[转帖]古方今用 剂量何为

czq123689

古方今用　剂量何为



　　编者按：
　　经方剂量，中医界已讨论了20多年，对“经方一两相当现代几克”的问题有数十种观点，教材、药典是一种规定，临床实践却是另一番情形。近年来，一些中医师勇于突破常规使用“大剂量”，在屡起沉疴的同时，也背负着违反药典的尴尬。
　　经方一两等于几克，这不只是学术问题，更是关系到用药安全、法律认可和临床疗效的大问题。最近有消息传来，国家将要开展中药的量效评价关系研究，新版药典也将取消“用量用法”的硬性规定，相信不久，讨论可以划上句点。
　　不迷信经典著作、教条本本，把是否对群众健康有利、是否对中医发展有利，作为一切讨论的出发点。经方剂量探讨，也应如此。



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习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了仲景学术的一大特色。沿袭至今，遂使中医优势变为劣势，只能“调理”身体，丢掉了危急重症的阵地。
剂量换算:从李时珍错到中国药典

□ 陈长青 广州中医药大学

　　尽管现在的《中华本草》收载中药8980味，但一个中医师在临床处方中常用到的药物，一般不会超过两三百味；而所治疗的范围，却几乎囊括内、外、妇、儿、皮肤等各科疾病。为什么？其秘密一个就是中药的剂量不同，第二个就是组方的配伍变化。
　　所谓中医的复兴，题中应有之义就包括厘清金元以来，中医在用药上积累的问题，重新认识本身就是一种创新。《中国药典》虽几经修订，其中的部分内容却因为与实践脱离，而被中医界视为掣肘，330多位全国中医名家最常用的12种药材的剂量，均高出药典规定数倍。
　　《本草纲目》的一语之失
　　李时珍说：“今古异制，古之一两，今用一钱可也。”于是我们便把处方中的一两，统统当作一钱也就是3克，而问题恰恰就出在这句被后世奉为圭臬的话。
　　说到中医药，很多人自然会想到李时珍。《本草纲目》吸收了历代本草著作的精华，尽可能地纠正了以前的错误，并有许多重要发现和突破。正是由于《本草纲目》的巨大成就，使其观点对后世也产生了巨大的影响。李时珍在书中说：“今古异制，古之一两，今用一钱可也。”中医院校的中药、方剂教科书也认为：自明清以来，我国普遍采取16进位制的“市制”计量方法，即1市斤＝16两＝160钱。从1979年起，我国对中药计量统一采取“公制”，即1公斤＝2市斤＝1000克。为了处方和配药计算方便，又规定按照以下的近似值换算：1市两（16进制）＝30克；1钱＝3克；1分＝0.3克；1厘＝0.03克。
　　经过以上的演变，我们现在便把古代处方中的一两，统统当作一钱，也就是3克。
　　然而问题恰恰就出在李时珍这句被后世至今奉为圭臬的话。
　　中医四大经典之一的《伤寒论》，被称为中医治疗危急重症和疑难病的典范。书中所载的113个处方，都是具有奇效的经典配方，被后世称为“经方”，其用药量绝大多数都是按两计算的。
　　可惜的是，由于《伤寒论》成书于东汉末年（约公元200～210年），此后战乱频繁，该书流失民间800余年，其间各个朝代度量衡制迭经变化，使得这一极为宝贵的药物剂量经验未能流传下来。
　　但1981年的考古发现却揭了谜底。当时考古出土的东汉大司农铜权，是汉代国家铸造的法定衡器，现藏于北京中国历史博物馆。大司农铜权重2996克，按照当时一个铜权重为12斤计算，每斤是2996÷12=249.7（克）。按照这个重量折合，一两应该是249.7÷16=15.6（克）！
　　山西李可老中医认为：这个换算标准经临床验证，真实可信。凡用经方治大症，一定要掌握好经方的基础有效剂量，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。对付急危重症，低于此量则无效，或缓不济急，贻误病机，误人性命。
　　中药不传之秘在于量
　　许多中医几乎每天都面临着这样的选择煎熬：到底采用对病人有效有益的剂量，还是遵守药典的规定明哲保身？
　　既然是东汉著作，那么它的用量理所当然地应该按东汉时的重量来折合。可是一折合，问题就弄大了。因为按《伤寒论》中炙甘草汤生地黄用1斤来折合生地黄可用约250克，这就大大超过了《中国药典》所规定的用量。按东汉的剂量治好1000个人没事，但只要有一个人出了问题，就吃不了兜着走，卫生局就会处理。为什么呢？因为药典不支持，没有法律依据。许多中医几乎每天都面临着这样的选择煎熬：到底采用对病人有效有益的剂量，还是遵守药典的规定明哲保身？
　　所以，上海的柯雪帆老中医尽管也“知道”《伤寒论》的剂量就应该是东汉时的那个剂量。这个“知道”不但有前述考古的依据，而且还有临床实际的依据。因为炙甘草汤按照现在1两等于3克的常规用量来治疗心脏病的房颤，房颤就是无法扭转。而一旦用回东汉时的剂量，生地用到250克，剂量一变，火候就不同，房颤很快就转复成正常的心律。可是柯老还是要强调一句：“应以中国药典所规定的用量与中药学教科书所规定的常用量为依据。”不强调这一句，出问题打官司，10个柯老也不济事。
　　难怪过去日本学者要感叹：“汉方之不传之秘，在剂量上！”
　　自从明代李时珍在《本草纲目》中提出“古之一两，今用一钱可也”之说后，便把张仲景的1两等于15.6克变成了1两等于3克，缩小了5倍之多！并且数百年来，已成定律。
　　不管是有考古实物的证实，还是有临床实践的证明，我们的教科书和国家药典虽然一版再版，直至2005年的最新版，仍然坚持“古之一两，今用一钱可也”。这就造成如李可老中医所说的结局：习用轻剂，固然可以四平八稳，但却阉割了仲景学术的一大特色。沿袭至今，遂使中医优势变为劣势，只能“调理”身体，丢掉了危急重症的阵地。
　　僵化的认识与教条的思维，如果以科学法律的面目出现，造成的危害可能更大，让广大的中医药工作者尽快摆脱尴尬的两难处境，是对人民的健康真正负责的表现。



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200克附子起死回生
——李可破格救心汤的临床应用
□ 郭博信 山西科学技术出版社

　　我虽为李可老师的弟子，但近20年来一直倾力于中医图书出版工作，与其他弟子不可同日而语，现仅谈点学习李可老师的“破格救心汤”的临床体会。
　　李可老师的破格救心汤载于《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，脱胎于《伤寒论》四逆汤类方和张锡纯氏来复汤。李可老师一生致力于急症的研究，根据他的实践经验，救治心衰患者，四逆汤类方虽补阳而救脱不足，来复汤虽救脱而补阳不足，两方合为一方不仅可以互补，尤其是在破格重用附子、山萸肉后发生了质变，更增入活磁石吸纳上下，维系阴阳，麝香开窍醒神，开中有补，从而成为扶正固脱、救治心衰的破格救心汤。
　　方中关键是附子，非重用不足以奏功。伍以大量炙甘草，一以监制附子巨毒使不至于偾事，一以甘草甘缓之性使姜附逗留于中，使逐阴回阳之力持久。如此可谓师古而不泥古，继承中有大胆创新，组方严谨周全，可以放胆使用。
　　2000年10月6日，我在山西省临汾旺安医院应诊时，适逢因风心病、肾衰竭住院的一名65岁男性患者，心肌扩大，于下午6时忽然不能说话，用手指在心脏处比划，示意此处极端痛苦，不能平卧，呼吸难以接续，面色灰暗，口唇指甲青紫，手冷过肘，足冷过膝，汗出如油，舌红光无苔，脉浮虚大而数（260次/分），血压已测不出，气息奄奄，证属阳脱阴竭，危在倾刻，速与大剂破格救心汤：
　　附子200克  净山萸肉120克  干姜、炙甘草各60克  红参20克（另煎浓汁兑服） 生龙牡粉30克  麝香1克（分3次冲服），因病势危急，用开水武火急煎，随煎随喂。
　　晚8时许，病势未转，二剂时附子加至400克，稍稳定；晚11时又服第三剂，附子加至500克，病势开始趋缓。至次日清晨6时，已不喘，口唇指甲青紫已退，四肢转温，已能坐起说话，脉亦变缓（90次/分），血压160/70mmHg。调理1周后出院。
　　通过这一病例，我深深体会到，李可老师的破格救心汤确实可挽垂绝之阳，救暴脱之阴，认识到老师说的“附子为强心主将，其毒性正是起死回生药救之所在。”真是独具慧眼。



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什么是经方



　　经方是与宋元以后的时方相对而言，汉代以前的方剂称为经方。具体有三种说法：一为后汉班固的《汉书·艺文志》方技类记载的经方十一家，这是指汉以前的临床著作；二是指《素问》、《灵枢》、《伤寒论》与《金匮要略》所载的方剂。三是专指《伤寒论》、《金匮要略》的方剂。
　　一般所说的经方，常常是指第三种，即指《伤寒论》所载113方，《金匮要略》所载262方而言。

czq123689

重拾“被缴的武器”
——国内学者探讨经方大剂量


　　老中医李可曾说过，“《伤寒论》就像一位勇猛的将军，但是现在这个将军没有了刀和剑。剂量就是《伤寒论》的刀剑。”因为把握了这看似超越常规、实则准确的方剂用量，李可拾起“被缴的武器”，屡建奇功。
　　近日中国中医科学院举办“仲景论坛”专门探讨经方剂量问题。广安门医院副院长仝小林赞同一两约为15克的说法，北京中医药大学傅延龄教授通过研究认为一两约为10克，无论如何，这都远大于通行的“一两等于3克”的折合标准。
　　“小病小调理，这无可厚非。但在解决疑难急症，拿不下来的时候，大剂量是个途径。”仝小林说。
　　北京中医药大学教授聂惠民表达了谨慎的态度。她强调“不能光说量，剂量间的配比关系更重要”。临床取效的关键是辨证准确，用药剂量要随着地区、季节、人群灵活掌握，绝不是简单的“量越大效越好”。
　　一位业内资深人士，对经方大剂量提出质疑。他认为现代和东汉仲景时期人的体质有很大不同，无论体力还是对寒暑的调节耐受能力都有所减弱，大剂量对于今天的城市人口恐怕难以承受。此外，这对于有限的中药资源也是一种浪费。       （马  骏）



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“细辛不过钱”值得商榷

□ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院

　　“为探讨细辛用量，有一次竟喝下120克生药药汁，体验服后与饮前无何不适之感，各种检验亦无何变化。”  ——河北名医刘沛然
　　细辛是一味好药，味辛香窜，既能外散风寒，又能内化寒饮，开窍止痛，一个最重要的功效就是能入阴搜邪，把风寒、痰饮搜寻分离并透出体外，善治很多怪病奇症。
　　但因有“细辛不过钱”这句古训，流传很久，很广，严重影响了细辛功效的正常发挥，致使医生不敢据证大量使用，常因用量不够而使疗效大打折扣。不少中药人员遇到一个细辛过钱的处方，不是拒不调配，就是要医生签字，曰：细辛不过钱，过钱命相连。
　　何出此言呢？《本草纲目》曾引北宋陈承的《本草别说》的记载，细辛用量“若单用药末，不可过一钱，多则气闭塞不通者死”（注意，“不过钱”是指细辛单味“药末”，细辛入煎并不拘于此说），自此以来，大多数方药书均不敢逾越雷池一步，后世不少医家也多对此心怀恐惧，不敢重用，现代药典亦规定细辛剂量为1～3克。然而细辛如此小量，对一些病证特别是顽症基本无效，极大制约了细辛的临床应用。
　　医圣张仲景善用细辛，《伤寒论》、《金匮要略》中有18个含细辛的处方，细辛用量都比较大，多在2两或3两，如麻黄细辛附子汤中细辛用2两，小青龙汤和当归四逆汤中细辛用3两。以东汉1两合现代的15.625克来测算，细辛的用量就是30～45克，可见，张仲景并未认为细辛过钱有毒。
　　《神农本草经》是将细辛列为上品的。《本经》一般对常用而相对安全者皆列为上品，谓：“细辛，味辛温，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”
　　年近九旬的河北名医刘沛然老先生是运用细辛的高手，在其著作《细辛与临床》中说：“为探讨细辛用量，有一次竟喝下120克生药药汁，体验服后与饮前无何不适之感，各种检验亦无何变化。”刘老一生用细辛，最大量一次曾用至220克，治好过不少疑难杂症和危重病症。
　　当代临床实力派医家李可也是运用细辛的高手，其善用“麻黄附子细辛汤”，细辛常超量使用，屡起沉疴大症。
　　笔者临床体会，细辛一味，按经方用法，应以复方入药，煎汤使用，非常安全，当和干姜为伍时，即使用15克或者再大一些都可以。如用细辛走上焦，可以从少量开始，逐渐加量。如治疗风寒湿痹、顽痰痼疾时，细辛之量须在30克以上，疗效方显。
　　当然，《本草纲目》中细辛“若单用药末，不可过一钱”之说也非空穴来风。现代药理实验表明，细辛的有毒成分为挥发油黄樟醚，一般煎煮30分钟后，就挥发得仅有原药材的2％，此浓度已不足以产生毒性。所以，细辛散剂不经煎煮不可多服，但如果入煎剂与其他药配伍煮沸一定时间后，就无毒性了，但要注意药锅不可盖盖子。
　　综上所述，笔者认为，使用细辛当以病情定量，定量标准应当师法《伤寒论》、《金匮要略》及《神农本草经》之论。“细辛不过钱”之说仅适用于单味和散剂，而煎剂可据证适当增加用量。现代临床上有大量报道，较大剂量应用细辛，确可治疗各种疑难杂症。



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经方剂量的研究，考证度量衡变化诚然必要，然不宜以古绳今，生搬硬套。不必拘泥经方的绝对量，更要注重相对量的确定。今后研究应以临床为基础，以实验为手段，观察不同剂量、不同比例的方药疗效。
经方剂量研究：不宜过分强调计量之考

□ 万晓刚 广州中医药大学第一附属医院

　　仲景制方精妙，药简效宏，为历代医家推崇备至。其方剂药物用量，因时移物换，原貌不可得窥，是以争论颇大。剂量之多寡、比例之大小，与疗效息息相关，实有考证之必要。近年来有关经方剂量的研究报道不少，今据近十年有有关文献，勾勒其研究动态如下。
　　古今度量衡考证结果不一
　　研究仲景经方剂量的结果，或明显大于或小于现代常用量，各家认识不一。
　　仲景著书于东汉末年，其计量单位自为彼时所习用者。因时隔近两千年，度量衡单位屡经变更，原制已不可知，故今人采用各种方法以考证换算之。
　　研究表明，秦至东汉度量衡单位实值虽变而无大异，据考证，东汉1斤合今之250克，1两合今之15.625克，1升合今之200毫升。而根据《金匮要略》乌头桂枝汤方后注，经换算得出：汉制1斤约为126克，1两约8克，与前述结论不符。
　　更有研究认为，古代常用市秤不符合药物计量实际，古时另有古药秤和古药升，经实测计算得出：汉时每药两为1克左右，最大不超过1.6克。
　　上述大部分研究结果接近于吴承洛《中国度量衡史》（1两＝13.9克，1升＝198毫升）和范文澜《中国通史简编》（1两约合15.6克，1升约合258.14克）的记载，与现行换算关系量不符，然亦存在古市秤、古药秤之争。
　　如按上述研究结果折合，则仲景经方剂量明显大于或小于现代常用量。对此，各家认识不一。
　　有认为量重味寡是仲景用药特点之一，符合原意，且从中医学角度来看，也是合理的。也有的认为对经方药量不必凿求，而应以临床药效为准，现代《伤寒论讲义》的折算标准符合临床实际。
　　经方剂量运用有规可循
　　经方剂量的应用既要注重药物的绝对量，更应注意药物的相对量。古今衡量虽异，然其比例恒定。
　　仲景对剂量的应用有严格的原则性和规律性，表现为：①制短扬长，如瓜蒌薤白半夏汤辛热药与寒润药为3:1，故制其寒而用其开通之性；②量依病变，即根据症候的主次、轻重而确定药量；③动静相合，即动静药物配伍须依比例而行；④量变性变，即药物剂量变化会导致方剂性质的变化。
　　因而，在运用经方时应重视：①每剂量，即每一剂药物中某药的分量，它主要是通过调整各药间的相互比例而影响到药物的配伍关系；②每服量，即每次服用的剂量，通常此量为该药的治疗量，显示了药物的量效关系，而根据量效关系原则，在一定剂量范围内，随剂量的增减，其方药效也相应增减；③每日量，即一日中某药服用量总和，此量决定于每服量和每日服用次数，即药物时效关系的影响，而根据时效关系原理，每种药物在服用后均有相对稳定的潜伏期、高峰期和残效期，间隔一定的时间重复给药可以维持药效的连续性。
　　简言之，经方剂量的具体应用要注重药物的绝对量，绝对量反映了药物的有效用量，但不能生搬硬套，应因人因时因地制宜，如病情重者宜大，轻浅者宜小，药质轻者宜小，质重者宜大，急性病宜重，慢性病宜轻等；同时，更应注意药物的相对量，相对量体现了各药用量的比例，寓有组方之法度，其变化既能影响方剂的性能，又能影响其功效的大小；古今衡量虽异，然其比例恒定。
　　应以临床为基础，以实验为手段
　　古今度量衡的考证结论虽不太一致，但临床运用并未照之而行，而是强调根据病情、体质等因素而定。
　　综上可知，有关古今度量衡的考证，其结论不太一致，临床运用并未照之而行，强调根据病情、体质等因素而定；对经方的绝对量不拘泥，更注重相对量的确定。
　　笔者认为，关于经方剂量的研究，考证度量衡变化诚然必要，然不宜以古绳今，生搬硬套。要知古今体质、气候、环境等因素变化甚大，岂能等同视之？加之，汉时度量衡制虽属统一，然仲景身处战乱之际，其方剂药量是否悉依国家统一计量，实难肯定，也有可能习用民间土法计量，或另有药秤计量等。观其著述，同一药物，其计量单位亦不尽一致，如厚朴有一尺、半斤之异，石膏有如鸡子大、一斤之别等，竹叶有一把之量等，即可知其计量单位不一。
　　因此，今后的研究，不宜过分强调计量之考，而应以临床为基础，以实验为手段，观察不同剂量、不同比例的方药疗效。如以动物模型为实验对象，进行古量、今量的比较，经典比例与变更比例的对照，或不同地域、不同气候等因素对方药剂量影响的比较等。广泛引用各种先进手段的方法以研究之，可望获得对临床更有意义的结果。

王勇123

仲景诸方,运用得当,往往收俘鼓之效,至今在临床上仍占有重要地位。因此,在研究仲景方时,应注重它的临床实用性。有关药物剂量的换算更应如此。现在处方应用时,一方面根据前人考证的量制折算,更重要的是根据临床实践。

王勇123

中药处方的用量是事关临床疗效的重要问题。一个处方要有好的疗效，不仅需要辨证准确，用药配伍合理，而且还需要用药量合适。

中医药最伟大

一位业内资深人士，对经方大剂量提出质疑。他认为现代和东汉仲景时期人的体质有很大不同，无论体力还是对寒暑的调节耐受能力都有所减弱，大剂量对于今天的城市人口恐怕难以承受。此外，这对于有限的中药资源也是一种浪费。       （马  骏）
--------------------有一定道理！！

苏忠伟

“不迷信经典著作、教条本本，把是否对群众健康有利、是否对中医发展有利，作为一切讨论的出发点。经方剂量探讨，也应如此。”
这个观点好。
药量仍有因病、因人、因地制宜的问题值得重视，这就是灵活变通，以中病为标准，这一点是凭医生的分析与经验的。

kangxiaodong

经方剂量及煎服方法研讨
李玉胜　李丰年　尚晓东　刘新　杨建宇
　　笔者通过对经方剂量及煎服方法的分析，发现今所谓“经方”，其意与仲景本意已相去甚远，现不惴浅陋，阐述已见，以期抛砖引玉，供同仁探讨。
　　经方剂量的古今对比
　　“中医不传之秘，在于量”，可见，剂量是方剂的精髓。剂量包括两方面的含意：一是指该方剂中每味药的成人一日用量；二是指方剂中各味药之间的比例份量。前者事关方药的治疗效果和患者的生命安全，量小起不到治疗效果，过量则有伤正之险；后者事关君、臣、佐、使大法，对方剂的功效主治有直接影响，甚至影响着该方剂的命名。《伤寒论》中“小承气汤”、“厚朴三物汤”、“厚朴大黄汤”三方用药相同，而功能主治各异，原因就在于此。
　　由于古今度量衡的差异，仲师时代经方剂量究竟相当于今制多少，历代医家、史家多有考证，至今未有定论，大致归纳起来有三种观点：①明*李时珍在《本草纲目》中说：“今古异制，古之一两，今用一钱也”。换成公制计量单位，即汉制“一两”相当于今3克，“一升”相当于60～80毫升。自明清以来，此说盛行，似成官制。如二版(1964年版)《伤寒论讲义》；1979年版湖北中医学院主编的《伤寒论选读》；1995年版段富津主编的《方剂学》均遵此说。②1959年出版的中医研究院主编的《伤寒论语译》根据唐《新修本草》中一段文字，认为东汉时药秤是普通秤的二分之一，得出“一两”约合6.969克。朱文惠等也持此说，认为“一两”约合7.8克，并云“仲景在度量衡上，药物用小秤，煎液用今秤(大秤)”。③柯雪帆等根据大量出土的秦汉铜铁权及现存于中国历史博物馆的东汉“光和大司农铜权”，实测结果，东汉一两约为15克，一升为200毫升，一合为20毫升。虽如此，然此说似乎考证者本人也不敢肯定，于是提醒后学者“此说仅作参考”。
　　上述三种观点，经纬有别，颇让后学者无所适从。如果我们从实际出发，结合经方的组成规律，那么就很容易辨别真伪，从中找到真实可信的度量换算标准。试以麻黄汤为例；若据第一种观点，则麻黄汤的组成换成公制为：麻黄9克，桂枝6克，杏仁6克，甘草3克，从其配伍来看，君(麻黄)、臣(桂枝)、佐(杏仁)、使(甘草)，各就其位，相得益彰。然而，从原文看仲师用杏仁是“70枚”。据上海中医药大学药物实测结果：70枚杏仁重21克。李东垣云：“君药分量最多，臣药次之，佐药又次之，不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可御邪除病矣。”很显然，若据第一种观点，佐药之量远比君、臣药量大得多，是有违大法。所以第一种观点不可信。同样的理由，第二种观点也有违君、臣、佐、使的配伍原则，而且若据此说，则仲景在度量衡上搞双重标准，秤药用一种标准，煎煮液用另外一种标准，似不合常理。以笔者之见，第三种观点最符合仲师本意。首先，它是以实物测量为依据的，具有真实性、可靠性。其次，以这个标准换算出的方药剂量，表面上看药量过大，而恰恰是与经方的煎服方法相辅相承的。仍以麻黄汤为例，若据此说则其组成为：麻黄45克，桂枝30克，杏仁21克，甘草15克。方后煎服方法是“上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八合。”即在煮取的“二升半”(二十五合)药液中，每次只需服“八合”，相当于1/3量。这与麻黄汤原药量的1/3一次煎服“八合”是相同的，也就是说二者煎服药液的浓度是相等的。
　　煎服方法的古今对比
　　笔者通过分析比较古今经方的煎服方法，发现二者有明显差异：古时经方是一日一剂，一剂一煎，日服之液，一次煎取，分次服用。仲师最常用的煎服方法是“煎取三升，温服一升，日三服”。有时，一剂煎取的药液量，不一定平均分次服完，以取效为度，如桂枝汤方后云：“上五味，口　父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升”，“若一服汗出，病差，停后服，不必尽剂”，“又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽”。今时最常用的煎服方法则是：一日一剂，一剂煎2～3次，分2～3次服用。二者的最显著区别在于：古时是不管日服几次，一次服多少量，都是取的首煎液，几无二煎；今时是分服之液，分别煎取。明*李念莪有言：“药渣再煎，殊非古法，味有厚薄，气有轻重，若取二煎，其厚且重者尚有功力，其轻且薄者，已无余味。”显而易见，不仅首次煎取液的有效成份的浓度比第二、第三次煎的浓度高，更重要的是第二、第三煎的有效成份的“成份”与首煎也有差异。这种差异必然影响到方剂的功能主治。
　　临床指导意义
　　仲师经方剂量及服药浓度远较今天大得多，这正是经方用治外感病或急性病的优势所在。古时经方的大剂量运用，除了病情需要的因素外，还可能与体质、气候、地理等因素有关，今天不能完全照搬古时的用量。临床上用药剂量要因人、因地、因时，尤其要因证而异。正如《圣济总录》所言：“凡服药多少，要与病人气血相依。盖人之禀受本有强弱，又贵贱苦乐，所养不同，岂可一概而论。”当用大剂量畏而不用，反用小剂量，则杯水车薪，药不胜病；当用小剂量反妄用大剂量，则过尤不及，甚或变生危证。但笔者认为，今天临床应用经方治病，要提倡敢于用大剂量，善于用大剂量，并且做到遵法煎服，以期取得立竿见影之效。
李玉胜（河南省许昌卫生职业中专，461000）
李丰年（河南省许昌卫生职业中专，461000）
尚晓东（河南省许昌卫生职业中专，461000）
刘新（河南医科大学第一附属医院）
杨建宇（中医研究杂志医药科技信息服务中心）

kangxiaodong

　历代医家均认为经方治疗疑难杂病有其特殊的疗效 ,临证如能以法用好经方 ,往往能收到预期治疗目的。但在临床实际中 ,并不是只要使用仲景方 ,就能如期取得治疗效果 ,也有许多医者用仲景方而无用仲景方药之治疗效果。

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论经方的配伍、剂量与时效  
  刘传珍  周丽华
  (宁波市江北区人民医院  315020)
摘要  本文探讨了经方配伍的特点：组方严密，加减灵活，巧用药对。合方则动态调方，变化规范。本文又探讨了经方的剂量运用，剂量不同，功用迥异，服量不同，作用有异。体质强弱，剂量亦殊。最后阐述了经方的时效原则，服药时间和次数不同适应不同病症。煎药时间不同影响药效。按时辰服药，疗效更好。
关键词  中药配方、剂量、经方
医圣张仲景著写的《伤寒论》和《金匮要略》的方剂，一般统称为经方。经方相对于时方而言，因药味相对较少，故应用难以掌握，有鉴于此，本文总结了经方的配伍、剂量与时效等规律与特点，以便合理运用经方，提高经方的疗效。
1．经方的配伍
1.1  经方配伍的规律：历代医家研究发现，经方配伍具有以下特点：（1）方证对应严密，组方章法鲜明：在仲景的《伤寒杂病论》中常常出现以方概证如桂枝汤证、小柴胡汤证等；仲景方的适应证也非常明确，真正做到有是证用是方；仲景方还体现了君臣佐使、四气五味、七情和合、气机升降等配伍理论的娴熟应用。仲景方组方非常严谨，往往能够成为一个有机的整体，对药味稍作加减其适应证即发生大的变化。清代徐灵胎对仲景方“非此方不能治此病”，“非此药不能成此方”的评价，应不为过。（2）灵活加减：纵观仲景方，娴熟地应用药物配伍进行灵活的加减配伍。从桂枝与芍药的配伍方中可以看到配伍不同的药物作用方向也不同，并据此而认为仲景方确为总方之祖、后世楷模，亦为中肯。（3）巧用药对：在仲景有名有药的252张经方中，药味不超过5味的达180方，占全部方剂的70％。其中有40方仅有两味药组成，可以说是名副其实的药对（1）。此外，柴胡配黄芩、桂枝配芍药、麻黄配桂枝、半夏配黄连、人参配白术等均是著名的药对配伍。在药对配伍中“七情合和”理论应用达到前所未及的境界，如甘草配甘遂等（2，3）。
1.2  合方中的配伍规律：“合方”一词首次见于林亿校注《伤寒论》的第23、25、27条按语中，即桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等。“合方”是两首或两首以上成方或成方与有一定明确功效的药组或药对的相加运用，与一般传统单味药物加减的使用不同，是中药方剂运用的一种特殊形式。合方的原则是以辨证论治为核心，据“证”或“病机”进行方与方、方与药对、方与药组之间的配伍，而非传统的药与之间的配伍。
合方可以切中病机、动态调方，针对疾病某一阶段所呈现的几个证或病机兼杂的状态，并可随着证或病机的变化而调整处方，做到方证对应，最大限度地保持和发挥中医“辨证论治”和“个体化治疗”的优势。如柴胡桂枝汤证，“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微吐，心下支结，外证未能去者”，辨证属于太阳、少阳并病之证，若单以桂枝汤发汗，则有碍少阳之禁；单以柴胡汤和之，又恐太阳之邪不尽，故取柴胡，桂枝汤合方而用，取表里双解之效。
合方变化规范，利于推广，合方组成中的成方或药对，针对的病机单一而明确，配伍经典，功效比单味药强大。同时，作为一个治疗单位，其用量是可以调节的。如《伤寒论》23条注曰：“本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服”；25条方后注曰：“本云：桂枝汤二分，麻黄汤一合，合为二升，分再服”，因为“合方”中所使用的几个方是固定不变的，只是根据病人的年龄、体质、病情等因素进行方的相加变化单个方用量的变化，才有利于在总结个人经验处方的基础上推广特效处方。
2．经方的剂量
2.1  组成相同，剂量不同，功用不同：《伤寒论》中小承气汤，厚朴三物汤、厚朴大黄汤都由大黄、厚朴、枳实三味药组成。小承气汤中大黄用量倍于厚朴，其功能泻热通便、消痞除满；厚朴三物汤中厚朴倍于大黄，治腹满痛而大便秘结；厚朴大黄汤则治支饮胸满，兼有腑实便秘者。其药量在三方中各不相同，功效侧重点亦不同。另外如小半夏汤与甘草泻心汤、半夏泻心汤与甘草泻心汤等，都是同药异名的处方。这是因为所治病症不同，故方中药物用量也应随之改变。提示不同病症可以用相同的药物治疗，但要改变药物的用量，若死搬处方，则不能取效。另外，还有因某味药物的剂量变动而改变全方主治的情况。同样是桂枝汤的药物组成，但桂枝加桂汤的桂枝5两，其主治为气从少腹上逆冲心者；桂枝倍芍药主治腹中急痛，方名也改为小建中汤。
2.2  同一药物，剂量不同，作用不同：有人说：“中医不传之秘在剂量”，作为百代宗师的张仲景，在用药剂量方面，决不草率从事，其法度严谨、分量考究，都为医界公认。据统计，《伤寒论》用药出现率最高的是甘草（70方次），作为主药在方中剂量最大的用4两（5方次）；作为调和药，剂量最小的仅用36铢（1/4两），用量大小之比为16：1。此外，茯苓共用了15方次，其中茯苓桂枝甘草大枣汤，茯苓用量为斤，麻黄升麻汤中茯苓仅用6铢，用量大小之比为32：1。《金匮要略》泽泻汤中泽泻用5两，而白术仅用2两；瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤二方都用薤白、白酒，但用量迥异；茵陈蒿汤方中茵陈用6两（约今93.6g），而栀子14枚（约今17克）；白虎加人参汤用石膏2斤，麻黄升麻汤也用石膏，但仅6铢，剂量大小之比为128：1。由此可见，张仲景在总结前人经验的基础上，经过大量的临床经实践验证，逐步完善了“经方”的组成，对每一味药剂量，可谓深思熟虑，绝非信手之举。
2.3  同一处方，服量不同，作用不同：张仲景用药的另一特点，常常是多备药物，将煎好的药物分为数份，先服一份，如已效，停后服。如仍无效，则视病情决定是否再服。如桂枝汤服法云：“若一服汗出差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服少促其间，半日许，令之服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不出汗者，乃服二三剂”。这种服法，解决了处方药量一时难以确定的难题。
2.4  有毒药物，体质强弱，用量不同：张仲景在应用有毒药物时，指出体质强壮者可加大用药量，羸弱者应减轻用药量，而不是采用所谓的常用量。如十枣汤服法云：“强人服一钱匕，羸人服半钱”，从而避免了体弱者中毒的危险。
2.5  特殊反应，或过量服用，尚备解法：张仲景在许多方后常告诉病人服药后的反应或稍过量的解救法。如大青龙汤服法云：“温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之，一服汗者，停后服”。白散方服法云：“利过不止，进泠粥一杯”。确定了服药反应的处理方法以及过量的补救措施。细读《伤寒》、《金匮》处方和煎药法对于药物用量问题，则亦可思过半矣。
3．经方的时效
3.1  病证不同，服药时间不同：许多疾病只须或必须在某个特定的时间给药，才能发挥药物的最大效能，减轻毒副作用。首先，根据患者的生活习惯，如饮食、睡眠等，因人制宜，按时投药，以适应病人的喜恶，达到最佳服药效果。其次，病前给药，许多疾病只有在发病前给药才有效，如桂枝汤治“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”，采取在发热自汗出发作之前服用即可治愈。另外，特定处方须特定给药，如攻逐水饮的十枣汤，于平旦时空腹温服，若下利后病不除者，须待第二日的相同时间才能再服药。（4）
3.2  病证不同，服药次数不同：根据不同病证可以调节两次以上给药的间隔时间，使之更加切合病情的轻重缓急。如桂枝汤之“又不汗，后服少促期间，半日许令之服尽。”张仲景常根据不同的方剂治疗不同疾病而采取不同频率的服药法：有日一服（十枣汤），有日二服（大、小承气汤），大部分是日三服，还有半日三服（麻黄连翘赤小豆汤），有日三四、夜二服（理中丸），有日五服（当归四逆加吴茱萸生姜汤），日六服（猪肤汤），治疗咽中生疮的苦酒汤则“少少含咽之”。一般而言，下病，危重病宜量大而顿服（大承气汤，独参汤）；上病，表浅之疾宜量小而代茶频服；病急不拘时服，病愈停后服。同样的处方治疗某种疾病，只须调节给药频率，即可取得最佳疗效，同时降低毒副反应。
3.3  煎药时间不同，药效不同：煎药时间的长短急慢对药效之影响是不应忽视的。如《伤寒论》中附子的煮药时间，凡用生附子诸方，其煎煮时间皆短（30分钟左右），而用熟附子诸方其煎煮时间相对较长。附子生用煮时较短的原因主要有三：其一，用生附子的诸方，所治之证都是真阳虚衰，亡阳在即的急重证，治之刻不容缓，不允许久煮；其二，更重要的是，附子太辛大热，若久久煮之，辛热之性耗散，如何能回阳于将亡？其三，附子的毒性与其辛热之性密切相关，若用于真阳虚衰，阴塞内盛的病证则不显毒性。观今日临床，医生本来就用炮附子，还小心翼翼，用量不大，又嘱多煮久煮，稳则稳矣，但必定影响疗效（5）。
3.4  服药时辰，影响药效：择时用药，属当代时间治疗学的范畴，古今皆有应用，择时依据也是多方向的。如脾虚泄泻服用理中汤，采用巳时服药法，是依据经脉气血流注节律来确定的。巳时是气血流注于脾经，脾经经气旺盛的时辰（上午9～11时）。人的精气在各时辰规律消长，处于动态平衡中，人就健康。消长失衡，阀值超高或偏低，则使人生病。根据临床表现，落实到相关脏腑，在相关的时候治疗、服药，有的放矢，必将事半功倍。又如治肾阳亏乏的肾气丸，其最佳服药时间是酉时（下午5～7时）；调节阴阳失调的桂枝汤，应在卯酉时服药；治阴阳更替失调疾病之小柴胡汤，以夜半子时与午时服药为宜；治外邪高热之麻黄汤，宜在巳时至未时最佳，此时阳气正盛，太阳经气最旺，适时下药，药借经气之旺，经得药力之助，病莫不除（6）。
参考文献
[1]腾佳琳，药对沿革及理论研究概要，北京中医药大学学报，1995，18（3）：33-35
[2]赵鸣芳，经方特点初探，南京中医大学学报，1999，15（5）：266-268
[3]吴子腾、洪玉美，试析《伤寒论》方剂配伍技巧与规律，安徽中医学院学报，1999，18（6）：8-10
[4]李济仁，用方服药琐谈，见：詹文涛主编，长江医话，北京科技出版社，1989：803-830
[5]傅延龄、陈非、李东一等，《伤寒论》方的煮药时间，北京中医药大学学报，1998，21（6）：8-9
[6]赵鹤龄，谈谈治疗高热与时辰医学的关系，1998，13（79）：6-

中医药最伟大

从原文看仲师用杏仁是“70枚”。据上海中医药大学药物实测结果：70枚杏仁重21克。－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－问：一颗完整的杏仁可分开成为二枚（也就是说70枚就是35颗完整的杏仁）还是一颗完整的杏仁算一枚来计量？
杏仁的大小是否可忽略不计？