中西医结合心血管学（三）心悸

崔博候

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心  悸

心悸之名出自《伤寒杂病论》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”“动即为惊，弱则为悸。”心悸，以阵发性反复发作，或持续性发作为特点，病人自觉心中急剧跳动，或缓慢跳动、惊慌不安，可见脉率参差不齐，并伴有胸闷气短，眩晕不宁，甚而喘促难卧等症状。每因情志波动或劳累过度而发，且常与失眠、健忘、耳鸣等症同时并见。
心悸包括惊悸、怔忡两大类。惊悸、怔忡虽属心悸，但两者亦有区别：惊悸常由外因而成，偶因情绪激动、惊恐、劳累而诱发，时作时辍，不发时一如常人，病来虽速，但全身情况较好，病势浅而发作持续短暂，以实证居多，但也有内虚的因素存在；怔忡每由内因引起，并无外惊，多因久病劳损、脏腑失调而成，终日觉心中悸动不安，稍劳尤甚，病来虽渐，但全身情况较差，病情较为深重，缠绵难愈，以虚证居多。但两者又有密切关系。惊悸日久可发展为怔忡，怔忡患者，又容易受外惊所扰，而使病情加重。惊悸、怔忡两者颇难截然分开，故多一起讨论。本病多发于青壮年，女性多见。
西医学之各种原因引起的心律失常、心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动、传导阻滞、病态窦房结综合征、心力衰竭、心肌炎、心包炎及一部分神经官能症等，凡具有心悸表现者，均可参照本篇辨证论治。
一、诊断思路
要明确是否为心悸，首先应抓住主症和次症：
主症：自觉心跳 剧烈，心中悸动不安，心搏异常，或快速或缓慢，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，惊慌不安、不能自主。
次症：伴胸闷不适，心烦寐差、容易激动，气短乏力、神疲懒言，惊恐胆怯及头晕等症；中老年人发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促、肢冷汗出，或见晕厥。
具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病、诱因、脉象及心电图等即可确诊。
心悸的辨证诊断具体可从以下几个方面进行。
（一）发病情况：
心悸的发作有阵发性与持续性之别。心悸阵发者，视病情之不同，或数日一次，或一日数次。发作时心悸甚剧，过后则可无明显不适，正如《医学正传•怔忡惊悸健忘证》所谓：“蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也”。持续发作者，则终日心悸不安，难以自持，“心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也”。常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、饮酒等诱发因素。
（二）仔细询问病史：
临证还当详询病史，了解发病经过，根据主症、兼症，结合体检以及有关现代仪器检查，以明确引起心悸的原发疾病，适当配合辨病治疗，也属必要。
（三）辨轻重久暂之不同：
怔忡、惊悸虽同属心悸范畴，但两者尚有一定区别。一般认为：惊悸轻而怔忡重，惊悸失治、误治可发展为怔忡。惊悸因惊恐或情绪刺激引起，阵发性发作，发时可有欲厥之感，发后除倦怠乏力之外，多无特殊不适。怔忡无惊自悸，终日惕惕然，悸动难安，稍劳尤甚，多有脏腑阴阳气血亏损之象，时夹痰瘀为患。一般来说，新病较轻，久病较重，怔忡发作超越半年者，则病重难疗。
（四）辨病证的虚实兼夹：
心动悸是指由诸多原因使心脏气机紊乱，心动异常。主要由于气血阴阳亏虚，心失所养，或痰瘀阻滞心脉，邪扰心神所致。心悸病证的特点多为虚实夹杂，本虚而标实，而以本虚为主。所谓本虚指五脏气血阴阳的亏虚，标实多指痰饮、瘀血、火邪之夹杂。一般说来，气虚阳虚多兼瘀血痰饮，阴虚血虚多兼虚热或痰火。痰饮、瘀血、火邪虽为病理产物，但在一定情况下，又可成为致病之因。如水饮上凌、痰火扰心、瘀血阻滞均可成为心悸直接的发病因素。近年来六淫入侵致心悸的患病日渐增多，若失治、误治，预后不佳。故在临证时，应当充分辨清其虚实，以及虚实轻重程度，才能决定治疗法则，虚实兼顾，不致偏执一法。
凡心悸气短，神疲乏力，自汗出，易感冒者属气虚；心悸头晕而面色不华者，属血虚；心悸盗汗，口干潮热者属阴虚；心悸肢冷，畏寒气喘者属阳虚；心悸胸闷，胁腹胀气，遇情志波动，症状加重者属气滞；心悸唇暗，舌有瘀斑，脉结代者为血瘀；心悸体胖，恶心纳呆，舌苔腻者属痰湿；心悸舌苔水滑，或肢肿而浮，尿少者属水饮
（五）辨脏腑的虚损程度：心者君主之官，心脏有病可累及诸脏，故《灵枢•口问》云：“心动，则五脏六腑皆摇。”同样，其他脏腑病变亦可直接或间接影响于心。如肾水不足，则心火偏亢；或肝血亏损致心血不足；或脾肾阳虚致心气虚弱等，病情较为复杂。因本病以本虚者居多，而本虚的程度，又常与脏腑虚损的多寡有关，在一般情况下，仅心本身虚损所致者，病情较轻，夹杂证少，其临床表现仅以心悸、心慌、胸闷等为主。而与他脏并病，则兼见他脏的一系列证候，病势较重。大多初发时以本脏为主，病轻，病久者，多为数脏同病则重。故于临床辨证之时，当首先分清脏腑的虚损程度，心脏与他脏的病变情况，才能把握疾病的轻重程度，决定治疗的前后缓急，制定综合完善的治疗方案。
（六）确定病性
根据其临床表现可分为伤寒心悸，肝郁血虚、心虚胆怯、痰饮惊悸，痰火扰心、心脾气血亏虚、虚损劳伤心悸。
伤寒心悸必先有太阳病，汗之或下之或初起见心悸。肝郁血虚惊悸可见阴血不足之面色爪甲苍白，脉细，但兼肝郁之症。心虚胆怯则见短气惊悸，体倦自汗，心虚烦闷，坐卧不安。痰饮惊悸者耳闻大声，目见异物，便觉心悸，甚则心跳，脉弦濡或滑。痰火扰心者素体痰盛或暴怒伤肝，肝郁化火，灼津成痰，痰火扰心，心神不宁，遇事易惊，可见善惊而性急多言，甚或躁狂，头昏头痛，口苦舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。心脾气血亏虚，发为心悸，或偶以大惊猝恐，而致神志昏乱。虚损劳伤则因虚劳里疾，可见手足烦热，咽干口燥，惊悸不安等。若命门水亏，真阴不足，则心悸不已。亦有命门火亏，真阴不足而心悸者。精血亏损，阴中之阳不足，而为怔忡惊恐，水亏火盛，则烦躁热渴，惊悸不安。若思虑过度耗伤心血，亦致心悸怔忡。
（七）辨脉象：心悸之时，常伴有脉象的异常变化，故脉象对诊断本病及类型有特征性、决定性意义。随病因病机的不同，可见数脉、疾脉、极脉、脱脉、结脉、代脉、迟脉、缓脉、涩脉、细脉、弱脉、滑脉、浮脉、散脉、损脉、败脉、夺精脉等，或参差不齐，或乍疏乍数，或忽强忽弱等怪乱之脉。部分病情较重的怔忡患者，尚有虚里跳动显著，其动应衣的现象。
数脉一息六至，疾脉一息七至，极脉一息八至，脱脉一息九至，可以断定为过速型心悸。迟脉一息三至，缓脉一息不至四至，损脉一息二至，败脉一息一至，夺精脉二息一至，可以断定为过缓型心悸。涩脉的特点是细而迟，往来难，或脉来中止，参差不调；促脉的特征是数时一至，止无定数；结脉是缓而时一止，止无定数，或脉来见代，几至一止，不能自还，良久复动，或见乍数乍疏，忽强忽弱，几来又止，据此可以断定为节律不齐型心悸。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者危绝。
以常见脉象而论，脉缓而虚大无力为元气不足；脉沉迟者，多由心肾阳虚，无力鼓动心脉所致；细弱而缓为气血俱虚；结为虚甚，或痰瘀阻滞；代为脏气衰微；涩为夹瘀；散脉病多危重；脉数而弦滑为痰火内盛；脉细数者，为心阴不足，兼滑者为夹痰之兆。其参差不齐者，常为气血两亏，阴阳俱虚之候。若见浮脉，综合临床当虑及六淫之邪侵及心脏。
（八）其他：在心悸发作之时，结合进行心电图检查以及血常规、血沉、抗“O”、T3、T4，胸片、测量血压等有利于明确心悸的诊断及对预后的判断。
二、鉴别诊断
心悸的临床表现主要是病人自觉心跳剧烈，胸中不适，惊慌不安，不能自止，因此需要与其他心胸躁动或胸中不安的病证鉴别。
1、心痛  心痛包括临床所说的胸痛、真心痛。
胸痹表现有胸中窒闷不舒，可有钝痛、刺痛、灼痛短气，恐惧及心胸压榨感，有的痛引口咽、脊背、上肢等，部分患者可伴有心悸，两种病证同时存在，但以胸痛为首发和主诉症状，心电图上多有ST段改变。而心悸之证，虽有胸中满闷不适，甚则疼痛，但以自觉心跳剧烈，胸中不舒，惊惕不安，不能自主为主要特征，心电图上多有心律异常。
真心痛处在胸骨下，多在劳动或运动或激动后发作，疼痛常连及左侧口咽、肩胛间区、背部、上肢等，精神躁扰时逐渐加重，疼痛须服药才能制止，一般情况差，部分患者可伴有心悸，呼吸气短，甚则喘息不能平。
2、心掣  心掣出自《素问•阴阳别论》以心动悸如掣为主症。多因心气虚寒所致。症见心动不宁，有牵引紧缩感，甚则作痛，伴短气、咳呛、便溏，与心悸的病机证候有雷同之处。但心悸主症为心跳剧烈，胸中不适，兼有短气、胸闷、头晕不寐、健忘；而心掣之病，主症为心动悸如掣、咳呛、便溏，二者各有特点。然而有的患者，既有心掣，又有心悸，两种病证同时存在，难分主次，临证时应加以注意。
3、奔豚  奔豚发作时亦觉心胸跳动，忐忑不安，但发自少腹，上下冲逆，如《难经》所言：“发于小腹，上至心下，若豚状或上或下无时，称之为肾积。”《金匮要略•奔豚气病脉证治》曰：“奔豚病从小腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”而心悸系心中剧烈跳动，发于心，而无上下冲逆之证。
4、郁证  六郁之中亦有心胸满闷，懊恼不适者，心悸虽也有胸胁满闷懊恼之感，但心跳剧烈为其主症，二者有别。郁证中，一般不见心律紊乱之脉结代，亦为两者之间不同之处。郁证可致气血逆乱，或痰火扰心，皆可致心悸发作，亦当别论。
5、卑惵  卑惵为心虚胆怯自卑之证，其病因为心血不足，病见“痞寒不思饮食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”（《证治要诀•怔忡》）。心血不足之心悸亦胸中不适，心中常有所怯。而卑惵惵之胸中不适，缘于痞塞，而心悸的则起由心跳，虽可心烦不安，但并不幽居避人等，卑惵一般无结代、促疾、迟数等心悸的常见脉象。
6、瘿瘤（似甲状腺病）  瘿瘤者颈项下有肿物，坚硬可触，能食嗜食，精神亢盛，烦躁如狂，或见眼突而兼心悸等。
三、心悸的常见心系疾病
1、心律失常  心律失常多伴有心悸，结合心电图和动态心电图等检查，可明确诊断。
（1）快速型心律失常：如窦性心动过速、过早搏动、阵发性心动过速、心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。
窦性心动过速偶有心悸、乏力、易激动等，心率在100-150次/分之间，脉数。
过早搏动偶发者可无症状或自觉心跳不规则，心跳停歇感或增强感；频发者常有心悸、胸闷乏力，甚则心绞痛发作，脉结代或脉促。
阵发性室上性心动过速有心悸、头晕、心前区不适、乏力，发作时间长而严重者可出现心绞痛、呼吸困难、血压下降等，心律绝对规则，心率在150-250次/分，第一心音强度不变，脉数疾。阵发性室性心动过速时，患者突然头晕、血压下降、心绞痛发作，甚至晕厥、休克、猝死，心律略不规则，心率在150-250次/分，第一心音强弱不等并可有心音分裂，脉数疾。
心房扑动与颤动时，可有心悸、胸闷，严重者可有昏厥、心绞痛或心衰。心房扑动则心跳快，一般规则，如伴有不规则房室传导时，心跳不规则，脉象多为促脉，心率缓慢者可表现为结代脉。心房颤动心律绝对不规则，心音强弱不一，脉搏短绌，快速房颤多为促涩脉，缓慢房颤可表现为迟涩或结代脉，若房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞者可表现为脉迟。
心室扑动与心室颤动发作时，病人意识丧失，血压下降，大动脉搏动消失，听不到心音，脉涩微怪乱或脉绝。
（2）缓慢型心律失常：如窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等。
窦性心动过缓一般不引起症状，有时可见心悸、乏力、头晕等，心率低于45次/分，脉缓或迟。
病态窦房结综合征轻者可出现头昏、乏力、失眠等，重者可反复晕厥或心脏停搏。心律失常表现多样，有严重心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞，心率在50次/分以下，并可听到心律不整或长间歇，脉迟或结代；当有“快-慢综合征”时，脉迟缓、结代与数疾、促涩交替出现。
房室传导阻滞Ⅰ度一般无症状，脉象亦无异常；Ⅱ度或可见心悸或心脏停顿感，心跳缓慢时可有头昏、乏力、活动后气促，甚至晕厥，脉结代或促脉；Ⅲ度还可见心、脑、肾功能不全等，心率在40次/分左右，第一心音强弱不等，有时第一心音特别响亮称“大炮音”，收缩压高，舒张压偏低而脉压差增大；严重时因心室率突然减慢或暂时停搏而心音、脉搏暂时消失，脉迟或结代。
2、心肌炎  心肌炎的症状可能出现于原发病的症状期或恢复期。多数患者在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原发病症状轻而不显著。心肌炎比较显著的患者，常有胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕等。
心肌炎患者并发心律失常极常见，以房性与室性早搏最常见，其次为房室传导阻滞，心房颤动、病态窦房结综合征等也可出现。心律失常是心悸的主要原因之一。部分心肌炎患者进入慢性期后，心脏进行性扩大，心功能减退，形成慢性充血性心衰，也是心悸的原因之一。
3、原发性心肌病  心肌病中医病机复杂，由于各种原因引起瘀阻心脉，则见心悸、怔忡、心痛、咳嗽、喘促等；气血亏虚，心失所养，可见心悸气短、心痛胸闷、脉结代；或痰饮阻肺，肺气不降，血随气逆，致心悸、喘憋、不得平卧等；或心气不足，帅血无力，气滞血瘀，水道不利，痰湿阻滞，痰瘀互结而致心悸、心痛、唇甲紫暗；若阴不敛阳，阳气虚脱，则面色青灰、大汗淋漓、四肢厥冷等。
原发性心肌病包括扩张型、肥厚型、限制型心肌病三种，西医认为本病可能与病毒感染、自身免疫反应、遗传、代谢异常等因素有关。临床上见到心脏增大、心律失常和充血性心力衰竭的患者时，如超声心动图证实有心室腔扩大与心脏弥漫性搏动减弱，应考虑扩张型心肌病的可能，同时应排除病毒性心肌炎、风心病、先心病、冠心病等，必要时结合心血管造影，可明确诊断。肥厚型心肌病超声心动图对本病诊断有重要意义，可显示室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比大于或等于1.3，间隔运动低下；心电图最常见为左心室肥厚；心室造影显示左室腔变形。限制型心肌病主要特征是心室舒张充盈受阻，心导管检查显示舒张期心室压力曲线呈现早期下降，晚期高原波型，与缩窄性心包炎表现相似；左室造影可见心内膜肥厚及心室腔缩小，心尖部钝角化，本病心包无钙化而心内膜可有钙化，有助与缩窄性心包炎相鉴别。
4、风湿性心脏病  本病是风湿热引起的以心瓣膜损害为主的心脏病。临床上多有风湿热的病史，以后出现心悸、喘咳、水肿等。急性风湿热最常见心脏炎，心脏损害可轻可重，可单独或同时发生心肌炎、心内膜炎、心包炎等，可见心悸、胸闷及发热、关节红肿疼痛等风湿热的表现，听诊可闻及心脏杂音或原有杂音加重；严重者可有心力衰竭而见咳嗽、呼吸困难、胸痛、疲乏、纳差等。
急性期之后遗留以瓣膜病变为主，在此基础上仍可有风湿热的反复发作。轻者可无症状，重者可有心悸乏力，甚至有左、右心衰的表现，同时听诊可闻及相应心脏杂音，心脏彩超等辅助检查可明确相应的瓣膜病变，以二尖瓣和主动脉瓣多见。
5、其他疾病  各种心血管疾病，不论有无心律失常均可出现心悸的症状，但不一定为主症，且均有相应的特定表现。如心力衰竭可有心悸，但左心衰竭以呼吸困难、咳嗽咯血为主；右心衰竭以四肢浮肿、内脏淤血为主。冠心病心绞痛以胸闷痛为主；心肌梗塞以胸部剧烈疼痛及相应心电图、酶学改变为主。高血压病也可见心悸，但以血压增高为依据，常见头晕、头痛等症状。