经方临床运用的体会－－－－陈瑞春

初学者

    经方的临床疗效，为历代医家所赞誉。它的科学内涵、实践
运用有许多问题是值得思考的。兹不揣浅陋，谈点个人拙见。
一、精辨病机  拓宽运用范围    
    《伤寒论》以六经辨证为纲，以八纲辨证为目，开拓中医认识疾病的辩证思维方法；以八法论治，统辖诸病，形成完备的治疗手段。然而，要使经方的运用得心应手，关键是精于辩析病机。所谓“病机”，就是疾病发生、发展的机制。通过辨证求因，以期明晰病机，因而才有临床辨证论治的原则性和灵活性。比如桂枝汤之有汗能收，无汗能发，缘其病机都是“营卫不和”，临床上主症自汗或无汗，其病机是营卫不和者，均可以用桂枝汤治疗，这就是病机与证候的统一性。
    临床实践证明，精当的辨析病机，是拓宽经方运用的关键。笔者喜欢用小柴胡汤，可以说每日临证必用。在《伤寒论》的条文中，诸如往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕以及口苦咽干目眩者，主以小柴胡汤。学者只是从“但见一症”之训，谓只要有上述一症，则予小柴胡汤。如果仅是但见一症，即用小柴胡汤，那只是对症发药，对号入坐，不能更深层次地品味仲景制方用药的真谛。所以，要真正拓宽经方运用的思路，做到以一方统百病，至关重要的是洞悉病机，在病机二字上深人细致地辨析，才是灵活运用经方的绝招。比如说，小柴胡汤证的病机，一般的说是“少阳半表半里，寒热夹杂”，故以小柴胡汤和解之。这只能说是是从表象上理解，从表里分证，外感三阳病则可。而从拓宽经方运用的思路，更广泛地运用于内伤杂病则不可。临床以小柴胡汤为中心，外感可治，内伤可调，虚证可用，实证亦宜。广泛运用于内伤杂病，诸如心血管病、肺系病、神经系统疾病，尤其是消化系统疾病，用小柴胡汤的机会甚多。扩大小柴胡汤的运用，旨在精细辨识病机。小柴胡汤证的病机，在论中能够找到的脉络是“上焦得通，津液得下，胃气因和”，这是服汤以后药物效应的记载。若能深思这条原文，综观小柴胡汤证的运用，细审其病机是：表里失和，营卫不谐；脾胃失调，肝胆不利；肺气失宣，胸阳不畅；阴阳失衡，气血不调等方面，概括起来就是三焦不畅，枢机不运。如此横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体地认识小柴胡汤证的病机，使经方的运用在临床上左右逢源，恰到好处。这里略举几个常用范例。
　　一是治感冒。时下市售感冒药多半为辛凉之品，加之又大量用抗生素，使一个寻常感冒缠绵不已。形寒身冷，食纳呆滞，以小柴胡汤外透肌表，内和脾胃，往往2～3剂，病告痊愈。
　　二是治咳嗽。市售治咳嗽药全是辛凉润肺药，再加上消炎抗菌药，使之寒邪郁遏，肺失宣透，久咳不已。用小柴胡汤加味，透达外邪，宣发肺气，调理脾胃，可取良效。
　　三是治慢性乙肝病毒。众多医者以清热解毒为主，苦寒伤胃，乙肝未治好，脾胃反受损，再加输液无度，酿成沉疴痼疾者，屡见不鲜。用小柴胡汤加味，调和营卫，振奋脾胃，兼佐解毒，获效甚众。   
　　四是治妇女更年期综合征。视其情志郁闷，动辄镇静，泻火安神，加上西药镇静，使病者晕晕然不得安定。用小柴胡汤合甘麦大枣汤，或合酸枣仁汤，或合温胆汤使之木郁则达，肝胆舒畅，肝脾得和，病情快速得以缓解。
    如上所述，要拓宽其运用途径，并取得较好的疗效，辨病机是首要的。如能从病机人手，结合经方的组织方意，先议病后议药，那么许多方剂均能如小柴胡汤一样，一方能治多病。
二、合论病证  规范运用法度
    中医长于辨证，西医强调辨病，随着中西医学互相渗透，合论病和证，对于规范经方的运用，提高临床疗效，是十分有益的。
    举肺心病为例。从肺心病的形成和发展来看，它是从气管炎一老年性慢性支气管炎一肺气肿一肺心病，这样一个病理过程，时间跨度可长达几十年。西医在处理这类病变，统一治疗的模式是消炎抗菌、控制感染。如果从西医的病理变化来看，消炎抗菌是无可厚非的。可在临床上，随着病情的发展、体质的动态变化，用千篇一律的抗菌消炎，实难胜病。究其实质就是缺乏整体辨证，无视疾病与体质的关系。中医认识疾病，病邪与体质并重，在治疗用药尤其重视体质，无论是内伤外感的治疗，都概莫例外。
    如气管炎阶段，身体壮实，着重祛邪为主，寒甚者以麻黄汤化裁，热甚者以麻杏甘石汤加味，多能中病。
    如支气管炎发展至老年性慢性支气管炎，身体素质要差些，用药则应表里兼顾，如以小柴胡汤，或小青龙汤加味，或桂枝汤合二陈汤等，随症加减，可以取效。
    如老年性慢性支气管炎发展至肺气肿，此时身体素质再度下降，治疗上则应以补为攻，七分扶正三分祛邪，如以桂枝加厚朴杏子汤合二陈汤，或苓甘五味姜辛半夏汤，或苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤，甚则以真武汤合苓桂术甘汤，旨在温补肺气为主，
以温补而胜病。
    若病变属心肺功能损害，发展至肺心病，治疗大法应以补益为主，振奋心阳、补益肺气是主要法则。常用方以真武汤加参芪、金匮肾气丸为基本方，治本为主，兼顾其标。若阴虚者，以生脉散为基础加味。随着脏腑功能损害，阴虚者治疗更为棘手，临床疗效也很不理想。    ’
  　从临床实践中主要脉证、各种体征以及各种化验指标，都能深入总结，既辨病又辨证，合论病证，对每一阶段都规范用药，这样对提高临床疗效颇有裨益。
三、深究方规  增强运用活力
  　所谓“方规”，就是组方的规律。传统的组方规律，讲究君臣佐使，但并不能把方规的内涵揭示出来。笔者以为，方规的依据是以病机为基础的，具有它的特定规律：一是药物的性能，一是药物主治功用，这两者必然是一致的。例如四逆散的组合，柴胡、芍药是肝药，枳壳、甘草是脾药，共奏疏肝理脾之功，是治肝脾不和的常用方。其方规严明，药味精练，一目了然。
  　然而，真正要掌握好方规的基本规律，指导临床运用，还必须在实践中摸索和验证每一个方的方规。比如，半夏泻心汤，从其药物性味组成看，具备辛开苦降，尚需加入行气药，疗效更为确切。由于半夏泻心汤所主治的痞满证，病位在脾胃，病性寒热夹杂。因为其寒热之邪侵袭脾胃，势必阻滞气机。故用半夏泻心汤加入行气的枳壳、木香，疗效更胜一筹。这样，半夏泻心汤的方规就应是“辛开苦降，调和寒热，行气消痞”。如此认识方规，必然会提高对病机、证候特点的深层次理解。笔者本着这一认识，临床广泛运用半夏泻心汤治胃炎、胃和十二指肠溃疡、慢性胆囊炎、慢性肝炎、慢性肠炎等消化系统疾病，无不取得满意
疗效。
    如唐某，男性，42岁。经年腹泻便溏，每日少则2次，若饮食稍有不慎，大便日3～4次，便前腹胀气滞，肠鸣坠胀，大便有食物残渣，或少许黏液，肛门坠胀，便溏不爽，服土霉素、黄连素、氟哌酸能暂时止泻，但大便不能成形。如此反复2—3年之久，未能痊愈。察其舌黄白苔相兼而厚腻，论其脉缓而软。
疏方：    ．
   川黄连5g，法半夏、干姜各10g，党参15g，黄芩10g，炙
   甘草5g，白头翁15g，枳壳、木香各10g，大枣3枚，神曲
   10g，水煎，分2次服。
    药后次日大便成形，肛门坠胀、腹胀气滞减轻，舌苔明显消退，继进4剂，临床症状消失。嘱其再进5剂，诸症痊愈，并以健脾丸药巩固。随访2年，健康良好。
    深究方规，目的是发展经方的运用。因而在实践中去认识和发现经方的奥秘，从而去完善经方的方规，是提高临床疗效，充实医者经验的有效途径。比如，真武汤以附子与苓术为主，温阳行水，主治脾肾阳虚，水邪泛滥。笔者以本方治一例风湿性心脏病，初则心悸、头眩、浮肿，用本方均能稳定和消退，但病者的呼吸气短、精神疲乏始终不能改善。遂仔细推敲真武汤的方意，温阳利水的功效是准确的，但方中缺乏补气药，故在原方中加人参、芪益气，病者服后，不仅心悸、浮肿消退，而且呼吸畅利，精神倍增，短气不足明显好转。尔后，本病例用参芪真武汤加味，先后7年之久，病情稳定。这里就揭示真武饧温阳利水可
以，然其补气是不足的。故真武汤加参芪，其方规应是变原来的温阳利水，为益气温阳利水，此则依理依法与病机、病证更加尽善尽美。
四、化裁古方  提高运用效益
　 经方能不能化裁加减，历来都有争夺议。有学者认为，经方 不能变易，即便是用药分量，也要原方不变，视经方为“金科玉律”，倘若对经方加减，变动药味，就斥之为“离经叛道”。另一 部分医家，则与之相反，认为经方应当随症加减化裁，症有变方亦变，并认为仲景制方就是随症而设，随机而变，如桂枝汤一方化裁出20多首方，其灵活性可见一斑。笔者以为，前者视经方的严谨，药味精练的规范性，执定经方不能加减调整，似乎有食古不化之嫌。后者从实际出发，因病因人而异延伸经方的运用，辨证用药，是活用经方的典范。吴鞠通有几句名言：“人之所病，病病多；医之所病，病方少。”说明医者的不足，正在于方药变化太少，难以适应千变万化的疾病。所以，主张经方加减化裁者，应当是符合临床实际的。这里介绍几则经方与时方合用的经验：
  　一是桂枝汤合玉屏风散。桂枝汤调和营卫，为表虚者首选方；合玉屏风散，补益肺气，共用则益气固表，和营解肌，是治虚人外感的良方。   
    曾治一妇人，年34岁，背恶寒，通体怕冷，在家里只能坐在卧室，若依门而立，则洒淅恶寒，能睡能吃，月经正常。就诊时是“五一”劳动节前，还身穿重裘，穿戴棉鞋帽。察其脉缓无力，舌苔薄白而润。检查病史，前医以八珍补血，归脾养血，附桂八味温阳，并用巴戟、仙茅、枸杞等补肾壮阳均属无效。遂
疏方：
    生黄芪15g，白术、桂枝、白芍、防风、葛根各10g，炙甘
    草5g，生姜3片，大枣3枚。
    病者服5剂后，身感温暖如日浴，脱去棉袄鞋帽，无风自恶之感明显减轻。继之前方服20多剂，不更方而痊愈。本病追溯其原委，实因前者误表，后者误补，初期表证阶段中西药，寒凉剂杂投，近半年的治疗，其营卫不和、表虚不固的病机未被确认，故而缠绵不已，接诊后用桂枝汤合玉屏风散，符合病机，取得显效。笔者体会，桂枝汤的调和营卫之功，已为众所熟知，但从病机表虚气不足之体，似是药不胜病，故在原方中合用玉屏风散，补气疏风为益气固表之良方。两者合用，无论从病机药理都是合拍的。临床用于表虚肺卫不足之体，免疫功能低下的病者，用之屡验。
    二是芍药甘草汤合四妙散。两方合用，是临床治风湿热痹证 的有效方。芍药是柔筋缓急止痛的要药，甘草与之配合，即酸甘合化滋阴养血。合入清热利湿的四妙散，共奏柔筋缓急止痛，清热利湿，治湿热痹痛的功效。南方的春、夏两季，多湿热熏蒸， 空间湿度大，无论男女老幼，脑力劳动与野外作业者，皆可罹患 风湿热痹之证，表现为腰腿痛、关节红肿热痛、坐骨神经痛等， 用本方疗效颇著。
    笔者第一次用本方于一女性职员，因天晴洗涤衣物，涉水劳作，当晚两膝以下疼痛，步履艰难，踝关节浮肿而痛，不发热， 脉缓弦软，舌淡薄黄腻苔。拟方：
    赤芍、白芍各15g，　炙甘草、苍术、黄柏各10g，　牛膝、生薏苡仁各15g，
　　独活、防己各10g，伸筋藤15g
    服1剂后，次日即能行走，3剂痊愈。此后运用本方治疗风 湿热痹患者数以百计，疗效确切。
    三是芍药甘草汤合四金汤(郁金，炒内金，金钱草，海金沙)治肾结石有一定的疗效。方中取芍药甘草汤缓急止痛，四金汤能散结行水，合两方的功效为活血行水、消石散结，治尿路系统结石，颇具卓效。
    曾治一黄姓少女，年21岁。自述右侧腰痛，尿频尿急，伴有血尿、小便热痛。B超示右肾输尿管中段有结石如绿豆大小。 脉舌均正常。诊断为尿路结石。处方：
    赤芍、白芍各15g，炙甘草、郁金、炒鸡内金各10g，金钱草、海金沙各15g，
    台乌药10g，滑石15g。白茅根20g。   
    上方服3剂后，血尿消失。经用上药近3个月，B超复查，结石消失。惟有时腰感酸胀，嘱其以六味地黄丸巩固调理。此后，用本法治疗多例，疗效满意。   
    四是四逆散合良附丸，治肝胃不和、寒郁气滞的胃脘痛，有可靠的疗效。因为肝郁犯胃，影响肝之疏泄，胃之纳化，如脾胃不足者，每易形成寒郁气滞而胃脘疼痛。临床常见于胃窦炎、浅表性胃炎、胃和十二指肠溃疡。用四逆散合良附丸加味，能获得近期疗效。
　　一男性，54岁。经常胃脘胀痛，痛以空腹为甚，腹胀气滞，大便偏稀，脉缓而弦，舌淡红。经用西药未能控制症状，反复发作。拟用四逆散合良附丸加味：
　　柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，炙甘草5g，良姜、香附、广木香各10g。
　　五剂后疼痛如失，再进5剂，临床痊愈。后以香砂六君子丸调理善后。

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不错！

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六脉神剑

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白丁

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在下收下此文。

苏陆基

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hulaiyuan

中医历来之争均源于腰以上为阳为五为十天干。腰以下为阴为六为十二地支应十二月。究其因则物质与功能分解与合成主要体现在上中下三部故有三焦学说。胃为谷海其精微物质先达脏腑、其极精微物质以营养两边之菅与卫产生气与血故有菅卫气血之论。足之六经合之十二经络在气化升降功能与物质而言导致六经学说之争。八纲乃无形之总纲主要体现在症状与物质和功能性质上分类方法。总之在物质与功能分子结构乃归为一气耳。

赵飞

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胡来元

仲景：随证治之。讲的是经方临证加减变化。即六经为纲也。