方剂心得十讲(一)-－焦树德

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第一讲 临床运用方剂需要注意的问题
前人的方剂，皆为医学理论精华和临床宝贵经验密切结合融汇集积而成,是留给后人的宝贵财富，我们必须很好地继承与发扬。前人的许多方剂，组织严谨，配伍巧妙，直到今天，依法使用，仍有良效，成为临床上经常应用的方剂。但是，我们在使用这些方剂时，也应注意到古今生活不同，社会环境不同，人的禀赋、饮食、居住、病因等也均有不同：所以，我们在临床上运用前人的方剂时，既要学习与掌握前人关于方剂的法度规矩、严谨的组方理论和宝贵的临床经验，又要注意运用中医理论按照辨证论治的方法，结合具体情况，对前人的方剂进行加减化裁而灵活运用，才能使方证合宜，提高疗效。虽然我们强调对方剂一定要灵活运用，但是也不能灵活得无法无度，随便拼凑，有药无方，头痛医头，脚痛医脚。故提出以下应注意的一些问题，与大家共勉。
1、密切结合辩证论治
用中医理论指导方剂的临床运用中国医药学几千年来逐步形成了「辨证论治」的独特医疗体系，使这门既能发挥保健长寿作用又具临床治疗效果的医学科学，达到了医疗艺术的境地，对中华民族的繁衍昌盛起了重要的作用。辩证论治的具体内容，包括理、法、方、药等几个方面。理、法、方、药是密切联系在一起的，「理」贯穿在法、方、药之中，不能截然分开。 「理」就是中医理论，也就是说中医治病要用中医理论指导，其中的 「方」，就是指方剂的运用而言。方剂俗称「药方」，药方是用「药」组成的，可见方、药是辩证论治的重要组成部分。组成药方要符合「法」（治疗法则）的要求，「法」的确立，是在运用中医「理」论对疾病进行辩证，辨认出疾病的证候并找出主证后而确定的。所以说理、法、方、药是密切联系的。
「方」、「药」既然是辨证论治的重要组成部分，所以在临证时，要密切结合辩证，在中医药理论指导下灵活运用方剂，例如对病人经过辩证，确认患者证属外感病风寒束表证，治疗法则确定用辛温解表（发汗）法，这时要根据「法」去选「方」，选方也要根据具体情况，因人、因地、因时灵活掌握。上证病人，如果是在我国北方，病人又是北方人，那就可以据法选用麻黄汤（麻黄、杏仁、炙甘草、生姜、桂枝、大枣）或入参败毒散（羌活、独活、前胡、柴胡、人参、茯苓、桔梗、枳壳、川芎、生姜、薄荷、甘草）之类的方剂；如病人是在我国南方，病人又是南方人，那就要选用香苏饮（苏叶、香附、陈皮、甘草、生姜、葱须）或连须葱白汤（连须葱白、生姜或加葛很）之类的方剂；如病人是我国中原地带者，则可选用神术散（苍朮、防风、甘草、生姜、葱白、羌活）之类的药方。可见，虽然治法都是辛温解表，但选方却有了种种不同，再进一步言之，如南方人在北方患了外感病风寒束表证，虽然也可采用辛温解表法，但不宜用麻黄汤之类的大力辛温发汗方，只可用香苏饮加荆芥、防风、豆豉之类药方，并且不可重用防风等辛温药。这是因为南方人体质柔健，皮肤细嫩，肌腠容易疏解，不同于北方人的体质矫壮，皮肤致密，肌腠不易疏解，非大力辛温发散药不能解表之故。反之，北方人在南方患风寒束表证，也要适当照顾当地气候温和，也可选用香苏饮加荆芥、防风、羌活之类随证出入。另外，对虽是北方人但已久居南方，或南方人已久居北方，以及少数民族地区，生活习惯和饮食居住特点不同，以及春夏秋冬季节气候不同等等，都要在选方时加以考虑，灵活掌握，不可千篇一律，另外，对病情轻重、转化传变等诸方面，在选方时亦应加以注意，总之，临床运用方剂时，要注意符合辩证论治的要求，并且要用中医药理论指导之，适当加减方剂中的药物或用量。
2、以「法」统「方」，「方」中有「法」
《黄帝内经》中论述了许多关于治病的大法（亦称治则），使医家对疾病的治疗，有法可依，有规律可循。它指出气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，有正治、反治，有「反佐以取之」，以及上取、下取、内取、外取、病在上取之下、病在下取之上、病在中傍取之等多种治病大法。例如「寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者耎（软）之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也」。（《素问?至真要大论》）又如：「微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，……损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。」（《素问?至真要大论》）再如：「因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者因而越之，其下者引而竭之。」（《素问?阴阳应像大论》）等等。张仲景先师在《伤寒杂病论》中，论病、辨证、立法、选方，随证加减，依法变化，有法有方，选药精当，具体体现了《内经》治病大法的精神，开用「方药」治病的先河，垂法于万世。后世医家把治疗法则又归纳为汗、吐、下、和、温、清、补、消等八大法则。经过历代医家的临床运用和研究发挥，又在这八大法则基础上，结合《内经》治病大法的精神，创制出许多更具体的治法，例如汗法中有辛温发汗法、辛凉发汗法、滋阴发汗法等；下法中有急下存阴法、增液承气法、养血润下法等；温法中有温中健脾法、温肾助阳法、温阳化气法等；补法中又分出峻补、缓补、温补、凉补、补心、补肾、补脾、补肺法等等，此不详举。还可把八法中的各法互相交叉配合，则可以说治病方法变化无穷。所以前人曾说「病有千端，法有万变，圆机活法，存乎其人。」「八法之中百法备焉。」我们要时时把这些治法精神运用在辨证论治过程中。一般说，在临诊时运用中
医理论，确定主证完成「辨证」以后，就要进行「论治」。论治首先是「立法」（确定用何种治法），把治「法」确定以后，就要根据「法」去选方、用药。前人把这种方法称做「以法统方」，意思是说要根据治「法」的要求去选用方剂及加减药物。例如立「法」是辛凉解表，那么可选桑菊饮或银翘散方去随证加减。如果疾病处在初起阶段，头痛、发热、口渴、脉数、温热之邪居于卫分尚浅，则可用桑菊饮加减；如果病邪虽然仍在卫分，但病人出现咳嗽、口渴、咽喉微痛等邪盛的症状，则可用银翘散加减。如果立「法」是急下存阴，则可选用大承气汤加减。如果立「法」是清泻心胃火热，佐以解毒，则可选用凉膈散加减。总之，要根据立法去选方。当然，方剂中的药物加减变化，也要体现出「法」中的要求，更好地反应出治法的内容，以提高疗效。前人称此为「方中有法」。例如：当选用大承气汤急下存阴时，若看到病人年岁已老，平时体弱，就可以把方中的芒硝去掉，改为元明粉，这样既能达到泻下的目的，又比较平稳不伤正气。再如用凉膈散加减时，考虑到立法中还有「佐以解毒」（因凉膈散证多有口舌生疮等），所以就可以再加银花、蒲公英等，以加强解毒，更好地满足法的要求，提高疗效。至于补有峻补、缓补、凉补、温补，泻有急下、缓下以没攻补兼施等等治法，均有相应的方剂可供选用。
以上仅举了几个简单例子，以说明「以法统方、方中有法」的精神。我们在临床辨证论治时，一定要理、法、方、药一致，选用方剂要根据治法的要求。

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3.运用前人成方要随证加减，灵活变化
在临床上运用前人的方剂时，还应根据具体证情随证加减，灵活变化。有人主张方不在多，贵乎加减得法。我们在选用前人方剂时，决不可生搬硬套，原方照抄。当然，病情证候非常符合原方主治时，也可以使用原方剂，但药物的剂量也常常因人、因时、因地等情况的不同而与原方不同。所以绝对地、一字不变地搬用原方的情况，是很少的，绝大多数情况下要灵活加减，随证变化。例如：有一位女病人在两乳房下方，沿第六、七肋走行方向生有两个象倒放的牛犄角样条状硬块，已有十多年。经辨证认为是由于肝气郁滞，气痰凝结，久病入血，气、痰、血互相积结而成。我根据疏肝行气、消痰散结的治则，选用了柴胡疏肝散的柴胡、香附、枳壳行气疏肝，又加入生石决明滋肝阴、潜肝阳以助调肝行气之力。为了加强行气作用而比原方加重了香附和枳壳的用量（考虑到病人素有高血压病，恐柴胡的升阳作用对高血压不利，故第二诊（3剂后）改用郁金而不用柴胡）。为了增强化痰作用，改原方的陈皮为化橘红（原方为七味药，选用了四味）。为了深入一步消散痰结，又加入白芥子辛通走散，行气豁痰，消皮里膜外之痰结。为消除肿块，除用了行气消痰之品外，又把具有解郁柔肝、软坚散结、消痰核作用的消瘰丸方（牡蛎、元参、贝母）结合进来，以加强消除肿块的作用。因久病入血，气、痰、血互相积结，非用活血散瘀之品不能促其消散，故于第二诊时，加入丹参、炙山甲活血散瘀、化症消积。又考虑病已十余年，不但需要药力集中，而且需要药力持久，故另外加服了白金丸（白矾祛湿消痰，郁金解郁舒肝，兼能散瘀消恶血）每日2次每次1.5克。这样，本例的处方实际上是柴胡疏肝散、消瘰丸、白金丸三方的随证加减。在药量上也因人、因证而异，进行了调整。共进18剂，硬块完全消失，经10年追访，一直未再复发。
4.方剂加减变化要有方法
前人在方剂加减变化方面，积有丰富经验，可供我们学习应用。今把前人关于方剂加减变化的经验和方法加以归纳，结合个人体会，介绍以下7种方法，以供参考。
（1）加：即在原方中加一二味药，或是加重原方中一二味药的用量。
（2）减：即在原方中减去一二味药物，或是减轻原方中一二味药物的用量。
加、减二法中，有药味的加减，有药量的加减。有时药味虽没有加减，但药量有了轻重的不同，则方意、功用均完全不同，需要注意。
（3）裁：「裁」如裁衣即在原方上裁去目前不需要的部分药物。
（4）采：「采」亦称「摘」，即是在保留原方主要药物的基础上，再把其他方剂中功效最突出或配伍最巧妙的部分采摘过来。
（5）穿：就是把所需要的二三个或四五个药方的主要部分，有主次、轻重地穿插起来成为一方。例如我自拟的麻杏二三汤就是把麻黄汤中的麻黄、杏仁二味采过来，再和二陈汤、三子养亲汤穿起来（一般常减去白芥子、甘草，老年人仍用白芥子）而成一张治疗咳嗽常用而且有效的方剂。
（6）合：「合」就是根据治则要求把两个或三个、四个药方合并成一方，有轻重主次的结合起来应用。例如我常用来治疗顽固难愈的胃脘痛而自拟的三合汤、四合汤。
（7）化：「化」既是方法也是要求。上述的加、减、裁、采、穿、合，有时可以单独使用，有时要配合应用。这就需要灵活运用，切忌死板。对所选用的方剂，经过加减或采裁穿合的变化后，还要注意力争达到「化」。也就是把经过变化的药方，除再次与证候、治法、人、地、时等多种情况进行分析、核对无误外，还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比重、用量轻重、先煎后下及炙、包、研、炒等是否合适，各药之间以及与证候、治法之间是否有着有机的联系，能否达到发挥其最大的治疗特长并纠正原方药的所短等等，使药方比原方更符合治疗的要求。前人曾用「出神入化」来赞誉这些经过变化而取得良效的方剂。有些著名的方剂，就往往是在这「化」中所出的，例如我们最常用的补中益气汤、阳和汤、生化汤等名方。如果我们借用化学名词的概念来帮助理解的话，「化」也就是要求把方剂的药物组成、配伍、变化与证候、治法等达到「化合」的水平，而不是把一些药物彼此孤立地「混合」在一起。
另外，中医用药除了汤剂以外，还有许多剂型，如丸、散、膏、丹、酒等等。由于证情的变化，需要改变剂型时，处方时应适当增减药物用量。例如生石决明、生赭石、生石膏一类质重的药物，在汤剂中往往用量较重，如将原方由汤剂改为丸散剂时，则可适当减轻其用量。
5.吸收经方、时方、土单验方等的长处
「经方」一般指《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医经典著作中所记载的药方。这些方剂有很多优点，如药味较少，组织严谨，义理精深，主、辅、佐、使和大、小、缓、急、奇、偶、复，区分明确，对药物的炮炙煎服、份量轻重、加减出入等都考虑得比较周到，「方」与「法」统一，治证明确，有是证必用是方，用其方必守其法，易一病即易一方，甚至方中药味相同而用量不同，则立方之理已不相同，治证也随之不同，方名也随之改变等等。所以至今经方在临床上仍被广泛应用。
「时方」是在经方的基础上发展而来的。时方中，主、辅、佐、使的组织，组方立意的宗旨，药量轻重的权衡，配伍变化的须、使、畏、反，炮炙煎服的宜忌等，都体现着中医理论的深邃变化，所以必须十分熟悉中医理论，包括历代名医的高论，才能善用时方。时方中有许多方剂不但发展了经方的组方、治证、变化等原则和精神，而且还弥补了经方的不足。例如：刘河间的防风通圣散，李东垣的补中益气汤，《太平惠民和剂局方》的凉膈散、紫雪散、至宝丹、苏合香丸，《韩氏医通》的三子养亲汤，《温病条辨》的安宫牛黄丸、银翘散、增液承气汤，《医林改错》的补阳还五汤、膈下逐瘀汤等等，都是疗效可靠、大家常用的著名方剂。
我认为，经方是时方的基础和楷模，时方是经方的发展与补充，把经方与时方对立起来的观点是错误的。土单验方，则是指流传在民间和收载于「方书」中的或一些医家的秘方、经验方以及草药、单味药方而言，也有的是师徒、父子之间口传亲授的特效方。这些方子中，相当一些具有简、便、验、廉等优点，并且有的配伍精当，能启发人的思路，增长学识。
在运用上述几种方剂时，要避免偏执。有的人，喜用补方则凡病皆补，喜用攻方则动辄即攻，喜用凉药者动笔即寒凉，喜用热药者动笔即温热，爱用经方者则讥讽用时方为叛道离经，喜用时方者则褒贬用经方者为因循守旧、固执不前，等等。这些偏执的做法和思想，不利于我们学习与发展中医药学。我认为临床用药必须根据病情需要，应补则补，应泻则泻，应热则热，应凉则凉，用经方比较合适则用经方，适用时方者则采用时方，能用土单验方者，则用土单验方。需要把三者（经方、时方、土单验方）有机地结合起来，灵活运用。总之，不可刻板偏执，而是要取众家之长，灵活化裁，以提高疗效。正如明代医家李挻在《医学入门》中引李东垣之语说：「善用方者不执方，而未尝不本于方也。」

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6. 注意方药的煎服方法
我们在学习前人的方剂时，不但要学习方剂的药物配伍、组织法度，还要注意方剂的煎服方法。例如《伤寒论》桂枝汤的煎服法即很详细，兹录下来以作学习参考：「右（横排版应改作「上」）五味，咬咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间（缩短服药的间隔时间），半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。」再如葛根汤的煎服法：「右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。」旋覆代赭汤：「右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。」再如《金匮要略》枳实薤白桂枝汤：「右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。」百合知母汤：「右先以水洗百合，渍一宿，当白沫出去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；别以泉水二升煎知母，取一升去滓；后合和煎取一升五合，分温再服。」以上仅举数例，说明仲景先师于每汤后都详细地交待煎服法，很值得我们学习。后世医家遵循古训，也非常重视方药的煎服法。例如《温病条辨》中银翘散的煎法、服法就很详细，兹录于后：「上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者约二时（4小时）一服，日三服，夜一服；轻者三时（6小时）一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。」另如后世方治脚气的鸡鸣散，则要求把药煎好后，放在床头，要在清晨（鸡鸣时）服用。我曾治过一例哮喘病，患者女性50岁，每年5月1日以后即犯哮喘，10月1日以后则逐渐缓解近愈。10多年来，每年如是。我给她治疗有效后，并嘱她每年4月1日即开始来诊，服药至5月1日，未作喘，仍嘱其每周服药3剂左右，冬季可停药。连续2年都如此治疗，哮喘未作，又将有效的汤剂改配为丸剂服用，第3年4月仍嘱服汤药至5月1日，此后喘未再作，改汤剂为丸剂继服以收功。以后追访3年，未再复发，哮喘痊愈。还有的病人每年夏季脚肿、小腿肿、冬季自行缓解，已10多年未能治愈。我也采用每年于发病前1个月服药的方法，连治3年而愈，追访七八年，一直未发而彻底根治。
由以上诸例可见，方药的煎法、服法，服药时间等，对疗效的取得都非常重要。概括起来说，发散解表的药，宜用急火，煎的时间不要太长（约15一20分钟），服药次数以日服三四次为宜，表证解除后即可停药。用生大黄、芒硝攻泻时，也不宜久前，并且得泻后即应停药。用于补益的方药，煎煮时宜用慢火久煎（约40分钟），每日早晚各服一次，可较长时期的服用。一般说，治上焦病的药宜饭前服，治下焦病的药宜空腹服，治中焦病的药宜在两顿饭之间服。服用急救药则以及时快速为原则，不必拘泥于时间。对药方中的「先煎」药，要先煎1O分钟，然后先加冷水，再放诸药煎之。对「后下」药，要在诸药煎好前3～5分钟放入同煎。总之，临床医师必须根据自己所处的药方，详细嘱咐病家应如何煎煮之，对「先煎」、「后下」、「冲服」等药，都要交待清楚，以免因煎服不得法而影响疗效。
7.参考现代科研新发现
由于国家政府对中国医药学的重视和支持，近些年来中医药学的科研成果越来越多，在对单味中药的药效及有效成分的研究方面，获得了很多新发现。例如近代研究证明黄连、连翘、银花、蒲公英、紫花地丁、蚤休、黄芩、黄柏等具有杀菌、抑菌作用，有的还能从中提出有效成分如黄连素等。有的研究证明，板蓝根、大青叶等对病毒有抑制作用，五加皮有类似毒毛旋花子素的作用；黄芪有强壮保肝等作用，鹿茸含有男性激素为全身强壮药，五味子研粉吞服可使肝炎病人升高的转氨酶（GPT）下降至正常水平。在复方的实验研究中，证明了中药方剂中的药物配伍非常重要。例如：用补中益气汤做的动物实验，证明本方对子宫及其周围组织有选择性地加强蠕动及恢复功能的作用，尤其对小肠有增强蠕动和调整其吸收功能的作用，证明中医所说的该方具有「补中益气」效能是具有科学根据的。更妙的是，其中的升麻、柴胡两药，有加强本方其它药物补中益气功能的作用；本方如去掉升、柴二药，则补中益气功能基本不显示；若单用升、柴二药做实验，也不能发挥补中益气功能：只有一味不少地用原方，才能明显看到上述作用，证明了本方药物配伍的巧妙。再如：有人用桂枝汤作实验，对该方的桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣作了各种排列组合，或依次去掉某一味做实验，均不能出现很好的解表调营卫作用，只有全方配伍才能发挥良好的作用。还有人在中药的炮制方面进行了研究。例如：实验证明酒炒黄芩和酒炒当归所能煎出的有效成分比生黄芩、生当归煎出得多；对地道药材的实验和生化等研究，证明了在有效成分含量方面，地道药材远高于非地道药材和移到其它地区所种植的该药材。例如川贝母的移植品则无川贝母的效果，陕西的大黄明显优于山西的大黄。实验还证明钩藤入汤药时「后下」，则降血压效佳，久煎则降压效差。这些科研新发现，对我们处方用药的选择、配伍等均有一定的帮助，可以适当参考之。当然，我们在参考这些新发现时仍要密切结合辨证论治，绝不能因此而偏离辨证论治的轨道。近些年实践证明，处方用药时不用中医药理论作指导，是取不到良好效果的。在辨证论治的前提下，参考现代科研成果组方选药，才能提高疗效。
8.根据辨证论治需要，结合临床经验组织新方
在临床上，根据证情的变化和治法的要求，一时选不到与证、法比较吻合的方剂时，或是虽已用过不少前人的方剂，但疗效不理想时，就需要根据证候、治则的要求，按照处方组织规律和药物配伍宜忌，吸取古今名方经验，结合本人临床经验，自己组创新方。例如1978年我曾治疗，一例长期血尿又得不到确诊的病人。初诊时，患者右少腹部疼痛，血尿，腰部不适，右少腹筋肉略僵急，用芍药甘草汤合天台乌药散随证加减。服药10余剂，右少腹已不痛，其筋肉亦舒缓柔软，腰及小腹的不适感亦消退，尿血的镜检也明显好转，惟在排尿时有气向下攻窜样疼痛感，故已有成为砂石淋之势，但不久前曾在某大医院多法检查，未能确诊有尿路结石。因而，我一面根据其症状表现，一面据其脉略细和久病，知其有正气不足，而开了一张新方：川断炭30克，生地15克，冬葵子10克，瞿麦12克，茯苓12克，泽泻10克，金钱草15克，元参12克，黄芩9克，黄柏炭15克，小蓟炭25克，嘱服6付，多饮水，多跳动。本方重用了川断炭以强壮肾气兼以止血尿；又加入生地、元参补肾养阴，加强扶正祛邪的功能；同时更加冬葵子滑窍利湿，瞿麦活血和湿治淋，黄芩清热，配合金钱草、茯苓、泽泻的利湿排石作用，组成一个补肾益阴、利湿排石的方剂。服用此方，如有尿路结石可以排下，如无结石也可以补肾利湿、扶正祛邪兼顾，加速恢复健康。果然，服药后排出结石1块，而尿血亦随之而止。这张方即是在前人理论的基础上，结合了本人以往治疗泌尿系结石的经验和近代有关报导而组织的新方。我多次用这张方子随证加减治疗泌尿系结石，常收到满意的疗效。加减法是：尿血不甚者，方中的川断、黄柏、小蓟可不必用炭；证明有泌尿系结石，但又久久不下者，可加牛膝、泽兰、鸡内金、炙山甲，冬葵子可用到10～20克，金钱草可用到20～4O克；无阴虚证者，可去玄参，改生地为熟地，或生熟地同用。我认为治疗泌尿系结石，要注意加强补肾药的份量，扶正以祛邪，不要单纯用利湿、通淋、排石之品组方。1988年我曾治愈法国驻华大使马乐先生的肾结石，也是采用了以上方法，结合外国人的具体情况又组织了新方。服了8剂药，即排出了结石，免除了原定的手术之苦。
总之，既要虚心全面地学习、继承前人组织方剂、运用方剂的宝贵经验，在经过大量的临床实践，取得了一定的经验，有了较深刻的体会后，还要发扬创新精神，在临证需要时敢于组创新方，以提高疗效，并要总结创制新方的经验，找出新的规律，以逐渐补充前人的不足。历代医家如没有创新精神，哪能使今天的中国医药学宝库这般丰富！所以说，我们全面地学习和继承它，是为了更好地发扬和光大它。没有创新，中医药学术将停滞不前。