[推荐]

东郭先生

小柴胡汤类方鉴别及临床应用举隅
——杨俊耀编著
一、小柴胡汤源流发展
小柴胡汤出自《伤寒论.辨太阳病脉证并治中》98条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。小柴胡汤方：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三两（切），大枣十二枚（臂）。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎服三升，温服一升，日三服。”“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚;若渴，去半夏，加人参合前成四两半，瓜蒌根四两;若腹中痛中去黄芩，加芍药三两;若胁下痞硬，去大枣加牡蛎四两;若心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓四两;若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆取微汗愈;若咳者，去人参、大枣、生姜加五味子半升、干姜二两。”
本方为《伤寒论》少阳病之主方，并治热入血室，在《伤寒论》113方270条证治中，小柴胡汤证治占36条，《伤寒论》、《金匮要略》有其加减衍化方“大柴胡汤”“柴胡桂枝汤”等6首，其应用范围较广。后世在原方基础上加减衍化出近50首新方，进一步扩大了本方的应用范围，如《通谷伤寒论》的柴胡陷胸汤，《症因脉治》的柴胡清肝饮，《景岳全书》的柴平汤等，均为行之有效的柴胡类名方。
本方药物有效成分主要有柴胡皂甙、挥发油、黄芩素、6－姜酚、去氨姜二酮、人参皂甙等，药理实验表明，本方具有显著抗炎、保肝、利胆、兴奋肾腺皮质功能，解热、解痉、镇痛、镇静、抗惊、增强非特异性抗感染、免疫，抑制变态反应等作用。此外，尚有一定的抗癌、抗菌、抗疟、抗过敏、健胃、镇吐、抑制结缔组织纤维增生等作用。故现代常用治疟疾、胃肠型感冒、流感、上感、支气管炎、支气管哮喘、肺炎、胸膜炎、肺结核、肠伤寒等感染性疾病属热踞少阳者;并可用治肝炎、胆囊炎、急性胰腺炎、胃炎;产后、经期发热、更年期综合征、经前其紧张综合征、妊娠恶阻、乳腺炎、功血病;癫癎、神经精神性疾病及肾炎、肾盂肾炎、肾绞痛，荨麻疹、慢性湿疹、糖尿病、病毒性心肌炎、心律失常、梅尼埃综合征、斑秃等属少阳失疏者。
二、小柴胡汤方证辨析
小柴胡汤主治少阳病，热入血室证，疟疾、黄疸及内伤杂病见有少阳证者。
少阳相火主枢，居人身之半表半里，为水火气机升降出入之道，少阳三焦为无气之别使，若元气不足，表邪乘机内陷，邪犯少阳，正气不足以抗邪，致使少阳枢机不利，邪气外不能转出太阳，内不得转入阳明，而徘徊于半表半里之间，于是形成少阳病。热锯少阳、枢机不利，正邪分争，徘徊不解，正胜则热，邪胜则寒，故见寒热往来，此为少阳病之热型特点;胸胁为少阳气机转入转出之所，少阳枢机不利，胆火内郁、气机不畅则胸胁苦满;木不疏土、纳化失常则默默不欲饮食;胆火犯胃，胃失和降则心烦喜呕;胆火上火，挟风上扰则口苦、咽干、目眩。邪犯少阳尚未入里，故见苔薄白、脉弦。此热锯少阳之证，成无己曰：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗;邪在里者，必荡涤以为利。其于不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。”故治当和解少阳，扶正和胃，以安内攘外。
妇人伤寒，热入血室证，乃妇人经、产，血海空虚，外邪乘机从少阳内陷血室，致使瘀热相搏而成。若经水适断，邪结较浅，病偏气分，而见少阳枢机不利、往来寒热、心烦胸满、呕不能食。其邪气尚有外透之机，治当和解少阳，提透邪热，使血分之热透出气分而解。若经水适来，邪结较深，气血不畅，而见胸胁腹痛，刺痛拒按，经水不调，或多或少，色红有块，而形成血结胸证。治当和解少阳，活血凉血，气血同治，而以陶氏小柴胡汤治之。如月经将至，热入血分，致使月经先期，神昏谵语，如见鬼状，则当清营凉血兼以提透，使营血分之热透出气分，从少阳而解。可用本方合犀角地黄汤合方化裁为治。
疟疾乃邪伏募原所致，其病在少阳三焦之门户。邪伏募原，少阳失枢，三焦不利，致使温热痰浊、胶结不解，少阳不和，故见往来寒热，休作有时，心胸烦闷，苔黄垢腻、脉弦。治当和解截疟为法，而以本方加化痰截疟之常山、草果等药组方。
黄疸初起，湿热内蕴、肝胆失疏而成者，以往来寒热、厌食呕恶、面目身黄为特点。治当和解退黄为法，以本方加茵陈、山栀等清热利湿退黄药组方。
以上诸证，病名虽异，病机则同，均为邪犯少阳、枢机不利所致，故当异病同治、和解少阳。
小柴胡汤重用柴胡24g为君，轻清升散，疏透达热，外解少阳半表之邪，以开太阳之出路;辅以黄芩苦寒降泄，清泄胆腑，内彻少阳半里之热，以断阳明之来路。两药合用，一散一清，一表一里，以和解少阳半表半里，清疏少阳内郁之热。更佐以半夏、生姜之辛苦温燥，和胃降逆、散结消痞。合柴胡、黄芩辛开苦降以调升降而消痞止呕。寒温并投以清胆和胃，使清胆而不败胃。佐使以人参、炙甘草、大枣之甘温补中，益气扶正以鼓邪，杜绝邪传三阴之路，合生姜、半夏和中安内以健运枢机。诸药合用，表里同治，寒温并投，补泻同施、正邪兼顾，共收和解少阳、扶正和胃之功，使邪去正安少阳枢机运转，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”而成健运少阳枢机之剂，和解表里之总方。
三、小柴胡汤类方证治鉴别
小柴胡汤为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”，其融辛开苦降、寒温并用、补泻同施、胆胃并调配伍于一方，而以祛邪为主，兼顾正气;疏利少阳，兼和胃气为特点。故凡邪在少阳半表半里，寒热虚实并见，或肝胆失疏、三焦不畅诸疾，均可以本方加减化裁。

1、加入解表散寒之品，太少同治，则成和解发表剂，方如柴胡桂枝汤、柴芎汤;
2、加入甘苦寒凉之味，兼顾肝胃，则成和解清里剂，方如柴胡白虎汤、柴胡清肝散;
3、若加寒下通降之品，经腑同治，则成和解攻下剂，方如大柴胡汤、柴胡加芒硝汤;
4、若加清营凉血之味，气营并调，则成和解清营剂，方如柴胡羚角汤、陶氏小柴胡汤;
5、若加行气宽胸之品，重在疏利，则成和解利气剂，方如柴胡枳桔汤，柴胡陷胸汤;
6、若加温化渗利之味，治重三焦，则成和解化饮剂，方如柴胡桂姜汤、柴芩汤;
7、若伍辛甘温燥之品，行消走泄，则成和解截疟剂，方如柴平汤、柴胡达原饮;
8、若伍化痰定惊之味，标本同治，则成和解镇惊剂，方如柴胡加龙牡汤;
9、加入祛风胜湿之味，疏透宣行，则成和解宣痹剂，方如柴胡独活汤、柴独苍术汤;
10、若加升阳清里药，提透邪热，变和解少阳为解肌退热，方台柴葛解肌汤、柴葛芩连汤;
11、若加滋阴退热药，虚实并调，变清疏实热为清透虚热，方如柴胡清骨散，柴胡鳖甲汤;
12、若加养营调血药，改清气透热为养荣透热，方如柴胡四物汤，柴胡养荣汤。
    其运用范围之广不胜枚举，现就柴胡类方23首辨析如下。
   （一）和解发表类方证治鉴别
    此类衍化方常以小柴胡汤加辛散解表药为主组方。一以和解少阳半表半里，一以透解太阳表邪，既可两解太少，又使少阳之邪自内达表透出太阳而解，自无内陷之虞。用治太阳少阳同病，既见往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、不欲饮食之少阳证，又见头身疼痛、恶寒无汗或汗出恶风之太阳表证。
    1、柴胡桂枝汤（《伤寒论》）
    方由小柴胡汤、桂枝汤各取半量衍化而成。所以用小柴胡汤者，取其和解少阳，清疏透热;所以用桂枝汤者，取其解肌发表，调和营卫。柴胡伍桂枝，寒温并用，太少同治。柴胡苦寒、轻清升散，透热达表，以升散少阳之邪;桂枝辛甘温散，通阳散寒，解肌发表，以开门驱贼。两药合用，升散外达之力尤著，故可提透少阳之邪，使从肌表而解;黄芩伍芍药气血两清，黄芩苦寒入气以清泄少阳半里之热，芍药酸苦入营以收敛太阳浮游之热，合则泄热和里，使散寒不助热。又以生姜、半夏和胃降逆，人参、大枣、炙甘草补中扶正，合则健运中州,培土化源以扶邪外出。诸药合用，共收和解少阳、解肌发表之功，用治太阳、少阳并病。此乃表寒不解、正虚邪陷少阳所致。其太阳表证未罢，故见发热、微恶风寒、肢节烦疼;正虚邪陷、少阳不和，故见微呕、心下支结。其病轻邪微，太、少证俱轻浅，故取小柴胡汤、桂枝汤各半量，和解、发表兼施，以提透邪热。
    2、柴芎汤（《审视瑶函》）
    柴芎汤由小柴胡汤去人参、大枣，加川芎、薄荷、细辛、蔓荆子、陈皮、茯苓衍化而成。方以小柴胡汤和解少阳清胆和胃，去参、枣之甘壅温补，以免助邪滞脉，加川芎、薄荷、细辛、蔓荆子疏风止痛、清利头目。陈皮行气疏壅，助川芎调畅气血;茯苓健脾渗湿，合半夏、陈皮、生姜化湿和中。诸药合用，共收清胆和胃、收风除湿之功。用治太阳少阳同病，风湿壅遏，表里不和之证。风湿在表、经脉痹阻，则为头痛头风;邪犯少阳、枢机不利，则往来寒热;胆火犯胃、湿热中阻，故见呕恶脘痞、心烦口苦;太少同病，脉必浮弦;风湿郁热，苔必黄腻。较之小柴胡汤证病位广泛而连及太阳之经，病情复杂而兼有风湿，故以本方太少同治，风湿并除。
    柴胡桂枝汤与柴芎汤同以柴胡、黄芩、半夏、生姜、炙甘草加辛散解表之品组方，同具和解发表之功，同治太阳少阳同病，同见头身疼痛、寒热呕痞、脉浮弦等证。然前方配伍桂枝、芍药长于散寒和营卫;后方配伍川芎、细辛、薄荷、蔓荆子，长于祛风通经脉，前方配伍人参、大枣旨在益气健脾以扶正;后方配伍陈皮、茯苓意在理气化湿以和中。故前方功擅和解少阳、兼解表寒，后方尤宜清胆和胃、祛风除湿。前方主治太少同病属外感风寒、正虚邪陷、少阳失枢者;后方主治太少同病属风湿壅阻、胆胃不和、经脉不利者。故前方可见发热微恶风寒、肢节烦疼等风寒表证及微呕、心下支结等少阳失枢、无形之气机失调之征;后方可见头痛头风等湿滞经脉及呕恶脘痞、心烦口苦、苔黄腻等胆胃不和、有形之痰热内郁之象。
    （二）和解清里类方证治鉴别
    和解清里类方常以小柴胡汤配伍清热药组方。适用于少阳兼里热之证，若少阳兼阳明气热，治当和解清气，方如柴胡白虎汤、柴胡清肝散;若少阳兼阳明腑实，治当和解攻下，方如大柴胡汤、柴胡芒硝汤;若少阳兼营热动风，治当和解清营，方如柴胡羚角汤;若少阳兼血分留瘀，治当和解凉血，方如陶氏小柴胡汤。
    兹分述如下：
    1、和解清气类方证治鉴别
此类衍化方常以小柴胡汤配伍清泄气分热药物组方。若伍甘寒清气之石膏、花粉等胆胃兼顾，则可用治少阳、阳明同病;若伍苦寒清降之品肝胆并调，则可用治肝胆邪热证。方如柴胡白虎汤、柴胡清骨散。
    （1）柴胡白虎汤（《重订通俗伤寒论》）   柴胡白虎汤由小柴胡汤仅取柴胡、黄芩合白虎汤加荷叶、花粉衍化而成。方以柴胡、黄芩和解少阳，白虎汤清热生津，合则外疏内清，更伍荷叶助柴胡升发胆中清气，以疏透少阳之邪，并可升中阳之气，以监制石膏寒降之性，使寒不伤中，清不遏邪，里热得以还出于表，从少阳外解;又以花粉助石膏、知母清热生津止渴。诸药合用，共收和解透邪、清热生津之功，用治少阳阳明同病、热盛津伤者。其邪犯少阳故见寒热往来;邪热炽盛渐入阳明，故见热重寒轻，脉弦数有力;阳明里热津伤，故见心烦法出，口渴引饮。此虽里热较重，但尚有外透之机，故以本方清透并举、少阳阳明同治，使里热还表而愈。
    （2）柴胡清肝散（《外科枢要》）   柴胡清肝散由小柴胡汤去姜、枣、半夏加栀子、连翘、桔梗、川芎衍化而成。方中去姜、夏不欲其和中止呕，且无温燥助热之弊;去大枣不欲其养血滋脾，又无滋腻碍邪之虞。以柴胡、黄芩和解少阳，参、草扶正祛邪，配伍山栀、连翘，助柴胡、黄芩清透肝胆、三焦之邪热，并可解毒散结以消散疮痈疔疖;川芎行气和血，合柴胡气血并行以疏肝活血、祛风散结。桔梗助柴、参、草升阳鼓邪，并能载药上达以清疏头面之风热。诸药协同，清疏并举，正邪兼顾，以内清肝胆三焦，外疏风热邪毒，共奏清疏肝胆、解毒散结之功。用治肝胆三焦、风热火毒蕴结之疮疡鬓疽，见憎寒发热者。
    柴胡白虎汤与柴胡清肝散同用柴胡、黄芩、炙甘草加清热组方，同具和解清里作用，同治少阳兼里热证，同见往来寒热、热重寒轻。
    然柴胡白虎汤以石膏、知母、花粉清泄肺胃炽热以生津;柴胡清肝散以山栀、连翘清解三焦火毒以散结。前方用粳米、荷叶升发中阳之气使里热透表;后方用人参、桔梗、川芎升补三焦元气以达上祛邪。故前方具和解透邪、清热生津之功;后庡清疏肝胆、解毒散结之用。前方主治少阳阳明同病、热盛津伤证，其无形之邪热充斥表里;后方主治肝胆三焦、风热蕴毒之证，为有形之瘀热壅滞经脉。前方症见热重寒轻、烦渴汗出;后方症见疮疡鬓疽、红肿热痛。
    2、和解攻下类方证治鉴别
    此类衍化方常以小柴胡汤配伍寒下药硝、黄之属和解少阳、通下腑实，用治少阳兼阳明腑实证。以少阳证并见便秘或热利为共同见证。方如大柴胡汤、柴胡加芒硝汤。
    （1）大柴胡汤（《金匮要略》）  大柴胡汤由小柴胡汤支渠人参、甘草，重用生姜，合小承气汤去厚朴加芍药衍化而成。去参、草之甘温恐壅补恋邪而助实热，重用生姜之辛温，和胃降逆以治呕不止;去厚朴不欲其行气宽肠以消胀;加芍药旨在和营缓急以止痛。方用小柴胡汤和解少阳，小承气汤内泻热结，合则和解攻里，胆胃同治。其中柴胡伍枳实疏利少阳、通降腑气，以调畅胆胃之气;大黄、黄芩荡涤瘀热，清泻胆胃，以通下腑实热结;重用生姜伍半夏运脾燥湿、和胃止呕;更以芍药伍大枣和血柔肝、缓急止痛。姜、夏伍大黄、黄芩辛开苦降以调畅气机，寒温并用以清热祛湿，姜、枣调和营卫，和中调药。诸药合用，清疏通降并举，气血津液并行，湿热瘀结并除，其收和解攻里、泻热利胆之功。本方重在清泄胆腑实热，用治少阳阳明并病，胆胃腑实热结之证。此乃少阳证不解，邪传阳明，致使枢机不利、胆胃热炽，气血津液壅滞与湿热搏结、化燥成实所致。热锯少阳、枢机不利，故见往来寒热、胸胁胀满、脉弦;湿热瘀结、胆胃腑实、故见心下痞硬、急痛拒按、便秘或热利，辞去暗红、苔黄厚垢腻、脉实有力;胆胃热结、腑气不降则呕吐不止、郁郁微烦。此皆胆胃腑实热结之象，病变重心在胆腑实热，故以本方和解攻里、泻热利胆为治。
    本方与小柴胡汤同用柴胡、黄芩、半夏、枣、姜，同具和解少阳之功，同治少阳病。然本方重用生姜配伍大黄、枳实、芍药，清疏、通降、和下并举，泻热和胃之力为小柴胡汤所不及，逐瘀和营、利胆止痛之力为小柴胡汤所不备。为和解攻里、清热利胆之剂，重在清泻胆腑实热。小柴胡汤则配伍人参、炙甘草，表里、寒温、补泻同施，长于益气扶正以鼓邪外出，乃和解少阳、扶正和胃之方，重在疏利少阳经枢。本方证为少阳阳明并病，其病变重心在少阳之腑，有形之实热结于半里，邪甚而病重;彼方证为单纯少阳病，其病变重心在少阳之经，无形之邪热偏于半表，邪轻而病浅。本方证纯实无虚，腑气不通，有形之实热内结而见心下痞硬、满痛拒按，呕吐不止，郁郁微烦，脉弦实有力;彼则虚并见，无形之火内郁，而见胸胁苦满、心烦喜呕、不欲饮食、脉 弦。此为胆胃腑实，病势向里向下，而见便秘不通，或为热利;彼则胆火上炎，病势向上向外，而见口苦咽干目眩。
    （2）柴胡加芒硝汤（《伤寒论》）  柴胡加芒硝汤由小柴胡汤取1／3量，加芒硝衍化而成。方以小柴胡汤和解扶正，提透邪热以解外，芒硝咸寒软坚，泻热通便以攻里，合为和解扶正、泄热润燥之剂，用治少阳阳明合病，误下正虚，燥热津伤之证。少阳不解，故见胸胁满而呕;阳明里实已成，故见日晡所潮热。此少阳兼里实之证，本当以大柴胡汤和解攻下为法。然其误用温下戕伐正气，致使燥热津伤，故必大便燥结或热结旁流，而见微利潮热，腹坚有块、烦渴咽痛，故不可复用大柴胡汤纯攻之剂，宜以本方攻补和下并举。
    大柴胡汤与柴胡加芒硝汤同以柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣配伍承气汤衍化组成，同具和解攻里之功，同治少阳阳明合病，同见胸胁苦满、呕逆，并见热利或便秘。
    然前方配伍枳实、厚朴、大黄，寓有小承气汤之意，以芍药和营缓急;后方配伍芒硝、甘草，寓有调胃承气汤之意，更以人参益气扶正。故前方具和解攻里、泻热利胆之用，长于通下腑实而纯攻无补;后方具和解扶正、泄热润燥之用，长于润下燥结而攻补兼施。故前方主治少阳阳明并病、胆胃腑实热结之证;后方主治少阳阳明并病，正虚燥结之证。前方证胆腑实热、正盛邪实而见大便秘结、脘胁痞硬、满痛拒按、郁郁微烦、呕不止，其里实为急，或见协热下利、里急后重;后方证燥热津伤，见微利清水、燥屎内结、腹坚有块、日晡潮热，并见正不胜邪、之胸满而呕、不欲饮食。
    3、和解清营类方证治鉴别
    和解清营类方常以小柴胡汤加清营凉血药组方，用治少阳证不解、热入血室之证。见少阳证，并见经水不调、夜热谵语，方如柴胡羚角汤、陶氏小柴胡汤。
    （1）柴胡羚角汤（《重订通俗伤寒论》）  方由小柴胡汤去黄芩、半夏、姜枣、加青黛、牛黄、羚羊角、归尾、桃仁、红花、穿山甲、青皮、大黄、滑石衍化而成。方以柴胡透达郁抗燃、疏利肝胆;去黄芩之苦寒入气，不欲其清泄少阳半里气分之热，而易以羚羊角、青黛、牛黄咸寒苦降，入厥阴之血分，以大清心肝营血分之热，并能熄风止痉、解毒消斑。与柴胡为伍，一疏一清，一表一里，一气一血，变和解少阳半表半里，清气透热，为和解肝胆表里、清营透热，使肝经血分之热转出胆经气分而解。又以归尾、桃仁、红花、穿山甲、青皮活血通络兼以行气，一则合柴胡气血并行、疏利肝胆，使凉血不留瘀，瘀去热无锯。瘀热得除，昏谵、斑疹自愈。并得用大黄泻热遂瘀，导瘀热从大便而去;滑石清热利湿，导心火从小便而出。合则二便分消，使邪有出路。以上四组药合用，清、疏、通、下并举，风热、瘀热并除以祛邪。更以人参大补元气以扶正，使祛邪不伤正。其合柴胡补散结合，扶正鼓邪以增强透热转气之力。合牛黄开中有补，使窍闭开而元神守，有开窍、宁神之用，全方共收和解清营、逐瘀败毒、凉肝熄风之功，用治妇人温病，热入血室，营热动风之证。此证乃妇人经产、血海空虚，复感温热之邪，致使少阳邪热乘机内陷肝经，瘀热相搏、营热阴伤、肝风内动而成。少阳之邪不解、则见往来寒热;邪热传营，邪在阴伤，卫气昼行于阳，不与阴分之热相搏，故昼日明瞭，身不甚热;卫气夜行于阴，与阴分之热相搏，故身热夜甚、营热扰心，故夜则谵语。营热阴伤、引动肝风，则神昏痉厥抽搐、尿黄而短;热入血室、瘀热相搏，则经水不利、腹痛便秘。此皆热入血室所致，邪热尚有从少阳外透之机，故以本方和解清营，透热转气为法。（未完待续）