白喉（Diphtheria)的治疗

…… 白喉（Diphtheria）……
白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，以咽、喉等处粘膜充血、肿胀并有灰白色伪膜形成为突出临床特征，严重者可引起心肌炎与末梢神经麻痹。白喉属中医学温病范畴，中医文献中的“喉痹”、“喉风”、“锁喉风”、“白蚁疮”、“白缠喉”、“白喉风”等包括本病。
病原体及流行病学：
白喉杆菌为革兰氏阳性菌，耐寒，耐干燥，在干燥飞沫中能生存24小时以上，在干燥伪膜中能生存数月，在水和牛奶中可存活数周。但加温56℃10分钟即可杀死。按其菌落形态的不同及对淀粉发酵的特点，白喉杆菌又可分为轻、中、重三型，但所产毒素相同。
传染源为病人与带菌者，主要通过飞沫传播，也可通过被污染的手、玩具、文具、食具以及食物传播并造成流行。多见于秋冬季节，人群对本病普遍易感，近年由于白喉类毒素的推广接种，成年患者相对增多，但病后可获持久性免疫。
现代医学病理：
白喉杆菌侵袭上呼吸道粘膜后，在表皮上皮细胞内增殖。麻疹、猩红热、百日咳及上呼吸道感染患者，对本病感受性增强。白喉杆菌外毒素为主要致病因素，由外毒素对粘膜的损害，导致纤维蛋白、坏死细胞及白细胞、细菌凝结而形成伪膜。伪膜可见于鼻、咽、喉、结膜、耳、外阴、皮肤破损处等部位。外毒素吸收可引起寒热，头身疼痛等全身中毒症状。可并发休克、心肌炎、神经麻痹、中毒性肾病、支气管肺炎以及肝脏、肾上腺皮质等脏器损害。
中医病因病机分析：
白喉病属温病范畴，中医学文献中的“喉痹”、“喉风”、“锁喉风”、“白蚁疮”、“白缠喉”、“白喉风”等包括有本病。郑梅涧《重楼玉钥》说：“白喉乃由热毒蕴结肺胃二经，复由肠寒，下焦凝滞，胃气不能下行，而上灼于肺，咽喉一线三地，上当其行，终日蒸腾，无有休息，以致肿且滞，溃见闭矣……”。
中医学认为，白喉的病因为温疫疠气或疫毒燥热时邪，当素体肺肾阴虚加之干燥气候的影响，如秋冬久晴不雨，则邪易从口鼻而入，直犯肺胃，酿成阴虚阳热而发病。《重楼玉钥》还提到“……或多服辛热之物，感能而发”的饮食因素。咽喉为肺胃之通道，外感疫病之毒，直犯肺胃，流过经络。疫毒与气血相搏，故红肿热痛，腐烂而成伪膜，以致气道不和或梗塞。热毒内陷心肾，耗阴伤气，以致酿成阴虚阳微之候（约相当于白喉性心肌炎）。热毒流注，阴损络伤，故致麻痹。邪毒痰浊，窒于喉间气管，使肺气的升降清肃功能发生障碍，轻者出现发热喘咳，干咳如吠，声音嘶哑等的痰浊窒盛证候；重者出现面色苍白，痰鸣唇绀，吸气困难等喉部梗阻证候。有的学者认为白喉发病多见于秋末春初，应属于伏气温病或伏温外加新感触发的范畴。白喉发病，其本在于手太阴肺经，其标在于手少阴心、足少阳胆经，累及他经者，是火毒弥漫，传变五脏六腑的过程。如果肺中燥火久郁不解，三经本证未罢，更导致五脏俱虚。故可将白喉整个发病过程划分为邪盛与正虚两个阶段，前两型为邪盛，后二型为正虚。近年来，白喉症候趋于轻化，危重证候较少见。
临床表现：
潜伏期1~7天，多数为2~4天。
咽白喉：最常见，依据病变部位，可分为以下类型。
1. 普通型：起病较缓。有咽部疼痛或不适感，咽中度红肿，扁桃体上有片状假膜，呈灰色，周缘充血，假膜不易剥脱，用力擦去周围有渗血。常有颌下淋巴结肿大、压痛。全身症状有轻度发热、乏力、食欲减退。婴幼儿表现为不活泼、哭闹和流涎。 2. 轻型：咽部轻痛及红肿。假膜局限于扁桃体，其一侧或两侧有点状或小片状假膜。全身症状有低热、乏力。
3. 重型：普通型未及时治疗，假膜迅速扩大，由扁桃体扩展至悬雍垂、软腭、咽后壁、鼻咽部和喉部。假膜厚，边界清楚，呈灰黄色或黑色，周围粘膜红肿明显。扁桃体明显肿大。颈淋巴结肿大、压痛，周围组织可有水肿。全身症状严重，有高热、面色苍白、高度乏力等。常并发心肌炎和周围神经麻痹。 4. 极重型：起病急。假膜范围广泛，多因出血而呈黑色。扁桃体和咽部高度肿胀，阻塞咽门，影响呼吸，或因有坏死形成溃疡，有腐臭气息。颈淋巴结肿大，软组织水肿明显，形如“牛颈”。全身中毒症状极重，有高热、面色苍白、呼吸困难、脉细速、血压下降、皮肤粘膜出血。可出现心脏扩大、心律失常、奔马律等。
喉白喉：多为咽白喉向下蔓延所致，原发性少见，主要表现为进行性梗阻症状，有声音嘶哑或失音、呼吸困难、犬吠样咳嗽、呼吸时有蝉鸣音。梗阻严重者吸气有三凹征，并有惊恐不安、大汗淋漓、发绀，甚或昏迷。如未及时作气管切开，常因窒息缺氧和衰竭而死。假膜也可向下延至气管、支气管，形成气管、支气管白喉。此时呼吸困难更重，气管切开后，一度缓解的呼吸困难短期内再度加重，假膜如被吸出或咳出后，呼吸困难立即减轻或缓解。
鼻白喉：见于婴幼儿，多与咽、喉白喉同时发生，单纯性鼻白喉很少见，主要表现为鼻塞、流粘稠的浆液性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、糜烂、结痂，经久不愈，鼻中隔前部有假膜，张口呼吸等。继发性鼻白喉，除上述表现外，中毒症状较重。
其他部位白喉：皮肤白喉见于热带地区，表现为经久不愈的慢性溃疡，表面复有灰色膜状渗出物，病灶多在四肢，无中毒症状。其他如眼结膜、耳、口腔前部、女孩外阴部、新生儿脐带、食管和胃等，也可发生白喉，但极少见。
并发症：
1. 中毒性心肌炎：最常见，发生率约10%，心电图异常者可达25%左右。多发生在病程的第2~3周。心电图检查有心肌损害、传导阻滞等改变。
2. 周围神经麻痹：多见于病程第3~4周。主要侵犯颅神经，以舌咽神经受损引起的腭咽肌瘫痪最为常见。此外，可见眼肌、面肌、四肢远端肌、肋间肌、膈神经肌、膈肌等瘫痪。白喉引起的神经麻痹，一般可在2-3个月内恢复，不留后遗症。
诊断：
1. 流行病学：当地有流行史，秋冬季节高发，患者属易感者。
2. 临床表现：（参前）
3. 实验室检查：
血象：白细胞总数及中性粒细胞均增高。
化验：用2％亚碲酸钾溶液涂抹在伪膜上，20分钟后伪膜变为黑色或深灰色为阳性，提示棒状杆菌感染。
细菌培养：取伪膜周缘分泌物作涂片和培养，检查白喉杆菌。
免疫学检查：白喉杆菌毒素试验及毒力试验均呈阳性者应视为白喉病人，毒力阴性者为带毒者。二者均阴性则可否定本病。
鉴别诊断：
1. 急性扁桃体炎：本病较白喉起病急，热度高，咽痛剧烈，红肿显著，扁桃体上的点或片状黄白色渗出物松散易剥去且不易出血。
2. 鹅口疮：多见于消化与营养不良体质虚弱的婴幼儿，多不发热，膜洁白象豆腐渣，且多在口腔前部涂片可检见念珠菌。 3. 传染性单核细胞增多症：咽部也可有白膜，但症状多轻，且血片可发现异常淋巴细胞增高（10～30％或绝对值在1×109/升以上），血清嗜异性凝集试验阳性。
4. 其他：咽白喉应同腺病毒、柯萨奇病毒等引起的咽炎相鉴别，喉白喉应同急性喉炎、喉头水肿、气管异物相鉴别，鼻白喉应同慢性鼻炎、鼻内异物鉴别。
现代医学疗法：
1. 一般护理：严格隔离，不少于7天，卧床休息2～4周，有心肌损害时应延长至4～6周甚至更长。对患者用过的器皿煮沸15分钟消毒，或用2％来苏浸泡。烦躁不安者，可给镇静剂，如注射硫酸镁。给予易消化、刺激性小的饮食与维生素B、C，保持口腔清洁，防止继发感染。
2. 药物治疗：
白喉抗毒素：宜早期、足量。依据病情轻、中、重不同，剂量分别为2～6～10单位，肌肉注射。注意使用前进行皮试：用生理盐水稀释10倍后取0.1ml注于前臂屈侧皮内，15～30分钟后无过敏反应（红肿）方可应用，过敏者须先做脱敏治疗。
抗生素：青霉素40～80万单位肌注，2次/日。也可用红霉素、四环素，或联用。
其他：中毒症状严重患者酌用皮质激素；并发心肌炎患者静注高渗糖、能量合剂、维生素C、B6等；喉梗阻患者可气管滴入α蛋白酶；出现神经麻痹患者者可用B族维生素B1、B6、B12等。
中医辨证分型治疗
1. 疫毒犯肺型：
症状：发热恶寒，头痛咽痛，咽喉出现伪膜，舌红苔薄白略干，脉浮数。
治法：疏风清热，解毒利咽。
方药：除瘟化毒饮加减。
桑叶10克，葛根30克，生地20克，山豆根15克，黄芩12克，贝母12克，土牛膝12克，沙参12克。
水煎服，一日一剂，早晚分二次口服。
2. 疫毒化火型：
症状：壮热心烦，咽干疼痛，咽喉伪膜迅速蔓延，色黑，颈肿显著（“牛颈”），舌红、苔黄、脉滑数。
治法：解毒清热，泻火救阴。
方药：白虎汤、犀角地黄汤合普济消毒饮加减。
生石膏20克，知母12克，生地20克，水牛角10克，赤芍12克，丹皮12克，板兰根20克，玄参15克，银花15克，山豆根15克，牛蒡子12克，甘草10克。
水煎服，一日一剂，早晚分二次口服。
3. 肺气阻遏型：
症状：伪膜迅速增大，咽干喉紧，犬吠样咳嗽，喉间有痰，呼吸急迫，舌红、苔黄腻、脉滑数。
治法：祛痰通遏，解毒利咽，清热泻肺。
方药：麻杏石甘汤加味。
麻黄6克，杏仁12克，石膏15克，甘草9克，浙贝母12克，山豆根15克，葶苈子10克，川军10克（后下），土牛膝根15克。
水煎服，一日一剂，早晚分二次口服。可配服竹沥膏、鲜竹沥水。 4. 阴虚肺燥型：
症状：咽干口燥，伪膜干黄，大便燥结，舌红、苔薄黄，脉细数。
治法：养阴清肺。
方药：养阴清肺汤加减。
生地20克，玄参15克，麦冬12克，赤芍12克，丹皮12克，浙贝母12克，黄芩12克，山豆根15克，土牛膝15克，板兰根15克。
水煎服，一日一剂，早晚分二次口服。
5. 心肾亏损型：
症状：面色苍白，精神麻木，心悸胸闷，舌淡苔白，脉结代或数急。
治法：养阴复脉，补气固脱。
方药：炙甘草汤加减。
党参15克，炙甘草15克，阿胶12克（烊化），麦冬12克，生地20克，麻仁15克，瓜蒌15克，薤白12克，五味子10克。
水煎服，一日一剂，早晚分二次口服。
6. 毒窜经络型：
症状：语塞咽梗，呛咳或口眼歪斜，肢体瘫痹，舌淡红、苔白、脉细。
治法：益气养阴，舒筋活络。
方药：养正汤加减。
熟地20克，首乌15克，玉竹12克，麦冬12克，山药30克，白芍12克，桑枝10克，木瓜12克，鸡血藤15克，丹参20克。
水煎服，一日一剂，早晚分二次口服。