[转帖]《伤寒论》方药解析：桂枝汤禁例

桂枝汤

《伤寒论》方药解析：桂枝汤禁例
聂惠民
　　[原文]
　　桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。(16下)
　　[提要]
　　太阳伤寒表实证不可用桂枝汤。
　　[阐论]
　　本条首先点明桂枝汤的主要功能是解肌、调和营卫，与麻黄汤之发汗解表不同。若病人见脉浮紧，发热汗不出，是伤寒表实证，应用麻黄汤发汗解表，开泄腠理，发散寒邪。而桂枝汤达不到开表发汗的作用，反有敛荣止汗之弊，所以说“不可与之也”。若误用之，可使表闭阳郁更甚而使病情加重，以致转成不汗出而烦躁的大青龙汤证或发生斑黄、狂乱等种种变证。正因为误用桂枝汤所造成的后果是严重的，因此仲景叮咛：“常须识此，勿令误也。”提示用汗法解表，既不可太过，又不能不及。发汗不及，祛邪失时，发汗太过，必招伤正，均能酿成变证，故当常识不忘。此乃举一反三，触类旁通之意。
　　[原文]
　　若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。(17)
　　[提要]
　　酒客里蕴湿热者禁用桂枝汤。
　　[阐论]
　　平素嗜酒之人，多有湿热内蕴中焦，素质与常人有异，虽见中风诸证，当慎用桂枝汤。因为桂枝汤为辛甘温之剂。辛温助热，甘能助湿。湿热内蕴者，在所必禁。因为湿热得辛甘药物能壅滞脾胃，势必使胃气上逆，而发生呕逆，所以说这是“酒客不喜甘故也”。
　　“酒客病”的含义，解释有异，有人认为是酒客患太阳中风，而见外有风邪，内多湿热；有人认为酒客病是太阳中风之类证。因为过嗜酒醴，湿热内蕴，导致营卫气血失去和调，而见头痛、身热、汗出、恶心、呕吐等症。证候表现类似外感，而实非外感。解释虽异，内蕴湿热则一致，所以均不适用桂枝汤。对“酒客病”的治疗，可考虑以下原则：
　　1．若酒客中风，查其内无湿热者，桂枝汤亦可服用。或虽可服桂枝汤，但应去甘草、大枣甘温补腻之品，或减其量而行之。
　　2．从“酒客不喜甘故也”推论而知，凡素体内蕴湿热者，使用桂枝汤时，皆应谨慎。
　　3．确属酒客，又有湿热内蕴，患了太阳中风证，应如何治疗?既患太阳中风，理应用桂枝汤，然湿热内盛，又恐桂枝汤助热碍湿，此时可于桂枝汤中加清热利湿之品，或加清解酒湿之品，如葛花、枳棋子等。此外，还可用葛根芩连汤、小柴胡汤一类方剂。本条以举列方式，提出“酒客病”不可与桂枝汤，目的在于告诫医者，治病用药，应因人而异。
　　[原文]
　　凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。(19)
　　[提要]
　　桂枝汤不宜用于里热壅盛者。
　　[阐论]
　　桂枝汤为辛温之剂，对内有热毒壅盛者，则须禁用。
　　服桂枝汤本不应吐，若服后见吐，必有原因。从“其后必吐脓血”一句看出，此患者素常必有内痈之疾，体内热毒壅盛。其热灼伤气血，影响营卫不和，亦可出现类似太阳中风证的表现，如果审证不清，误认为是中风证，而投用桂枝汤，发汗后则伤津，更助长内热，从而促使病情恶化，出现呕吐，继则热毒腐血，内痈破溃，而吐脓血之物。
　　从以上两条得出，凡内有湿热或热毒者，皆不可误用桂枝汤。《伤寒例》载：“桂枝下咽，阳盛则毙”正是此意，从而推广论之，凡温热病证，亦当忌用。
　　“其后必吐脓血也”，是预料之词，非必然之势。所以服桂枝汤后，是否“必吐脓血”，亦当灵活看待。.B23

阿伽陀

知桂枝汤禁例，当慎辩之。
然，当用时，亦当放胆。
全在临证眼目。