[讨论]桂枝汤类方探讨－－－－－－陈瑞春

五积散

伤寒论中的桂枝汤类方，仅只有19味药，而演变为20余方，可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论，可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方的若干问题，作一粗略的归纳和探讨。
一、方意
　　桂枝汤方由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成。论其味性，桂枝性温味辛甘，芍药性微寒味苦酸，甘草炙用性微温味甘，生姜性温味辛，大枣性温味甘，诸药合用具有辛甘苦酸四味，是调和营卫、滋阴和阳的良方。论其组成，桂枝汤是由两对药所组成，桂枝配甘草入生姜，辛甘温养阳气，亦即辛甘化阳之意；芍药伍甘草入大枣，酸甘滋养阴血，亦即酸甘化阴之义。柯韵伯说：“此为仲景群方之冠，乃滋阴和阳、调和营卫，解肌发汗之总方也。”还有的医家说，桂枝汤是“无汗能发，有汗能收”之剂，这样估价桂枝汤的作用是很确切的。因为桂枝汤方的组成，“阳中有阴，刚中有柔，攻中有补，发中有收”，所以说，
桂枝汤方的组成包含了“对立统一”的辨证法则，方中既有阴阳的对立，又有动静的结合，既相反而又相成，药味之间互相是对立的，但又是以对方的存在而发挥自己的作用，以达到相对的统一。这就是桂枝汤称为“群方之冠”的理由所在。
有人认为，桂枝汤的作用，是培养汗源，取正汗以祛邪汗。如果说从桂枝汤的主治功用来看，笔者是赞同这一说法的。因为桂枝汤确有培补中焦，兴奋胃气之功。谷气旺盛，汗源则充沛。所以说服桂枝汤后所取之汗是正汗，正汗出而营卫不和的邪汗自止，这是符合病机的，同时，结合方后“……服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”的服法来看，培养汗源，取正汗的用意就不言而喻了。
此外，前人有“桂枝下咽，阳盛则毙”之戒，这是指桂枝汤全方而言，非指桂枝单味药。如果说桂枝单味药，也能下咽而毙，那就又当别论。还必须指出，仲景提出“酒客”不可用桂枝汤，这是因为桂枝汤方具有辛温助阳，攻中有补的作用，所以凡是湿热蕴中，阳热内盛者，无疑是不能用桂枝汤，这是有临床意义的。
二、本证
桂枝汤证的本证，即是太阳表虚证。《伤寒论》说：“太阳中风……啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”又说：“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”再结合“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”等原文综合来看，桂枝汤证必须具备头痛、发热、恶风寒、自汗出、脉浮缓、舌苔薄白等主症。因为太阳主一身之表，风寒之邪客于肌表，在表之卫气不固，内外合因，邪正交争于体表，营卫不和，
脏无他病。所以，发热自汗出，恶风，脉浮缓是桂枝汤证的辨证要点，也是区别于表实证的鉴别之处。
三、兼证
　桂枝汤证的兼证，内容繁多，牵涉面广，在《伤寒论》中占有
极为重要的位置，兹分述于后。
　(一)兼项强证
　太阳的经腧部位为寒邪所束，经气不舒，表现为“项背强几几，反汗出恶风”，用桂枝汤解肌，加葛根以散经腧之邪。此即论中“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”的意思。这与表实无汗之“项背强几几”比较，‘一者有汗，—者无汗，有表虚与表实之别。临床用本方治“落枕”，疗效甚捷，亦有经年颈项不适者用之亦验。近年用本方加生黄芪、姜黄、秦艽之类，治疗颈椎增生症，亦能改善症状，获得疗效。
　(二)兼喘证
　凡宿喘之人，多有肺气不足，新感风寒，可以用桂枝加朴杏汤主治，《伤寒论》说：“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”但应明确，本方用于喘家，应有表虚证悉具，如系表实兼喘似无效益。若与小青龙汤比较，彼则重在寒水射肺，有饮邪可征；此则以喘为著，且有表虚诸症。至于论中“太阳病，下之微喘者，表未解故也”，仍主以桂枝加朴杏汤，这就应当活看。因为它只是下后表未解的治法，既不能认定“微喘”一证，亦不可执定桂枝加朴杏一法。
　(三)兼风湿证
　《伤寒论》说：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”这是太阳病的类似证，属杂病范畴。《内经》称为痹证。日本丹波元坚说：风非中风，盖总括风寒之词。”体现了《素问·痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。三气杂合的痹证，与风寒致病虽有类似之处，但性质上又略有区别，临床证候亦不尽相同。本方实即桂枝汤去芍药加附子，且附子用量(三枚)特大，旨在驱散寒湿以镇痛，有别于回阳救逆的附子之用法。若“骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”的风湿留着关节证，则用甘草附子汤，温经散寒以定痛。
　(四)兼郁热证
　《伤寒论》说：“太阳病，发热恶寒，热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”此即太阳表邪未解，因循失汗，里热已成。究其病机亦属表实内传阳明，故必有口渴、心烦、舌苔薄黄、脉浮数等症，若与大青龙汤比较，病机大致相同，且两者的禁忌一样。所不同者仅病势有轻重之别，应当细辨。
论中还有太阳病发热恶寒，热多寒少，面有热色，不能得小汗出而身痒，用桂枝麻黄各半汤；或如疟状一日再发的用桂枝二麻黄一汤，前者发汗力较强，后者发汗力稍逊，两者皆属于桂枝汤的权变法。
(五)兼阳虚证
本证是表虚证的常见证，柯韵伯说：“太阳病……虚则易陷少阴”，证之临床确实如是。如表病汗不如法，损伤心阳，以至心下悸欲得按，用桂枝甘草汤主治，二味扶阳补中，是阳虚之轻症，笔者常以此方合枳实瓜蒌薤白半夏汤，治胸痹短气，属痰浊闭阻心阳者，常获疗效。又如“发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”的表邪未解，卫阳已虚之证，用桂枝加附子汤主治，其效甚捷，往往以小量一二服即取效。再如，烧针令汗发奔豚的桂枝加桂汤，是属心阳损伤，寒气乘之上犯。其实，未经发汗，素禀阳气不足而见“气上冲”者，用之亦验。他如桂枝去芍药加附子汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，以及桂枝甘草龙骨牡蛎汤等，均属汗后伤阳，随其病机不同，变证各异，而以桂枝汤为基础加减运用，其辨证立法，组方用药郡是十分严谨的。
　(六)兼营虚证
　《伤寒论》说：“发汗后，身疼痛，脉沉迟”的汗多伤营血证，用新加汤主治。因为桂枝汤原方旨在调和营卫，但由于汗出过多而使营血耗损过甚，故加芍药以滋养营血，复加人参以补汗后之虚，所以能治营血失养的身痛证。本方与后世补中益气汤加桂枝，治气虚感冒身痛，一则偏重气虚，一则偏重营弱，两相比较，病机殊别，各有侧重。
　(七)兼里实证
　本太阳病下后大实痛，是因腐秽积滞于肠胃，其病属实，用桂枝加大黄汤除邪止痛。许宏说：“表邪未罢，若便下之，则虚其中，邪气反人里。……若脉沉实，大实而痛，以手按之不止者，乃脾实也，急宜再下，以桂枝汤以和表，加大黄以攻其里。”许氏补出了脉沉实，按之痛不止的腹痛证，这样更为贴切。但此证属太阴，是否当行大黄之攻下，尤当审慎，不可粗疏。至于桂枝加芍药汤所主治的腹满，是阳邪下陷，脾气不和，这里就不赘述。
四、变证
　桂枝汤的变证，与上述兼证稍有不同，其所同者是表虚的变证，虽以桂枝汤之法，而易桂枝汤之方，这就有必要分开来论述。
　(一)阳虚停水证
　《伤寒论》说：“……心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条应与《金匮》“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧”和“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”等论述合参。因为脾胃中阳不足，水气内停，蒙闭清阳，有形之饮停聚中焦，故头眩心下痞满，用苓桂术甘汤健脾利水以化饮。这就是“病痰饮者，当以温药和之”的意思。此外，苓桂甘枣汤证，是因汗后欲作奔豚，其人脐下悸，属心阳不足，下焦水气偏胜，故变桂枝汤为苓桂甘枣汤以利水气，平冲逆。至于桂枝去桂加苓术汤，病机与上述有相同之处，但因其去桂去芍争议甚多，这里就略而不谈。
(二)中阳不足证
临寒论》说：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”所谓二三日是指未经汗吐下而“心中悸而烦”。《医宗金鉴》说：“心悸而烦，必其人中气素虚。”故用小建中汤补虚建中。论中尚有土虚木旺，木抑土中的“腹中急痛”，亦可用上方主治，其所以悸烦腹痛均可以小建中汤治疗，因为甘药之用，足以资养脾胃，生长营血，所谓“肝得之而木气疏和，心得之而火用修明”，故腹中急痛，心悸而烦两者都能获效。
五、病案举例
(一)桂枝加附子汤案
吴某，男，32岁，农民。1970年3月就诊。患者因劳动时淋雨，当晚头身重痛，恶寒发热无汗，次日就诊时，体温38．8℃，脉象浮数，舌苔薄白，二便如常，不呕不渴。已用羌
活、独活、荆芥、防风、蔓荆子、川芎、白芷等祛风胜湿药，服1剂，汗出甚多，身痛反剧，不发热，身寒怕冷，围帐覆被而睡且身不热，体温36．5℃，舌苔白润，脉象微细。处方：
制附片、桂枝各6g，西党参15g，白芍6g，炙甘草5只，
　　生姜3片，大枣3枚。
服1剂后，肢体暖和，恶寒减轻，汗少身不痛。继服1剂后，恶寒自罢，知饥索食，诸症痊愈。休息2天后恢复劳动。
[按]风寒感冒虽未用麻桂发汗，而祛风胜湿药亦可过汗。本例即发汗伤阳，故汗后身寒更甚，用桂枝加附子汤温阳益卫，加党参益气补虚而获效。
(二)桂枝加葛根汤案
雷某，女，41岁，教师。1978年2月初就诊。自述颈项部不灵活，转动不自如已2～3个月，且伴有上肢麻木感，手臂举动不便，其他如常。脉缓，舌苔薄润。当即以桂枝加葛根汤方数剂，并嘱其摄片检查。
　二诊，经X线摄片检查，确诊为颈椎增生症，并诉服前方后，颈部略感转动灵活，脉舌均正常。处方：
　　　　　桂枝6g，赤芍、白芍各6g，生黄芪15g，秦艽；姜黄
　　　　　　各10g，葛根15g，生姜3片，大枣3枚，炙甘草5g。
　 服20余剂，自觉颈部俯仰灵活，手麻木减轻。近一年多，病未复发。
　[按]此虽颈椎增生症，表现仍为“项背强几几”，病位属太阳经，故以桂枝汤滋阴养阳，加益气活络升津药取得近效。是否能巩固，还有待长期观察。
　(三)桂枝甘草汤案
　王某，女，41岁，教师，1978年4月初就诊。
　主诉：胸闷闭憋，时而感气促，气不足息，喜欢叹气，遇阴雨天，胸闷更甚，心悸心慌，疲乏无力，舌白润滑，脉缓而弱，偶见间歇。心电图正常。诊为心阳不足，胸阳闭阻。拟用桂枝甘草汤合枳实瓜蒌薤白汤加味。处方：
　　　　桂枝10g，生黄芪15g，瓜萎壳20g，薤白12g，枳壳、
　　　　　炙甘草、橘络各10g，服5剂。 、
　二诊，服前方后，胸闷减轻，心胸舒畅而欢快，不叹气，心悸减，脉息平和无间歇。守前方加党参15g，继进5剂。
　三诊，服前方10余剂，诸症已罢，一切正常。嘱其服归脾丸以善后调理。随访至今，心悸气短之症未复发。
　 [按]桂枝甘草汤温养心阳，加参、芪益气，合枳实瓜蒌薤白汤宣通心阳，故能主治心悸气短的胸痹症。如确诊为冠心病者，加活血化瘀药合用，亦可缓解症状，能获近期疗效。
　(四)桂枝麻黄各半汤案
　王某，女，28岁，工人，1979年2月就诊。病者患荨麻疹多年，经常反复发作，遍身瘙痒，尤以身体暴露部位，疹块特多，痒得难以坚持工作。检查所见，头面四肢一经风吹即起红色疹块，高出于皮肤，瘙痒特甚，烦躁不宁，饮食无异常，二便正常，月经先期。脉息如常，不缓不紧，舌苔薄润。曾服清热祛风凉血药，以及西药镇静剂，抗过敏药均罔效。姑拟麻桂各半汤合四物汤试治。处方：
　　　 麻黄、桂枝各5g，赤芍、白芍各6g，杏仁l0g，生地15g，
　　　当归l0g，川芎、甘草各5g，路路通15g，生姜3片，大枣3枚。服5剂。
2个月后；曾为她经治的医师转告，病者服上药5剂后，疹块消失，病未复发，一切良好。
[按]麻桂各半汤本为治风寒外束于皮肤之表证，合变通四物汤凉血以疏风，内外合治，故能主治本证。
(五)苓桂术甘汤案
黄某，女，42岁，技术员，1973年4月就诊。患者被确诊为“风湿性心脏病”，已多次住院治疗，病史3年。胸闷心悸心慌，面部及两脚浮肿，呼吸气短，喘咳吐稀痰，甚至口唇发绀，恶寒身形震颤，睡寐不宁，食少腹胀，大便稀溏，小便短少，脉细弱，舌苔白润质淡。用苓桂术甘汤加味试治。处方：
　　　　茯苓15g，白术12g，桂枝、炙甘草、广皮、法半夏各l0g，
　　　　生黄芪15g，防己l0g，车前子12g。服5剂。
二诊，服前方后，心悸、浮肿减轻，呼吸较畅利，咳减痰少，小便增多，食纳稍增，脉仍细弱，舌苔薄白润，守前方加制附片l0g，继服5剂。
三诊，前方继进5剂后，心悸浮肿再度减轻，呼吸均匀，唇不发紫，不恶寒，咳仍吐稀痰，睡寐安宁，脉缓而弱，舌质淡红苔白。处方：
　　　　　制附片l0g，生黄芪15g，桂枝6g，白术12g，茯苓15g，
　　　　　炙甘草、法半夏各lOg，五味子5g，党参15g。服5剂。
四诊，上药服10余剂，诸症悉减，浮肿消退，心不悸，咳减痰少，饮食倍增，脉缓有力，舌苔薄润。嘱前方再进10剂以巩固疗效。
两年后随访，病者坚持上半班。如遇心悸发作，或感冒引起身痛，胸闷心悸，即用第三诊方，服数剂后诸症悉减，至1978年底，患者陆续服上药近100余剂，体略发胖，病未复发。
[按]本案虽为“风心病”，但究其病机，乃中阳不足，痰饮停聚，故用苓桂术甘汤加味主治。由于病者素体脾肾不足，证药相符，虽长期服用，未见不良反应，且成了常备之药。
总之，桂枝汤及其类方，在《伤寒论》中占有极为重要的位置。这一类方是围绕着桂枝汤加减化裁，既可治外感疾病，也可治内伤杂病，临床运用甚广。对于其病理药理如何用现代科学的手段进一步研究，使它的适应证、临床指征更加明确，便于掌握运用，还有许多工作要做，有待于整理提高。  

南京陈斌

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