 2006年08月13日 08:29am 时添加 -=-=-=-=-
"内郁之风寒痹郁更甚"
风寒也可内郁吗？那么请问是在经络，还是在脏腑呢？会有什么症状呢？
里热郁闭到是经常见到，譬如麻杏石甘汤，但是当有汗出不畅，今汗已正常，说明表里已通，寒热内郁可能不大。气郁到是有的。