咳嗽的诊断与治疗指南(草案)

泰然居士

[这个贴子最后由泰然居士在 2006/07/17 07:38pm 第 2 次编辑]



                     咳嗽的诊断与治疗指南(草案)

　
(转载自中华结核和呼吸杂志2005年11月第28卷第11期737~744页)



中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定


咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。


随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。


一、咳嗽的分类和原因


咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。


1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。


2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。


3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。


二、病史与辅助检查


1.  询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。


注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。


相关辅助检查:


(1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。


(2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。


(3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。


(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。


(5)食管24hpH值监测:能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化,获得24h食管pH值<4的次数、最长反流时间、pH值<4占监测时间的百分比等6项参数,最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状,以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP),明确反流时相与咳嗽的关系(方法参见附件2)。


(6)咳嗽敏感性检查:通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验(方法参见附件3)。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。


(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。


三、急性咳嗽的诊断与治疗


急性咳嗽的病因相对简单,最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下4条标准时,可以诊断为普通感冒:


(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴发热。


(2)流泪。


(3)咽喉部有刺激感或不适。


(4)胸部体格检查正常。


普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。


(1)减充血剂:伪麻黄碱等。


(2)退热药物:解热镇痛药类。


(3)抗过敏药:第一代抗组胺药。


(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。


四、常见慢性咳嗽的病因及诊治


慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素。


(—)CVA


1.定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。


2. 临床表现:主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。


3. 诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。


诊断标准:


(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。


(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。


(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。


(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。


4.治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。


(二)PNDs


1.定义NDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。


2.临床表现:除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。


3.诊断:引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。


慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时,SPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。


诊断标准:


(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。


(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。


(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。


(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。


(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。


PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的术语。


4.治疗:依据导致PNDs的基础疾病而定。


下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂1)非变应性鼻炎。(2)血管舒缩性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。


各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。


鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20mg/次,每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。


抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。


对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。


(三)EB


1.  定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。


2.  临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。


3.  诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。


具体标准如下:


(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。


(2)X线胸片正常。


(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。


(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。


(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。


(6)口服或吸入糖皮质激素有效。


4.  治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。


通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~7d。


(四)GERC


1.定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。


2.临床表现:典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。


2.      诊断:患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对提示诊断有一定意义。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,通过动态监测食管远端和近端pH值的变化,结果以Demeester积分、SAP表示(操作方法详见附件3)。


钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。


诊断标准:


(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。


(2)24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%。


(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。


(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。


对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。


(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。


(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。


(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。


5.治疗:


(1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头。


(2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。


(3)促胃动力药:如多潘立酮等。


(4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。


(5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。


五、其他慢性咳嗽的病因及诊治


(一)慢性支气管炎(ChB)


定义:为咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。


chB是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少数。需要注意的是,临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。


(二)支气管扩张症


由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。


(三)变应性咳嗽(AC)


1.  定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。


2.  临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。


3.诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。


(1)慢性咳嗽。


(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。


(3)具有下列指征之一:①过敏物质接触史;②SPT阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。


(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。


(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。4.治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮质激素。


(四)感冒后咳嗽


当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfectiouscough)。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续3~8周,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。

感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10~20mg泼尼松(或等量其他激素)3~7d。


(五)支气管内膜结核


支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见,多数合并肺内结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结核,其主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现,可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,查体有时可闻吸气性干罗音。X线胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏诊。


对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变,可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高。


(六)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽


咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应,发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代ACEIs。


(七)心理性咳嗽


心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见,在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%~10%。典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。


心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法,可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。


(八)其他少见病因


如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。


六、慢性咳嗽病因诊断程序


慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则:


(1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。


(2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂。


(3)先检查常见病,后少见病。


(4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。


慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图(图1)如下:

1.询问病史和查体,通过病史询问缩小诊断范围,有时病史可直接提示相应病因,如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。


2..X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者,可根据病变的形态,性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者,如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI,则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素,则进入下一步诊断程序。


3.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性,进行诱导痰检查,以诊断EB。


4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按PNDs治疗,联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗1~2周症状无改善者,可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。


5.如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗。


6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。


7.通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗后仍继续咳嗽者,应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。


8.经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是否同时合并其他病因。


七、常用镇咳药物


咳嗽为一种防御性反射活动,有利于清除呼吸道分泌物,轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致,治疗的关键在于病因治疗,镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽,如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时,则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。


一般根据其药理作用机制,将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。


(一)  中枢性镇咳药


该类药物对延脑中枢具有抑制作用,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物,具有十分明显的镇咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药,如喷托维林、右美沙芬等,临床应用十分广泛。


1.依赖性镇咳药1)可待因(codeine):直接抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射,每次15~30mg,每天量可为30~90mg。(2)福尔可定(pholcodine):作用与可待因相似,但成瘾性较之为弱。口服每次5~10mg。


2.非依赖性镇咳药1)右美沙芬(dextromethorphan):目前临床上应用最广的镇咳药,作用与可待因相似,但无镇痛和催眠作用,治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用,亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15~30mg,每天3~4次。(2)喷托维林(pentoxyverine):国内使用较久的镇咳药,作用强度为可待因的1/3,同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg,每天3次。(3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代谢产物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。


(二)  外周性镇咳药


这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。


1.苯丙派林(benproperine):非麻醉性镇咳药,作用为可待因的2~4倍。可抑制外周传人神经,亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20~40mg,每天3次。


2.莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100mg,每天3次。


3.那可丁(narcodine):为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待因相当。口服每次15~30mg,每天3~4次。


附件1高渗盐水诱导痰检测方法


通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。


试剂配制:3%、4%、5%高渗盐水,0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。


仪器:超声雾化器。


操作方法:(1)诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400μg。(2)雾化前清水漱口、擤鼻。(3)3%高渗盐水超声雾化吸入15min,用力咳痰至培养皿。(4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7min。(5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化,7min后终止诱导程序。(6)痰液处理:痰液称重,加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合,37℃水浴10min,离心沉淀细胞,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精·伊红(HE)染色,细胞分类计数。


注意事项:(1)重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1,占预计值%)<70%,对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。(2)诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物,诱导过程中密切观察患者表现,必要时监测肺功能。


  
附件2食管24hpH值监测方法


检测仪器:便携式24hpH值监测仪,单极或双极锑电极及参考电极,pH值1.00及pH值7.00的标准缓冲液,计算机处理分析系统。

操作方法:(1)检查前将电极先后置于pH值7.00和pH值1.00的标准液中校正,以保证仪器工作的准确性和稳定性。(2)选择通气较好的一侧鼻腔,用2%利多卡因喷雾局部麻醉,利用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5cm处,导联上电极置于食管下括约肌上缘20cm处。


监测时间:18h以上。


检测结果分析:监测结果以Demeester总积分表示,由6项参数组成:24h食管pH值<4的次数,反流时间>5min的次数,最长反流时间,总、立位、卧位pH值<4的时间占监测时间的百分比。同时计算SAP。


注意事项:(1)检查前4h禁食。(2)检查前最后1次用餐时禁食用酸性食物。(3)检查前7d禁服制酸剂,检查前3d禁服H2受体阻断剂。(4)患者必须严格按要求准确记录监测日志,所有记录事件的时间必须以监测仪上显示的时间为准。(5)监测期间患者需保持日常生活方式,不限制活动,但禁食酸、辣刺激性食品、饮料和抗酸药物。


附件3咳嗽激发试验方法


通过雾化方式使受试者吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒,诱发其产生咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。使用吸入后患者咳嗽≥5次的最低激发浓度(C5)来表示咳嗽的敏感性。


试剂配制:将辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中,再溶于8ml生理盐水,配成0.01mol/L原液。使用前用生理盐水进行倍比稀释,浓度为1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000　μmol/L。


测定仪器:采用吸气触发的定量吸入装置。压缩空气流速为0.11L/s,总输出量约为160mg/min(以生理盐水作标准),单次吸入时间为0.5s。嘱受试者由残气位缓慢吸气至肺总量位,在吸气上半段定量吸入辣椒素雾化溶液。


操作方法:(1)先吸入雾化生理盐水作为基础对照。(2)随后由最低浓度(1.95μmol/L)起吸入雾化辣椒素溶液,记录30s内咳嗽的次数。若不能达到C5标准,再进行下一个浓度的吸入,每次递增浓度1倍。(3)达到C5标准时终止试验,该浓度就是其咳嗽的域值。如果浓度达到1000μmol/L,受试者还没出现C5时应终止试验,其域值浓度记为>1000μmol/L。若患者出现明显不适感时(如剧烈烧灼感、气促、呼吸困难等),也应立即终止试验。


注意事项:(1)试验所用的溶液须新鲜配制。(2)具有以下情况者不宜进行本试验:孕妇、哮喘急性发作、气胸及严重心脏疾病、近期咯血等患者。(3)在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。


  
参与本指南制定的单位:


广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所(钟南山、赖克方、陈荣昌、钟淑卿);


中日友好医院呼吸科(林江涛);


中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科(朱元珏、许文兵);


上海第二医科大学瑞金医院呼吸科(邓伟吾);


上海交通大学第一人民医院呼吸科(周新);


华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸科(徐永健);


天津医科大学总医院呼吸科(陈宝元);


第三军医大学新桥医院呼吸科(王长征);


沈阳军区总医院呼吸科(陈萍)

泰然居士

慢性咳嗽的辨病与辨证
□ 崔红生  北京中医药大学附属东直门医院
　　人物简介
　　崔红生，1967年生，1998年毕业于北京中医药大学，获医学博士学位。现任北京中医药大学附属东直门医院呼吸科副主任医师，硕士研究生导师，中华中医药学会肺系病专业委员会委员，世界中医联合会呼吸病专业委员会理事。主要研究方向为中医药防治支气管哮喘的临床与实验研究，在中西医结合诊治支气管哮喘、肺间质纤维化、慢性阻塞型肺疾病和慢性咳嗽等方面具有自己独到的经验，深受患者好评。现主持国家自然科学基金课题和国家中医药管理局科研基金课题各一项，参与并承担国家、部（局）级科研基金课题共6项，在国家核心期刊发表学术论文近50篇，专著5部。
　　咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，临床上通常将咳嗽时间≥8周、以咳嗽为主要表现、胸部X线检查无明显病变者称为不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。这些慢性咳嗽患者由于伴随症状少，X线检查无异常，最易被临床医师所疏忽，误诊误治率相当高，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效；或者因诊断不清而反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。不少患者病程长达数年，严重干扰了其日常生活、学习和工作。
　　慢性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。近年的研究表明，几乎所有的慢性咳嗽都可作出病因学诊断，慢性咳嗽的常见原因为咳嗽变异型哮喘(CVA)，胃-食管反流性咳嗽(GERC)，鼻后滴流综合征(PNDs)，感染后咳嗽(PIC)和喉源性咳嗽(LC)等。慢性咳嗽属于中医“内伤咳嗽”范畴，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，因此，在明确病因的基础上，辨别所累脏腑病位，分析病因病机特点，掌握疾病传变规律，针对不同证候特征进行特异性的中西医辨病与辨证相结合治疗是最佳的治疗选择。慢性咳嗽多病程日久，反复发作，迁延不愈，正虚邪恋，病理性质多为邪实与正虚并见。正虚以肺脾气虚、肝肺阴虚为主；邪实则以痰、燥、风、火突出。故扶正祛邪，标本兼顾当为本病总的治疗法则。
　　咳嗽变异型哮喘
　　咳嗽变异型哮喘又称咳嗽型哮喘,是支气管哮喘的一种潜在形式或特殊类型,约占哮喘的5%~6%。其以咳嗽为主要临床表现，由于没有喘息，不易被临床医师认识而导致失治、误治。CVA的诊断包括以下4个方面：①无明显诱因持续性干咳2个月以上，运动、吸入冷空气或异味以及上呼吸道感染可诱发或加剧；②常在夜间或晨起发作，影响睡眠；③支气管激发试验或舒张试验阳性；④抗感染治疗无效，支气管舒张剂或糖皮质激素治疗有效。CVA的临床表现为咳嗽反复发作或持续不断，常在夜间或晨起发作或加剧，以干咳为主，时有少量白粘痰，偶伴喘息、胸闷，胁肋隐痛，咽干口渴，舌红少苔，脉弦细。支气管激发试验或舒张试验阳性。辨证属于肝之阴血亏虚，血燥生风，阴虚风动，内风上扰，摇钟而鸣。治宜柔肝熄风，肃肺降逆，方选过敏煎加味，药如乌梅、白芍、柴胡、防风、五味子、钩藤、地龙、桑白皮、杏仁、炙甘草等。有些CVA患者咳嗽发作或加剧常与情志波动有关，女性患者又与月经周期关系密切。症见呛咳少痰，阵阵加剧，胸胁胀满，烦躁不安，口苦咽干，苔薄白或薄黄，脉弦。证属肝郁气逆，木叩金鸣。治宜疏肝理气，降逆止咳。方选小柴胡汤合逍遥散化裁，药如柴胡、黄芩、清半夏、当归、白芍、薄荷、香附、枳壳、桑白皮、炙甘草等。肝郁化火，木火邢金者，守上方加丹皮、栀子、黛蛤散清肝泻火化痰；化火伤阴明显者，守上方加知母、贝母、沙参养阴润肺止咳。若患者肺功能提示呈中、重度阻塞型通气功能障碍者，可配合吸入型糖皮质激素或β2受体激动剂治疗，效果更佳。
　　胃-食管反流性咳嗽
　　因胃酸或其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为突出临床表现者称之为胃-食管反流性咳嗽(GERC)。胃-食管反流是慢性咳嗽的常见原因，其机理不清，可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物质刺激引起的支气管收缩有关。典型反流症状表现为胸骨后烧灼感，反酸，嗳气，胸闷等；有微量误吸的胃-食管反流患者早期更易出现咳嗽症状及咽喉部不适。临床上也有不少GERC患者无任何反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。患者24小时食管pH监测是目前诊断GERC最为有效的方法，对于没有食管pH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑为GERC:①患者有明显的与进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽，进食咳嗽等；②患者伴有胃-食管反流症状，如反酸，嗳气，胸骨后烧灼感等；③排除CVA等其他引起慢性咳嗽的疾病。由此可见，GERC的临床表现可概括为干咳少痰，呛咳不已，易于夜间发作，进食后尤甚，常伴烧心反酸，两胁不舒，夜寐不安，舌淡红，苔薄白，脉弦。究其病因病机，缘胃病日久，土壅木郁，木气生酸，肝胃失和，气机升降失调，肺气上逆而作咳；析其病变部位及传变规律，乃原发于胃，累及于肝，后传于肺。证属肝胃不和，肺失清肃。故本病论治，当以肺为标，肝胃为本；止咳为标，降逆为本。法宜疏肝和胃制酸，肃肺降逆止咳。方选加味左金丸合旋覆代赭汤加减，药如柴胡、白芍、黄连、吴茱萸、旋覆花、代赭石、厚朴、郁金、枳壳、苏子、炙杷叶等。若患者烧心反酸明显者，可合用西药制酸药如质子泵抑制剂（如奥美拉唑等）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁等），则效果更优。另外，患者生活方式的调整，如减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，高枕卧位及升高床头等措施亦有助于本病的康复。
　　鼻后滴流综合征
　　鼻后滴流综合征是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。常有咽喉部滴流感或咽部异物感，于仰卧位或清晨时加重，占慢性咳嗽病因的40％以上。其诊断标准包括以下4个方面：①发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；②鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感；③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等基础病史；④检查发现咽后壁有黏液附着，鹅卵石样改变。PNDs的临床表现为咳嗽日久，迁延不愈，咳痰稀薄色白量少，伴咽喉部滴流感，频繁清喉，或咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕，气短乏力，舌质淡、苔薄白，脉细。此类患者平素极易感冒，每因气候变化而诱发，辨证属于气虚不固，营卫失和，清窍不利。治宜益气固表，调和营卫，清咽利窍。方选玉屏风散合桂枝加厚朴杏子汤加减，药如黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、厚朴、杏仁、蝉衣、辛夷、苍耳子等。若患者鼻塞、头痛明显者，守上方加苏叶、白芷、细辛辛温通络；若咳痰稀薄量多者，可酌加苍术、半夏、陈皮燥湿化痰；若伴有倦怠乏力、畏寒肢冷者，可守上方酌加党参、仙茅、仙灵脾益气温阳。若患者鼻窦炎反复发作，流黄稠浊涕明显者，守上方加黄芩、鱼腥草、败酱草清热利湿解毒。
　　感染后咳嗽
　　感染后咳嗽是指各种病原体如细菌、病毒、支原体、衣原体等所致的呼吸道感染以后继发的咳嗽，感染得到控制后而咳嗽症状不缓解。PIC临床上非常多见，症状顽固，迁延不愈，常伴有气道反应性增高，患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周，甚至更长时间，X线胸片检查无异常，抗生素治疗无效。每年多于秋季发病。症见干咳无痰或痰少而粘，伴咽干、鼻燥、喉痒、口渴，舌红少津，苔薄白或薄黄，脉浮数。盖肺为娇脏，喜润而恶燥，喜清肃而不耐寒热。秋季燥令，燥邪侵犯肺系，影响肺之宣发、肃降功能并灼伤肺津，遂发是证。治宜解表清肺，润燥止咳。方选桑杏汤加减，药如桑叶、桑白皮、杏仁、南沙参、炙杷叶、大贝母、山栀子、淡豆豉、薄荷、芦根等。若患者鼻塞、恶风、咽痒等症状突出者，可酌加苏叶、蝉衣疏风解表；若患者病程日久，症见干咳无痰，持续不已，昼轻夜重；甚或痰中挟血，伴有口干咽燥，声音嘶哑，恶心欲吐，舌红少苔, 脉细数者，乃肺胃阴伤,虚热内生，气逆于上。治宜滋养肺胃，降逆止咳。方选麦门冬汤加减，药如麦门冬、姜半夏、沙参、玄参、玉竹、百合、五味子、炙杷叶、地骨皮等。
　　喉源性咳嗽
　　喉源性咳嗽系因咽喉疾病所造成的咳嗽，其主要症状以干咳为主，或呛咳少痰，伴有咽痒如蚁行及异物痰粘喉梗之不适感，咽痒即咳，咳而无痰为其共同临床表现；病位在咽喉，咽喉部位的急、慢性炎症为其共同的病理基础，上呼吸道感染常是本病的诱发因素。本病病程较长，可达数月之久，甚则数年。若症见干咳无痰或痰少而粘，咽痒即咳，伴咽喉肿痛，鼻干唇燥，舌质红，苔薄少津，脉细者，证属肺阴亏虚，虚火上炎，熏灼咽喉，痒作即咳。治宜养阴清肺，润燥止咳。方以养阴清肺汤加减，药如生地、麦冬、玄参、沙参、丹皮、知母、贝母、杏仁、五味子、诃子等。若症见干咳无痰，咽部不适如有异物梗阻，口干舌燥，胸胁胀满甚或隐隐作痛，情志不畅易诱发或加剧，舌红或暗红，苔薄白（腻），脉弦者，证属肝气郁结，津聚痰凝，气机不利，上逆而咳。治宜疏肝解郁，理气降逆。方选柴胡疏肝散合半夏厚朴汤加减，药如柴胡、白芍、枳壳、厚朴、半夏、川芎、大贝母、全栝楼、射干、木蝴蝶等。若见胁肋隐痛明显者，酌加川楝子、元胡理气止痛；若见咽红，咽后壁淋巴滤泡增生明显者，酌加桃仁、红花活血化瘀。
　　综上所述，慢性咳嗽病因多端，病理基础各异，临床疗效不一，辨病与辨证的有机结合是深化疾病实质，优化治疗方案，提高临床疗效的主要手段与方法，本文对引起慢性咳嗽的临床常见疾病的辨病与辨证作一探索与尝试，以期能够起到抛砖引玉之功，亦冀对慢性咳嗽的中西医结合诊治助一臂之力。