泻心汤类方的探讨－－－－－－－陈瑞春

初学者

　　泻心汤类方出自《伤寒论》，包括五个泻心汤及黄连汤、旋覆代赭汤等，是治疗“痞满”证的一组方剂。组织严密，药味简练，配伍灵活，临床运用广泛，疗效较好。兹就方义、病机以及运用的体会，分述于后：
一、方义分析
　　泻心汤类方，包括半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，以及黄连汤、旋覆代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等，共计8个方，14味药，其加减配伍是以半夏泻心汤为中心的。兹列简表归纳于后。
    泻心汤类方从其立法来看，是温清并用、甘苦兼施的方剂，泻心汤诸方成为临床上治疗寒热并存病症的首选方。再从药物配伍来看，泻心汤类方是由三部分药物所组成，一是芩、连苦降泄热，一是姜、夏辛开散痞，一是参、草、枣、甘补益脾胃，三者组合使泻心汤类方具备寒热互用，苦辛并进，攻补同施，共奏调和寒热、辛开苦降、补益脾胃的功能。它既有理中温脾补虚之意，又能奏苦寒泄胃消痞之功，是一组调理脾胃，湿热同治的良方。但具体的分析，它们之间又有所不同(表28—1)。
    半夏泻心汤，方中以黄连、黄芩苦降泄热，以清泄胃热，干姜、半夏辛开散痞以温燥脾湿，配参、草、大枣以补脾胃之虚，全方功能调和寒热，虚实兼顾，脾胃同治。是治疗脾胃虚弱，湿热并存所致的脘腹痞满、心烦、呕吐、肠鸣、下利的代表方。至于生姜泻心汤，则在半夏泻心汤中减去干姜二两，加入生姜四两，变成重在辛散和胃，治痞利并见的方剂，主治胃中不和，心下痞满，干噫食臭，腹中雷鸣下利等症。又甘草泻心汤即半夏泻心汤去人参之温燥，重用炙甘草之甘温，着眼于胃气虚弱，主治纳谷不化，腹中雷鸣下利，心下痞满。
    大黄黄连泻心汤，用黄连、大黄的苦寒泻心火，兼清胃热，并以麻沸汤渍药须臾，取其轻扬以泻心消痞而不伤胃。李时珍有两句话，对“泻心”两字的解释很深刻，他说：“用泻心汤，亦即泻脾胃之湿热，非泻心也”，对后世在实践中运用本方有很大的发展。凡是邪火内炽，迫血妄行的吐衄便血，湿热内蕴的黄疸，以及三焦积热，眼目赤肿，口舌生疮，外科疡毒等，只要具有心胸烦热，大便秘结者皆可选用。
    表_28-1               泻心汤类方简表＊____________________________________________________
｜方名|半|黄|黄|人|甘|于|附|大|大|桂|厚|旋|代|生|　　主要证侯　　　　　
｜    |夏|芩|连|参|草|姜|子|枣|黄|枝|朴|覆|赭|姜|　　　　　　　　　　　｜　
｜    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |花|石|  |　　　　　　　　　　　｜　
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｜半夏|半|3 |1 |3 |3 |3 |  |十|  |  |  |  |  |  |脘腹痞满心烦，        |
｜泻心|升|  |  |  |  |  |  |二|  |  |  |  |  |  |呕吐，肠鸣，下        |
｜汤  |  |  |  |  |  |  |  |枚|  |  |  |  |  |  |利，口苦，舌苔        |
｜  　|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |黄白而腻              |
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｜生姜|半|3 |1 |3 |3 |1 |  |十|  |  |  |  |  |4 |胃中不和，心      |
｜泻心|升|  |  |  |  |  |  |二|  |  |  |  |  |  |下痞满，干噫食臭，        |
｜汤  |  |  |  |  |  |  |  |枚|  |  |  |  |  |  |胁下有水气，腹        |
｜    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |中雷鸣下利            |
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｜甘草|半|3 |1 |  |4 |3 |  |十|  |  |  |  |  |  |胃虚气逆腹中雷鸣，    |
｜泻心|升|  |  |  |  |  |  |二|  |  |  |  |  |  |心下痞满，干呕，      |
｜汤  |  |  |  |  |  |  |  |枚|  |  |  |  |  |  |心烦                  |
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｜大黄|  |  |2 |  |  |  |  |  |2 |  |  |  |  |  |胃脘痞满或脘腹胀      |
｜黄连|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |痛，心烦，口苦，      |
｜泻心|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |舌苔黄                |
｜汤  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                      |
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｜附子|  |1 |1 |  |  |  |1 |  |2 |  |  |  |  |  |脘腹痞满，恶心，汗    |
｜泻心|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |出                    |
｜汤  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                      |
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｜黄连|半|  |3 |2 |3 |3 |  |十|  |3 |  |  |  |  |胃脘痞满，或胀而痛，  |
｜汤  |升|  |  |  |  |  |  |二|  |  |  |  |  |  |呕吐，口苦，舌苔黄    |
｜　　|  |  |  |  |  |  |  |枚|  |  |  |  |  |  |白腻              |
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｜旋覆|半|  |  |2 |3 |  |  |十|  |  |  |3 | 1 |5 |胃脘痞满呃逆气滞，    |
｜代赭|升|  |  |  |  |  |  |二|  |  |  |  |  |  |噫气不除              |
｜汤  |  |  |  |  |  |  |  |枚|  |  |  |  |  |  |                      |
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｜厚朴|半|  |  |1 |2 |  |  |  |  |  |半|3 |1 |半|腹胀满，嗳气频作  　　｜
｜生姜|升|  |  |  |  |  |  |  |  |  |斤|  |  |斤|　　　　　　　　　　　｜　　　　半夏|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |　　　　　　　　　　　｜
｜甘草|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |　　　　　　　　　　　｜　　
｜人参|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |　　　　　　　　　　　｜　
｜汤  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |　　　　　　　　　　　｜
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＊①原方药量以两计算，临床运用可以按原剂量的10：1使用；②大黄黄连泻心汤有的医家认为应有黄芩。
　　附子泻心汤用附子合三黄，三黄用开水泡取药味，轻扬清热，附子煎浓汁厚味扶阳，寒热合用，补泻各建其功。《医宗金鉴》说：“以大黄、黄连、黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合内热外寒而治之。其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾绞去滓，内附子别煮汁，意在泻痞之意轻，扶阳之意重也。”的确如此，仲景制方，除了药味配伍寓有深意，尚且重视药物煎煮的方法。因为药物的炮制、煎煮、服法等都是直接关系到疗效的，应当一丝不苟，并要努力改革剂型，使之提高疗效，这是一个很值得重视的问题。
    此外，属于泻心类方变局的黄连汤、旋覆代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等，均可治疗痞满症，这里就不作为具体的讨论。
二、病机分析
    泻心汤类方的病机，概括起来说，是由于脾胃气虚，气机壅滞，导致寒热并存，虚实夹杂。《伤寒论》说：“……病发于阴，而反下之，因作痞也。”这就是说，凡胃阳不足之人，内无痰饮，误下而伤胃气，客邪结于心下因而成痞满。兹分述于后：
  (一)热实痞满证   
  　《伤寒论》说：  “按之自濡，但气痞耳。”又说：  “其脉关上浮”。所谓“关上浮”，关以候胃，关脉独盛是指热聚于胃，因胃中非有形实邪，故属气痞，乃胃气壅滞的缘故。在这里又可看出两层意思，一是说明痞满是无形的热邪聚胃，其脘腹部位按之是濡软的；一是痞满证是病人有满闷之情，而无硬痛之实，有别于阳明“胃家实”的病机。但应指出，临床上痞满证的按之濡，并非是绝对的，因为如果是气机壅滞特甚，亦可以是按之硬，病者不仅有满闷之感，而且可见痞满硬痛之证。所以，究竟是痞满或是硬满，则要取决于热实气滞的程度而定。
    热实痞满证的治疗，主方是大黄黄连泻心汤，其治疗作用已如上述。但《伤寒论》中有“心下硬满者，不可攻之，攻之利逐不止者死”的禁例。这个问题的提出，必须从病机、方药中来求答案。第一，所谓“心下硬满”，应视为胃气不实；所谓“不可攻之”是针对痞满只有热邪气滞，而无热实积滞相比较而言。既然心下硬而不结实，当然是不能攻伐损伤胃气，胃气虚则利不止，是误治的结果。其次，既然热实痞满证是属无形热邪聚于胃，亦当禁下，为何又取大黄黄连泻心汤为主方?这就应从方药的组成和方后的注脚中去深入探讨。大黄黄连泻心汤方，两药同属苦寒但功用有别，吴又可认为：  “黄连苦而性滞，寒而气燥，
与大黄均为寒药，大黄走而不守，黄连守而不走，一燥一润，一通一塞，相去甚远。”吴氏这段话是有临床意义的。黄连治热痞，只有清热之功，而无破结之力，并必不能达到清热消痞的目的，只有与大黄配伍才能达到清热、破结的效果。由此可知，用大黄旨在增强清泄消痞的作用，而非取其攻下有形的实邪。且《伤寒论》方后指出以麻沸汤渍服，发挥药物轻清泄痞之功，并非取其厚味去肠中之实。这种煎服法的巧妙，值得深入研究。
　(二)虚寒痞满证
　　本证在《伤寒论》中的论述，一为“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”一为“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”综观其病机特点，为胃阳不足，气机壅滞。因为治疗不当，中焦阳气受伤，或客寒伤中，胃虚寒滞，导致心下痞硬而成痞满，所以旋覆代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤证的病机与热实痞满证殊不相同。前者纯属里证、胃气上逆、噫气不除，故重在补虚镇逆；后者是汗后脾胃气伤运化失职，气滞不通壅而作满，故以温运行气，健脾胃而除胀满。
　(三)寒热痞满证
　　寒热痞满的病机是脾胃寒热夹杂，虚实并存。《伤寒论》中半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、附子泻心汤证等，它们和实热痞、虚寒痞都有所不同。其中半夏泻心汤证的病机，是寒热互结于胃，而又脾胃中阳不足，深究其原因，或误用寒下，或湿热留滞，以致由胃及脾而损伤中气，故用参、草、枣以补益中气，虽然有甘味壅满之说，但因痞满而属于虚实夹杂，用甘补之品也是在所必需，绝无助湿作满之弊。如见干噫食臭等食滞较甚的现象，则略减干姜而加重生姜以辟秽浊，散水气，化裁为生姜泻心汤；如见心烦痞满较甚，属胃虚之证则加炙甘草益胃，即更名为甘草泻心汤。至于附子泻心汤证，  《伤寒论》说：
“心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。”这是卫外之阳虚而兼痞。《医宗金鉴》认为：“心下痞而复恶寒汗出者，非表不解，乃表阳虚也。”尤在泾释为“此证邪热有余，而正阳不足。”结合其用药的方法，取三黄薄味气扬以清热，附子久煮取厚味以重扶阳，针对虚中夹实，给以攻补兼施。基于上述，便可知本证的病机重点之所在。   
    泻心汤类方诸症，在《伤寒论》的原文中，没有提到舌苔如何，个人认为，病在脾胃，舌苔变化是一个重要的诊断依据，不能不辨。在此，想引用叶天士《外感温热病篇》的一段话来弥补这个不足。他说：“人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，……必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随症治之，或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄，其中有外邪未解里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞。”叶氏提出了辨痞满的舌象鉴别，又指出了应用开泄和苦泄的不同，确实是经验之谈。一般来说，凡运用泻心汤方时，必须分清湿热偏重而辨证用药，热偏重而舌苔黄浊的，宜用苦泄法，湿偏重而舌苔白或黄白相兼或灰白不燥的，宜用开泄法。叶天土对舌象观察的经验，作为辨别痞满证的诊断依据之一，是值得临床借鉴的。   
   　[案一]古某，男，50岁，1974午4月就诊。   
    病者脘腹痞满，伴有肠鸣，腹泻已一年余。自述胃脘至脐以上痞满而胀痛，稍嗜寒凉食物则肠鸣下利，或稀溏软便，胸膈烦满，食纳减少，尿色淡黄，口苦，舌质偏红，苔薄黄而根部厚腻，脉象缓而带弦。证属脾胃气虚，湿热壅滞，虚中夹实，应当日燥湿同治，虚实兼顾，方拟半夏泻心汤加味：   
    制半夏10g，黄连5g，黄芩、干姜、炙甘草各6g，党参15g，枳壳10g，广木香6g。
　　 嘱服3剂以观动静。    ’
　　二诊，痞满胀感消失，肠鸣减利止，胃口好转，食量略增，腻苔退为薄润，嘱原方再进5剂。继则以健脾益胃法，善后调理而愈。一年后追访，病未复发。
    [按]患者脾胃气虚，湿邪内停，郁遏化热，而现脘痞烦满，腹泻肠呜等症，故针对其脾胃不足，湿热并存的主要矛盾，而选用了辛开苦降，寒温并用的半夏泻心汤加味获愈。
　　[案二]叶某，男，39岁，1973年8月10日就诊。患者行胃次全切除术后，恢复良好，惟出院后逐渐感觉胃腹痞满，嗳气频作，大便不畅，虽少食多餐以流质饮食为主，亦感痞满不饥，且病情日见明显。症见脉象细弱，舌白润，病者虽手术之后腹胀满，但与《伤寒论》“发汗后，腹胀满”对照，其病因虽不同，而病症却相同，故用厚朴生姜半夏甘草人参汤加味论治：
　　党参15g，法半夏10g，枳壳6g，厚朴10g；·炙甘草6g，佛手片10g，
　　广木香6g，生姜3片。
　　5剂药后，自觉气往下行，腹胀嗳气大减。继服至20余剂，每隔1～2日服1剂，经2个多月，一切正常。一年后腹胀未发作，消化良好，体略发胖。
　　[按]《伤寒论》“发汗后，腹胀满”，着眼于脾胃气虚，中焦壅滞，而手术后腹胀满，亦属脾胃气虚，中焦不畅，为虚寒痞满证，故用朴姜夏草参汤加味取效。
　　[案三]罗某，男，48岁，1971年3月就诊。病者胃脘疼痛牵引右胁下痞满不舒，食后腹胀，有时大便溏软，厌油，腹泻稀溏，失于寒温则呕吐，痞满更甚，经钡餐透视除溃疡病，又做胆囊造影，证实为慢性胆囊炎。脉象弦缓，舌淡红，苔白黄腻。拟用黄连汤方加味：
　　黄连5g，干姜6g，法半夏10g，党参12g，炙甘草5g，桂枝5g，
　　大枣3枚，瓜萎壳15g，郁金10g。
    服3剂药后痞满大减，舌转为薄白微黄而润，再进5剂，饮食增加，厌油好转，继服原方至20余剂，病告痊愈。2年后偶逢询及未再发病。
    [按]本病属脾胃气虚，肝郁气虚，故选择黄连汤调和寒热，加郁金、瓜蒌壳理气解郁。笔者在临床上运用此方治疗慢性胆囊炎而且寒热夹杂、虚实并存的病例，均有一定的疗效。
    [案四]王某，女，40岁，1972年5月就诊。
    患者既往有十二指肠溃疡病史，经常胃脘部痞满，嗳气冲逆频作，尤以进食后痞满更甚，必待嗳气而后安，大便稀软，食纳稍差，舌质胖嫩苔白，脉象弦滑。拟方旋覆代赭汤加味：
    旋覆花、党参、法半夏各10g，代赭石15g，炙甘草6g，
　　大枣12g，枳壳10g，广木香6g，厚朴15。
    服5剂后痞满嗳气减，进食后无甚胀感，食量增加，继服5剂，症状消失，后以调理脾胃，巩固临床疗效。
    [按]本病虽属十二指肠溃疡，但当其出现脾胃气虚、胀痞噫气之症，仍可按痞满辨证用药。故用补益脾胃，理气降逆法而获近期疗效。
    本文对泻心汤类方进行了初步讨论。笔者体会，泻心汤类方是温清并用的范例，药物组织严密，处方配伍灵活，临床广泛运用于胃肠道疾患，只要抓住虚实夹杂，湿热并存的主要病机，有脘腹痞满、呕吐、泄利、呃逆等症，均可选择运用，值得进一步总结提高。