[原创]八纲是辨证施治的核心

gxlgming

[这个贴子最后由gxlgming在 2009/01/12 04:59pm 第 1 次编辑]

    伤寒论表面上是六经辨证，实际上八纲贯彻于辨证施治的全过程。六经指病变表里部位和疾病发展不同阶段，具体每一病证还是要用八纲分析。临证只有牢牢把握八纲这条红线，才能在错综复杂的临床症状中理出头绪，把握主动权。所以说八纲是辨证施治的核心和灵魂，是辨证施治的根本大法。
    现就伤寒论太阳经证太阳中风来讨论。
伤寒论第1条：脉浮头项强痛而恶寒，恶寒是表证的主证，恶寒的轻重程度表示了表邪的盛衰。第3条又明确指出恶寒脉浮紧为表实的主证，并命名为伤寒。第6条则补充说明发热而不恶寒的表证是风温和温病，不属于伤寒范围。第2、13条：头痛，发热，汗出，恶风，脉缓，为太阳中风主证，即桂枝汤（12条）的主证。啬啬恶寒说明表证存在，汗出是最主要的表虚的特征指证。阳浮者热自发，阴弱者汗自出，表阳卫阳与邪抗争盛于外故发热，表阴与营气弱于内，不能自守，故汗自出。用桂枝宣阳，使气畅运，芍药敛阴，通调血脉。桂枝与芍药为伍，二者等量，助阳益阴，调和营卫，驱邪安正。生姜辛散佐桂枝以通阳，草枣甘缓助芍药以和阴。更妙在啜粥益气助阳促汗。伤寒论第12、13、15、24、42、44、45、54、56、57、93、97、236、276条为桂枝汤适应证，第16、17、18、条为桂枝汤禁忌证。
    对于临床各种桂枝证的变证，在八纲的指导下，伤寒论给出了详尽的证治处理。这就是下边所述桂枝汤系列方剂。
    桂枝去芍药的方剂有六，都是表阳虚为主或内阳亦虚，如：桂枝去芍药汤（22条）是误下脉促胸满的证治；桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤（115条）是火劫亡阳惊狂不安的证治；桂枝甘草龙牡汤（122条）是火逆复下引起烦躁的证治；桂枝甘草汤（64条）是汗多伤阳引起心悸的证治；桂枝人参汤（168条）此桂枝甘草汤加理中汤而成，是误数下致下利和虚痞的证治；炙甘草汤（182条）是桂枝汤去芍药调整药量并加人参、麦冬、生地、阿胶、麻仁、酒水各半煎而成，为心血不足心阳不振脉结代、心动悸的证治。
    加桂枝的方剂是：桂枝加桂汤（122条），更加桂二两，是烧针取汗阳虚致奔豚的证治；
    因阳虚而更加附子的有四：桂枝加附子汤（21条）是表阳虚汗漏不止四肢痉挛的证治；桂枝附子汤（179条）是桂枝去芍药加附子组成，为风湿相搏体痛不能转侧阳虚湿盛的证治；甘草附子汤（180条）由桂枝甘草汤加附子、白术组成，为阳虚风湿蓄于关节的证治；干姜附子汤是误汗下后阳大虚昼躁夜静的证治。
    去桂枝的方剂是：桂枝去芍药加茯苓白术汤（28条）是误治表邪未解而水饮内停的证治（原文为去桂枝，金鉴疑为误抄，故谓应去芍药）；芍药甘草汤（29条）汗多亡津血心烦脚挛急的证治；芍药甘草附子汤（68条）汗后表阴、阳俱虚反恶寒的证治；都是病邪入里伤营血亡津液为主的病变。
    加芍药的方剂有四：桂枝加芍药汤（279条）是误下后表未解而腹满时痛的证治；桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（62条）为汗多伤营血损津液身体痛疼的证治；
其它临证加减的有：伴项强的桂枝加葛根汤（14条）；伴喘者桂枝加厚朴杏仁汤（19、43条）；误下腹大实痛脉沉实者桂枝加大黄汤；无汗而寒少之轻证者桂枝麻黄各半汤（23条）和桂枝二麻黄一汤（25条）；热多寒少兼心烦内热的桂枝二越婢一汤（27条）。
    剂量是极其重要的，同样的药味剂量不同疗效将大不相同。关于古剂量与现行剂量的关系，我谈一点自己看法，供大家参考。第19条桂枝加厚朴杏仁汤，杏仁50枚。我取50个杏仁称之，大的20克，小的10克，平均15克左右。第21条桂枝加附子汤用附子一枚。我称附子一枚大小平均约10——15克。而两方桂枝、芍药各三两，古之一两为今5克的话，各15克，比较恰当，否则附子和杏仁反比主药量大，就不太合理了。古之一斤应为今50克左右，一升应约50—100毫升。按此量则桂枝汤应是：
    桂枝15  白芍药15  炙甘草10  生姜15  枣12枚   水700毫升煎取250-300毫升，先服1/3后片刻喝稀粥一碗，以助药力。盖被2小时左右，以微有汗最佳…若加厚朴杏仁汤则加厚朴10  杏仁10——15。
    炙甘草汤如下：
炙甘草20  生姜15  人参10  生地50  桂枝15  阿胶10  麦冬25  麻仁25  枣12枚  以酒350毫升和水400毫升煎取300毫升，每次100毫升，一日三次。
桂枝加附子汤如下：
    桂枝15  芍药15  甘草15  生姜15  附子10  水700毫升煎取300毫升，服100毫升，余同桂枝汤。
    我觉得这样的量还比较切合现今临床。
    以上是伤寒太阳经证表虚之桂枝汤证及其变证的处理情况，仲景每证必先定表里之部位、决阴阳之盛衰、察寒热之多寡、辨正邪之虚实。我们从此可深刻领会一代宗师张仲景辩证之精细和用药之严谨。古人云：兵不在多而在精，将不在勇而在谋。对于医家来说：药不在多而在精，医不在言而在行。浮夸不实死板硬套害人不浅。临证要一丝不苟的态度，细心地观察、准确地分析判断和严格审慎地用药，逐渐总结积累丰富的临床经验。六经、脏腑、气血津液、卫气营血、三焦辨证都是指表里部位深浅不同而论疾病发生发展的不同阶段。具体每一证还要用八纲辨证以施治。我们临床看病时，最根本的一条是铭记阴阳、表里、寒热、虚实这八个字，用八纲指导四诊取证，用八纲指导分析辨证，用八纲指导处方用药。只有熟练地运用和准确地把握八纲，才能拨散迷雾，抓住本质，掌握主动，立于不败之地。
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南京陈斌

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