[转帖]论微观辨证与宏观辨证的关系

君竹

论微观辨证与宏观辨证的关系
■ 薛飞飞 陈家旭
摘要：从“微观辨证”的产生，以及“宏观辨证”与“微观辩证”各自的优越性和局限性入手，提出“微观辩证”是“宏观辩证”的深化和补充，并提出通过病证结合、宏观与微观结合以寻求中医“证”的共性与个性指征，结合中药方剂的特点从化学角度分析为多组分、作用于机体的靶点亦是多环节的复杂体系与中医“证”的相关性，建立以证候多维靶点为目标的中医辨证论治新体系。
　　关键词：辨证论治；证候；微观辨证；中医诊断
　　中图分类号：R2-03
　　文献标识码：A
　　文章编号：1673-7717(2007)08-1594-03
　　
　　辨证，是在中医理论指导下，对四诊收集到的病情资料进行辨别、分析、综合，判断其证候类型的思维过程，即确定现阶段属于何证的思维加工过程。它是将患者周围环境、体质强弱与疾病规律综合考虑的一种诊断方法，具有整体、动态和个体的特色。
　　中医的宏观辨证论治体系在长期医疗实践中逐步成熟起来，形成了多种辨证方法。随着现代科技向中医学的融合，中医的辨证体系开始产生宏观和微观的结合，二者各有利弊，互相补充，从不同的角度揭示了中医“证”的内涵，完善了中医的辨证论治体系。
　　
　　1　“宏观辨证”的特点
　　
　　中医临床常用的辨证方法包括八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、病因辨证、卫气营血辨证和三焦辨证，该八种辨证方法在不同的历史时期形成、发展和完善，并具有各自不同的适用范围和特点，是历代医家总结各自临床经验并不断发展和完善的结果，也是历代中医认识疾病、治疗疾病的唯一理论法其。临床通过四诊搜集的症状、体征进行综合思维而得出的诊断性结论，其特点是对疾病能因人、因时、因地制宜，注意局部与整体的关系，治疗时既注意祛邪，也重视扶正。
　　因为传统的辨证论治方法是建立在宏观认识问题的基础上，概括性高，容易把握事物的共性，着重运用运动的观点、整体的观点去认识人和疾病的关系，故在宏观、定性、动态方面的研究有独到之处，基本把握住了疾病的本质。因此，它是宏观辨证论治。因此，可以说“宏观辨征”是将四诊所收集到的有关疾病的各种症状和体征加以分析，综合、概括，判断为某种性质的“证”。传统8种辨证方法即属宏观辨证的范围，它在临床实践中不断显露其自身的优越性和局限性。
　　1．1　“宏观辨证”的优越性　“宏观辨证”是当前中医临床最常用的辨证论治形式、其特点是对疾病能因人、因时、因地制宜，注意局部与整体的关系；治疗时既注意祛邪，也重视扶正。此辨证论治体系是历代医家在几千年来长期临床实践中逐步总结形成和发展起来的，为中医防治病发挥了重大的作用。在科学技术高度发达的今天，它仍有效地指导着中医临床实践。它建立在宏观认识问题的基础上。概括性与抽象性高，容易揭示机体状态的共性，着重运用动态、整体的观点去认识人和病的关系，在宏观、定性、动态方面的研究有独到之处。
　　1．2　“宏观辨证”的局限性　①应用范围的不确定性：尽管现有比较通行的看法是六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证常用于外感病的辨证。脏腑辨证、气血津液辨证常用于内伤杂病的辨证；经络辨证常用于针灸疗法中的辨证和结合其他辨证方法用于内伤与外感病的辨证；病因辨证和八纲辨证常不能单独用于各种疾病的辨证论治，往往结合使用。但临床还要视医家个人知识和经验而定。
　　②临床辨证的欠全面性：由于传统的八种辨证体系各自在不同的历史条件下形成，各自的内容、特点及适用范围都不尽相同，因而具体到某一种辨证方法时，就会有殊欠全面的弊端，如卫气营血辨证长于反映温邪的肆虐而不及于机体的正气情况，而八纲辨证、气血津液辨证必须结合脏腑辨证才能指导临床用药，显示了其临床应用的局限性。
　　单纯通过医者由外揣内对疾病的认识，会增加诊断病证的主观臆测，而且会对于一些隐匿的、“无证可辨”的疾病产生遗漏。如：水肿病经辨治之后，水肿消退，但肾功能尚未恢复(尿中仍有蛋白、管型)；癌症患者的早期，病人并无任何异常主观感觉；这些“无证可辨”的“隐匿证”就常常使宏观辨证鞭长莫及。
　　③指导用药的非特异性：用药的精当源于辨证的准确，传统的辨证方法长于宏观，故对用药的指导在一定程度上缺乏特异性。如运用气血津液辨证方法，将临床表现有乏力、少气懒言、自汗、舌边有齿痕、脉虚无力者诊断为气虚证，即使结合脏腑辨证进而确定为何脏气虚证，在临床治疗选择中药复方时也难以寻找具体针对补某脏气虚证的药物，不难看出，中医存在着诊断的细化与用药的矛盾性。
　　任何疾病都能按中医理论施治，但有些疾病，尤其是某些急重危病，虽然理论上辨证准确，切合病机，可辨证指导下的药物治疗效差或无效。比如，急性胰腺炎的患者，症见脘胁胀满，腹痛拒按，身目发黄，暧气恶心，小便黄赤。大便干结，舌红苔黄厚腻，脉滑数，按中医辨证应为“肝胆湿热证”，并与相应的方剂治疗，但效果可能不佳，如不及时手术甚至可能延误病情。
　　
　　2　“微观辨证”的产生及其特点
　　
　　2．1　“微观辨证”的产生　1986年，沈自尹教授首次明确提出“微观辨证”的概念，并定义：微观辨证在临床收集辨证素材过程中，引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础。简言之，是试用微观指标认识与辨别证。之后，诸位学者纷纷对“微观辨证”提出了自己的看法。如：危北海指出微观辨证主要是运用各种现代科学方法，对各类中医证型病人进行内在的生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客观征象的检查分析，旨在深入阐明证候内在机理，探讨其发生发展的物质基础和提供可作为辅助诊断的客观定量化指标。匡萃璋认为所谓微观辨证，实际上是企图用某种或某些生理生化指标作为描述证侯的内在依据的一种方法。郭振球认为微观辨证是以中医经典辨证为向导，四诊“司外揣内”宏观辨证，结合应用现代新科技，深入到细胞化学、神经递质、激素、免疫乃至基因调节，以阐明病症传变规律的一种辨证方法。
　　尽管有多种描述，各位学者对于“微观辨证”的理解大致认为：①“微观辨证”吸收了现代科学技术的检测手段，是中医宏观四诊的深化和扩展，对“证”的诊断起辅助作用。②。微观辨证”不可能独立于“宏观辨证”而存在，应该在中医基础理论的指导下进行。
　　2．2　“微观辨证”相关术语的出现　“微观辨证”的产生是中医辨证论治体系与中医诊断学发展的需要，是中西医结合、现代科学技术的发展对中医学不断渗透所产生的必然结果。近年来，随着“微观辨证”理论的逐渐成熟，与之相关术语如潜证、隐潜性证、癌症等也开始产生。

刘玉珍的学生

如果真正的把病与证的关系搞清楚后，微观辨证其实就是利用现代科学技术对中医病证的认识深化。也是中医药学发展的必然趋势。有道是目前的中医理论并没有把病证关系搞清楚。在这样的条件下，如果盲目的倡导微观辨证，终究会走向中医西化的道路上去。

蓝色海洋

上文对中医辩证论治的理解还停留在盲人摸象阶段。