[转帖]三承氣湯臨床應用心得

五积散

    仲景三承氣湯，用藥相近，主治相仿，方以承順胃氣為名，皆具清腑瀉熱之效，古今臨床應用十分廣泛。大承氣湯以厚朴、枳實行氣散結之品為全方之先聲，合大黃、芒硝氣銳行速之力，峻下熱結，急下存陰，盪滌腸中頑濁宿垢，適用於陽明腑實證痞、滿、燥、實俱甚者，有"塞下第一要方"之譽。原方去芒硝，變大黃為君，枳、朴為臣使，且誠其刻量，名曰小承氣湯，用於陽明證痞、滿、實甚而燥結未甚者。調胃承氣湯，方名即含有醫聖制方之本意，謂此方不專攻下，寓攻下以為調和腎氣之用，方取大黃、芒硝伍以甘緩調中之甘草，通下實熱，兼調中氣，適用於陽明熱結、痞滿不顯，或有燥實留結於下，或有無形之邪熱蘊於腸胃者。筆者在臨床實踐過程中，發現三承氣湯治療不同證型的黃疸型肝炎卓有良效，現系統總結如下，以期同道正之。
１‧驗案舉例
１‧１調胃承氣湯合茵陳湯治療熱偏重型黃疸型肝炎　
患者張某，男性，24歲。自1994年6月27日開始食欲不振，身乏無力，惡心欲吐，尿色變為深黃。6月30日發現目黃，經某醫院診為"急性傳染性黃疸型肝炎，查其身黃如金，微兼寒熱，口苦，咽乾，右脅灼痛，大便乾結，舌苔黃，乾而不膩，舌質正常，六脈均濡。乃"陽黃"而"熱偏重"，邪熱蘊結少陽陽明法宜和、清、下三法兼施，方以調胃承氣湯合茵陳蒿湯加減，生大黃15g，梔子l0g，柴胡15g，黃琴l0g，薑半夏l0g，杭芍12g，大棗5枚，茵陳12g，芒硝10g(另兌)，生甘草6g，急煎服1劑後，上述自覺症狀稍有減輕，但大便仍秘，舌苔轉為薄白稍黃，脈象轉滑象。連服20餘劑痊癒。
1‧2小承氣湯合茵陳蒿湯與大黃黃連瀉心湯治療濕熱並重型黃疸型肝炎　
患者王某，女性，23歲，農民。1994年4月14日發病。自覺於4月10日左右出現身乏無力，食欲減退。14日發現尿黃，眼黃，食欲不振加重，胃脘脹悶不適，繼之黃疸持續加重，全身發黃，尿如黃連水狀，病後8天未能及時休息。至24日去某醫院查肝功後診斷為"黃疸型肝炎，刻診：身目均黃，右脅脹墜痛疼，口苦晨起甚，惡心乾嘔，食欲不振，頭暈，乏力，精神煩急不安，尿色深黃，大便色白而乾，舌質紅，苔薄黃乾，脈弦數有力，即以茵陳蒿湯加味以清為主。脈藥2劑，出現腸鳴矢氣，便轉溏而黃臭，尿黃而短，日晡身熱，身乏無力，口乾仍苦。舌根及體部出現兩條白膩苔。脈仍弦數，右脈轉滑象。復查肝功，血膽紅素下降。此肝功雖有好轉，但證情己轉入"濕熱並重"，逐改用小承氣湯合茵陳蒿湯與大黃黃連瀉心湯加減：熟軍10g，枳實6g，厚朴6g，茵陳30g，梔子l0g，黃芩lOg，豬苓l0g，澤瀉12g，知母10g，黃柏10g，杭芍l0g，柴胡l0g，藿香10g，服用4劑後，諸症明顯減輕，食欲、睡眠轉常，大便每日一次，舌苔雖仍白膩，但較前減少，脈象弦滑，仍有口苦，此熱象雖衰，濕象仍存，實象轉變為"濕偏重型"，改為淡滲利濕為主，佐以清熱為治，用茵陳五苓散加減又服，12劑後，肝功轉變為正常，諸自覺症狀消失而治癒出院。。
1‧3大承氣湯灌腸治療陽明腑實重症黃疸型肝炎　
患者寧某，女性，59歲。1996年5月6日出現納差惡心，身乏無力，惡寒發熱，咳嗽流涕，同時發現鞏膜黃染，尿紅如濃茶，周身皮膚輕度黃染。繼之胃腸導症狀及黃疸持續加重，伴以全身於熱無汗，嘔吐，己不能進食，入食則吐，口苦咽乾而再冷飲，大便已7日未排，昨日因服瀉下藥只排少許乾糞，腹脹滿痛不適，日晡時心煩發熱，微汗少許，身癢較甚。且出現心煩不安，易激動，夜不能入睡，或有時朦朧譫語。目及全身黃甚，舌苔白厚根部黃乾，舌痛。證屬"陽黃"，熱結陽明腑實，入院一夜之中精神變化較大，並有朦朧譫語欲昏迷之兆，雖宜和、清、下並施，但以下其燥屎為急，否則易於發生肝昏迷，遂處以小承氣湯合茵陳蒿湯加減內服，另以大承氣湯灌腸急下存陰，以救昏迷。
　　口服方１：生大黃6g，枳實6g，厚朴6g，茵陳30g，梔子l0g，黃芩l0g，柴胡15g，清半夏10g，生甘草10g，急煎2劑，少量頻頻飲下防嘔出。
　　灌腸方2：生大黃6g，厚朴l0g，枳實10g，芒硝10g(另兌)急煎500ml高壓灌腸，次日復診，諸症改善不明顯，遂於口服方中加鬱金10g，滑石25g，以加強舒肝解鬱兼使濕熱從小便而出。服後患者雖有便欲感，但仍排之不出，舌苔白膩，說明己有濕象漸增之勢。又於灌腸方中加蒼朮lOg，黃柏10g，煎至500ml灌腸後，排出了約2寸許燥屎一塊，繼之於當日午自行排出黃色軟便，此後惡心嘔吐完全消失。合治7日，舌苔白膩相繼減少，舌前部及中部之百苔已退大半，舌質正常，脈弦象減輕，精神轉佳。遂改用燥濕健脾，清膽和胃之溫膽湯加減，服用5劑後，一切自覺症狀消失。復查各項檢查恢復正常後出院。
２‧討論與體會
　　以仲景三承氣湯為主治療急性黃疸型肝炎，近來己有不少個案報導。我們在臨床實際中，發現三承氣湯只要運用得當治療黃疸型肝炎確能收到滿意療效。其具體藥理作用機制，考慮與以下幾方面因素的綜合作用有關：
(1)承氣類方的保肝利膽及抗炎作用。現代藥理研究表明，大黃能促進膽汁分泌，疏通肝內毛細膽管，促進膽囊收縮而使奧狄氏括約肌舒張；使CCL4所致肝損害實驗動物的血清ALT活性明顯下降，並使肝細胞腫脹、變性與壞死程度明顯減輕；芒硝亦具利膽抗炎作用，通過刺激小腸壹腹部反射性地引起膽囊收縮，有利於膽汁的排出；枳實可改善實驗動物的肝細胞脂肪變性，使肝中膽固醇含量降低；厚朴對實驗性病毒性肝炎也有改善肝臟實質病變的作用；甘草則具細胞保護作用。
(2)承氣類方的免疫調節作用。研究表明；大黃的主要成分葸類衍生物主要分布於肝、腎等組織，對機體免疫功能具有明顯抑制作用，可改善機體免疫狀態，使肝細胞損傷減輕；甘草的主要成分甘草酸，則具有誘生干擾素、增強網狀內皮細胞功能的作用。
(3)承氣類方改善肝微循環的作用。以大承氣湯作用為優，可改善肝臟微循環，增強肝臟排泄功能，有利於有毒物質的清除。
(4)承氣類方的抗病原微生物作用。三承氣湯通過促進胃腸蠕動功能，縮短病原微生物在腸內停留的時間，抑制致病菌的腸壁粘附過程，加速內毒素的清除與排出。此外，大黃、芒硝、厚朴還具抗菌抑菌作用；大黃還可直接作用於肝類病毒，有報導將大黃水煎湯做 l60倍稀釋，仍能將一定數量的乙肝病毒的HbsAg破壞。綜上所述，在黃疸型肝炎急性期合理選擇使用三承氣湯，不僅能保肝降，利膽退黃，改善患者的主觀症狀，而且對防止病情驟變，遏制肝炎向慢性化進展乃到挽救患者生命都是十分有益

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