[原创]结合临床探求五苓散的病机及作用

    五苓散出自《伤寒论》一书，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成。在伤寒论原文71、72、73、74、141、156、244、386条提到其脉证及应用。历代伤寒大家根据自己的体会对其病机及作用进行了不同阐述。这些不同的观点，一方面促进了对五苓散病机认识的不断深化；另一方面使五苓散的病机变得隐晦复杂，“仲景之旨晦而不彰者久矣。”（钱潢语），直接影响着临床应用。下面将结合前贤的论述与自己的临床实践，探求一下五苓散的病机实质及作用。
    首先五苓散可用于治疗水饮停积膀胱经络引起的病证。这一点成无己在其《注解伤寒论》中解释水逆条病机时有如下阐述：“里热少，则不能消水，停积不散，饮而吐逆。” 水饮停积何处，成氏没有指明。隐而不发，这恰是成氏高明之处，令人深思。笔者曾治一40岁男性患者，头痛六年，迭经中西药治疗罔效，前来就诊，自述平时感觉后脑部不舒，双目流泪，头痛发作时尤甚，小便解而不畅，小腹无胀满感，余无明显不适。观其人面色白皙，身体清瘦，舌体胖大苔薄白，按脉微弦，据脉证考虑病属水饮留滞太阳经脉，试投五苓散（汤剂）加羌活独活三剂，头痛症状若失，后脑部不舒和双目流泪症状也消失，多年疾苦豁然而解。
    其次五苓散可助脾气以转输。此种观点张令韶在其《伤寒论直解》中有如下阐述：“以脉浮在表，故微热；以脾不转输，故小便不利而消渴；宜五苓布散其水气。散者，取四散之意也。”我个人认为原文386条就是仲景运用这一观点的临床范例。笔者曾治一孙姓2岁女孩，感冒基本痊愈后患腹泻日十余次，饮食入口即吐，但仍口渴思饮，经西医输液、中药汤剂治疗乏效，据脉证及原文386条试投五苓散原方（汤剂）一剂，说来效果令人惊奇，据患儿父母讲，刚开始喂的几口药患儿仍吐药，几分钟后再喂就不吐了，一剂汤药未服尽，患儿已一切恢复正常，只是由于连日来的吐泻，略显疲惫。
    其三可助膀胱之气化。这也是高等医药院校教材《伤寒论讲义》编者们继承和主张的观点。《伤寒论讲义》编者们把五苓散证的71——74条原文置于太阳“蓄水证”标题之下，把五苓散证的主要病机描述为“表邪不解，邪气随经入腑，膀胱气化不利，导致蓄水。”临床中确实有这种病证存在。笔者曾治一55岁男性患者，西医诊断为慢性前列腺炎伴轻度增生，尿等待症状非常明显，常感小腹胀满，除项背部经常有发凉感外，无其它明显不适。观其舌胖大苔薄白，切其脉沉弦涩，投五苓散合桂枝茯苓丸（汤剂）5剂，项背部发凉感消失，尿等待症状及小腹胀满感明显减轻，后服桂枝茯苓丸、金匮肾气丸以善后。
    此外，柯琴在《伤寒来苏集》中对五苓散的病机及作用做了非常深刻的阐述。在解释第71条原文时柯氏说：“若发汗后，脉仍浮，而热犹在表，表未尽除也。虽不烦而渴特甚，饮多即消。小便反不利，水气未散也……小便由于气化，肺金不化，金不生水，不能下输膀胱；心气不化，离中水虚，不能下交于坎。必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙，四苓色白归辛，丙辛合为水运，用之为散，散于胸中。必使上焦如雾，然后下焦如渎，何有烦渴癃闭之患哉？”。在解释第74条原文时柯氏说：“邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也……五苓因水气不舒而设，是小发汗，不是生津液，是逐水气，不是利水道。”
    综上述，把五苓散的病机归纳为三焦气化不利。”（李克绍教授语），把五苓散的作用归纳为“内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿。”（李克绍教授语），应较为全面，证之于临床，信而有征。

     附:值此聆听伤寒大家胡老讲座之际,鄙人抛砖引玉,望大家对经方的学习和运用心得进行交流讨论.同时再次深深感谢论坛为我们创造了这次学习机会.