辨机论治与临床用药

czq123689

请教老师们：如何在临床上辨机论治与临床用药？

czq123689

缺血性中风宜"辨机调气,法用三通"
   
<篇首> 由于中风病因复杂,采用针灸治法,效果也令人满意,但残疾率仍很高.因此,深入认识中风病机理论,探索相应的针灸治疗方法,已成为提高临床疗效的关键性问题.北京中医医院针灸科贺普仁教授在50多年的医疗实践中,创立了"病多气滞,法用三通"学说,他认为在任何疾病的发展过程中,气机不利是不可逾越的病机,故称"病多气滞",针灸治病就是通调气机.
作 者 季杰 (首都医科大学附属北京中医医院针灸科,北京,100010) ； 王麟鹏 (首都医科大学附属北京中医医院针灸科,北京,100010) ； 王桂玲 (首都医科大学附属北京中医医院针灸科,北京,100010) ； 刘红 (首都医科大学附属北京中医医院针灸科,北京,100010) ；  
刊 名 中国中医药信息杂志   


-=-=-=-=- 以下内容由 czq123689 在 2009年11月19日 05:35pm 时添加 -=-=-=-=-
“谨守病机，各司其属”，其言虽简，其义颇深。尽管疾病的临床征象错综复杂，千变万化，但只要医者谨慎地审查各自的病机，分析和掌握病机与病证之间的内在联系及归属，就能做到辨证准确，立法精当，治病求本，“疏其血气，令其条达，而致和平”。

-=-=-=-=- 以下内容由 czq123689 在 2009年11月19日 05:40pm 时添加 -=-=-=-=-
辨证论治与辨机论治的思考
  
引用本文： 许建阳,梁立武,郝晋东,王梅康,曾宪锋.辨证论治与辨机论治的思考[J].中国中医基础医学杂志,2006,12(9):646-649.
  
作者单位： 武警总医院中西医结合科,北京100039
  
摘    要： 首次提出辨机论治的观点，从辨证论治的沿革与证、病、症的概念及其关系、中医辨证与病机分析、病机认识与辨病、辨证的一致性和辨机论治是中医基础与临床的桥梁等5个方面进行探讨：

关 键 词： 辨证论治  病机  方法论
文章编号： 1006-3250（2006）09-0646-04
收稿时间： 2006-02-27
修稿时间： 2006年2月27日
作者简介： 许建阳（1962-），男，河南济源人，医学博士后，教授、主任医师，博士生导师。



-=-=-=-=- 以下内容由 czq123689 在 2009年11月19日 05:53pm 时添加 -=-=-=-=-
有医生这样用药的
从甲型H1N1流感病毒“辨证”看中医药
2009/5/20/10:51 来源：新民周刊 作者：胡展奋


   【慧聪制药工业网】                      ----------------著名中医张建明访谈
    不管是非典，还是禽流感、甲型H1N1流感，本质上都是病毒肆虐。中医所谓的“时疫”，据邓拓在《中国救荒史》一书中的不完全统计，中国历代发生疫灾的次数为：周代1次，秦汉l5次，魏晋l7次，隋唐17次，两宋52次，元代20次，明代64次，清代74次。
　　4月30日中国卫生部部长陈竺在新闻发布会上风趣地说，我们不但有卫生部牵头的多部门人感染甲型H1N1流感“联防联控工作机制”，我们还有中医，“达菲”的主要成分就是“八角茴香”，猪肉炖八角茴香，大家不妨一试！
　　中医防疫
　　再次进入公众的视野
　　“怕什么！流感，也就是流感罢了！”
　　有鉴于此，谈及中医防疫，我们第一个想到的也是张建明——因为他最拿手的就是“呼吸系统的疾病”，所以他也是上海传染病医院“2003年非典会诊11人专家小组”的中医成员。近日，记者对他进行了专访。
　　记者：“事情”你当然都知道了，这次流感来势之凶，似乎不亚于6年前的非典，而人们对你6年前的记忆也似乎没有完全消退，那么，中医怎样看待这场灾变？
　　张建明：怕什么！流感，也就是流感罢了！6年前，中医对应非典确有不凡的表现，但应该看作是中医的了不起，而不是我张建明的了不起，有了这样的前提，我们的谈话才可以往下走……
　　问题问得好。是中医怎样看待这场灾变，而不是我怎样看待这场灾变，我只是代言。
　　不管是非典，还是禽流感、甲型H1N1流感，本质上都是病毒肆虐。中医所谓的“时疫”，是中国古代历史上对流行性传染病的统称，它是由各种致病性微生物或病原体引发的传染性疾病。自有人类社会以来，已不知发生过多少次。据邓拓在《中国救荒史》一书中的不完全统计，中国历代发生疫灾的次数为：周代1次，秦汉l5次，魏晋l7次，隋唐17次，两宋52次，元代20次，明代64次，清代74次。但人类都走过来了，因此不必太慌张，再怎么变化，也就是“致病性微生物或病原体”而已，中医称为“外感”、“外邪”，一旦胜过了人体的正气，人就得病，如果流行的规模够大，那就是“时疫”，但每次总是人类战胜它们，并且还产生了大师级的医生，比如汉末的瘟疫大流行，产生了张仲景、华佗；唐代的时疫产生了孙思邈，往后还有“金元四大家”、李时珍……
　　记者：面对这次疫情，您有应对之方吗？是否“一定之方”？“君、臣、佐、使”和“寒热温凉”的配置原则和配伍根据是什么？
　　张建明：我认为，今人体质远非古人；今之药材远非“地道”；今之病毒亦非曩昔。面对这样的“三非”，衮衮诸公又有怎样的应对之方？如果在配伍和用量上不能突破前人的藩篱或所谓的“药典”规范，那么“刻舟求剑”，古方又怎么可能治愈今人？！
　　6年前的非典，我的应对之方是“刚屏汤”。但是这次“甲型H1N1流感”不同，病毒不同，从现状看，毒性更强，我拟用“金银汤”和“大芩膏汤”，前者对应的，是持续高烧者；后者对应的则是畏寒怕冷者……
　　记者：“一定之方”——一方通吃所有甲型流感(或持续高烧或畏寒怕冷)者？不怕有人说您不讲辨证施治？超大剂量，更不怕有人“药物中毒”？
　　张建明：病人是最公正的裁判！请我看病是要预约的——不敢说个个能治好，但你想想，如果没有疗效，我的病人只要有一个“中毒”，还有人敢来、敢付不菲之诊金？现代网络，往往“口水”比“口碑”跑得更快，一招不慎，这么高的收费就足以把我淹死，你以为大家是白痴？
　　先回答你第一个问题。
　　其实中医治病的最佳模式是“辨病施治”结合“辨证施治”。“一定之方”治病无可厚非，因为抓的是共性、是本质，大家学过“辩证法”，我的“一定之方”抓的恰恰是“主要矛盾”或“矛盾的主要方面”，它决定事物的转变，它的前提是 “辨病”——病被辨准了，“一个通方”当然可以通打所有同一类病！比如蛇药，被毒蛇咬伤的人，“寒热温凉”体质个个不同，但是中了蛇毒却是个个相同，你这个时候当然先抓共性——蛇毒。否则等你将“精妙绝伦”的个性体质研究透了，人也归西了。
　　我们对付的是势如水火的流行病！中国有13亿人口，要讲规模效应！没有集约化的效应，你即使把一个“甲型H1N1流感”病人治得“阴平阳秘、精神乃至”，那厢壁的100个“甲型H1N1流感”早等不及而死了，你那美轮美奂的“个性研究”又有何用！又好比织物的“机绣”和“手工绣”，后者也许完美，但是如果有一万间急等绣品的洞房，你说大家是选择推迟结婚两个月呢还是当场提货圆房？！
　　所以，对付“危重急症”(包括癌症)，我一概先给“均码”，好比服装，先讲“普适性”，下锚定泊——稳住本质，然后徐图“精准”，这是一场赛跑，夺下先机，再谈终点，是一群人到达终点，而不是一个人到达终点。
　　这才是最“辨证”的。哲学意义的辩证。


-=-=-=-=- 以下内容由 czq123689 在 2009年11月19日 05:54pm 时添加 -=-=-=-=-
　中医的灵魂
　　是“与时俱进”
　　被称为“张建明现象”的特征之一就是他的用药“超大剂量”，大到什么程度呢？大到他的处方，普通药房不敢配，普通容器无法煎，所以很多患者的药剂必须依靠张建明诊所特有的大锅“海煮”，滤汁后，塑料袋分装，然后用“特快专递”寄送病家。
　　人们非议着他，又服膺着他的疗效，甘心长时间地候诊、大剂量地“受罪”，从重症肌无力、类风湿关节炎、痛风、硬皮病、肝硬化、哮喘、红斑狼疮、癫痫、自闭症……直至艾滋病、各种癌症。
　　多少医院议论着他，又有多少专科门诊把一批批不见疗效的病人辗转介绍给了他。这，就是“张建明现象”。
　　记者：我们可否讨论第二个不能回避的问题，你的用药，药味之多，用量之大，都是惊世骇俗的。如此用药就不怕同行议论？更不怕有人“药物中毒”？就拿你最近拟订的、准备痛击“甲型流感”的“金银汤”来说，居然是一张53味中药组成的“超大方”，药头之重令人不敢逼视——麻黄都是200克起板，黄芩大到1200克！俗云“细辛不过钱”，用到10克的都堪称“辛大胆”，但你的细辛狂用到200克！真是天下第一狂生！
　　张建明：知道你开玩笑。但首先我要提醒您注意：我中医中专毕业，虽然出身“寒微”，但在一线临床打滚了30年。研读大量医籍，研究大量医案——没有出过一例医疗事故。所有真知来自实战，并非“十字坡”开野店的！“久病”尚且成良医，不要说我已经30年临床。
　　都说我胆子大，我的本质其实非常小心，慎重，我知道“用药如用兵”的道理。事实上，我用药一直如履薄冰，如系悬丝，中药用到我这样的程度，是中医发展的必然，是中医“与时俱进”的必然，而不是我故作惊人之举。
　　从上世纪20年代弗莱明发明青霉素到现在，致病微生物已经演化了80年！无数代！人类体质也发生了巨大的变化，而我们的辨病和用药却还徘徊在“人类接触抗生素之前，根据古时病毒的‘毒性’和古人体质的拮抗力所拟定的规则”之前，难怪几乎人人都觉得“中药吃不死，也没用！”“中医衰落了！”
　　是我“惊世骇俗”？还是世俗骇我？其实都是给逼的！
　　记者：综上所述，您是否告诉我们，中医已经重新回到了“神农尝百草”的时代？既然“人”、“药”、“ 病”都发生了巨变，一切就得重新量化？重新厘定？我们的理论体系“阴阳五行、五运六气、藏象经络、精神气血津液、病因病机、四诊八纲、四气五味”等都要推倒重来？
　　张建明：不！中医的核心理论是伟大而璀璨的。但既然“人”、“药”、“病”都发生了巨变，它就必须与时俱进，随时修正自己，甚至重大修正，特别是“病因、病机”研究和“方药、病治”的重建，不来一次革故鼎新，恐怕积重难返。中医的今天，是历史上广泛吸收西域、波斯、朝鲜、印度、越南和现代医学成果的结果，它的伟大不是“不变”，而是“应变” 。
　　记者：是否常有“世人皆醉我独醒”的孤独感？
　　张建明：是的。同道中也颇有同感的——只要在第一线临床苦苦挣扎并且思考着的，一定会和我有同感——但是在13亿的“芸芸众生”前，我们的人数少得没有统计学意义。
　　记者：我们需要故事。您如此“穷凶极恶”思考与用药的故事。
　　张建明：我是体制内教育出来的，教材堪称“经典”，可是在临床，长期的“循规蹈矩”后，发觉疗效极差。这个时候，你只有两条路，混下去或者找出路。
　　我想找出路。最初觉得是用量问题，便试着“悄悄地”加量，比如细辛，从0.3克开始，极其谨慎地添加，“做贼一样”——都知道它有毒性。
　　大约上世纪90年代初，我接手了一位久咳不愈的小学教师，随你怎么用药，他就是暴咳不止，横想竖想，辨证辨机，配伍用量都符合经典要求。殚精竭虑之后，决定“穷凶极恶”！给他加量！考虑到当时已经有暖冬现象，他的体质已经偏热，貌似典型寒咳，实质上是最容易“忽悠”医家的“形寒而实热”、是“下寒而上热”——给他“恶狠狠”地清热解毒！黄芩、野菊花、生石膏、金银花、连翘、细辛、熟附子、麻黄、肉桂……统统都在100克以上，甚至200克，结果，奇效，好了！长期观察也没有“远期中毒现象”！
　　是幸中？偶然？于是又“抓”了一批病人，谨慎地加量，嘿，疗效真不错，病人不会骗人，不会拿自己身体开玩笑。  
　　经过三五年的琢磨，我断定，人类的基本体质变化了，药物的有效成分变化了，病因也变化了。
　　就此开始“恶狠狠”用药。当然超量用药最大的奥妙是精心配置药物之间的“药性互制和互解”，利用药物属性的相生相克机理，把药性发挥到最大效能。
　　但因为要掌控“药性互制和互解”，就得不断在原方上加入新的成员，有时候必须两味药制服一味药，故药味越添越多，方子也就越来越“大”。这是一场会战，战况越复杂，参战的部队就越多，最多的时候，达到100多味药！
　　2002年以后，呼吸系统的疾病整体而言趋向热化，越来越多的病人表现为寒症，骨子里是热症，我按热症治疗，颇有效果。这时，来了一位贵州的领导，顽咳，遍医无效。我最初对他使用的药物是寒、热性11，效果不大。我困惑：熟附子和肉桂已经800克了！乃减热药，加寒药，稍稍见效，于是不断加大寒性药物，从21到31，一直加大到61(也就是寒性药6，热性药1)，效果理想，治愈而去。
　　于是我领悟了，治疗许多疑难杂症，寒热比例乃不传之秘！只要掌控好药物“药性互制和互解”，黄芩加大到1200克，生石膏到300克，知母到600克——史无前例的超量！批量使用，效果相当理想！
　　我将其命名为“圣金汤”，序列为“圣金2号”、“圣金9号”、“圣金10号”……
　　要说“故事”，我大概就是这么走过来的，如今治疗各种疑难杂症的“一定之方”已经50余张，根据疾病的种类而“通吃”，比如过敏性鼻炎和荨麻症，看上去风马牛不及的两种疾病，其实都是“过敏”。过敏是它们的共性和本质，我视其寒、热，分别用丕华汤和金琳汤“通打”，效果良好，为什么？抓住了共性和本质，我称这种治则为“钥匙板”，仓库保管员的腰间之物，一把“钥匙”进去，解决一群征候。
　　记者：从甲型流感展望未来，您怎么看？
　　张建明：很多人没有意识到，自非典开始，新病毒、新病种的时代开始了，一个新的疾病周期开始了！
　　李白有诗：今人不见古时月，今月曾照古时人。古人今人若流水，共看明月皆如此。“明月”就是真理。但是，没有亘古不变的真理。
　　在路上，我们永远走在探索的路上。  

王勇123

中医辨证与病机分析、病机认识与辨病、辨证的一致性和辨机论治是中医基础与临床的桥梁.

君竹

下面引用由王勇123在 2009/11/22 07:22am 发表的内容：
中医辨证与病机分析、病机认识与辨病、辨证的一致性和辨机论治是中医基础与临床的桥梁.

好

王勇123

陈瑞春谈经方临证体会
  经方为群方之冠。近贤岳美中说，非经方不能治大病。笔者幼承庭训，受父辈熏陶，师长教诲，对经方情有独钟。从医执教50多年，本着“读伤寒、写伤寒、用伤寒”的治学之道，几十年在伤寒园地里耕耘，有苦涩，有甘甜，现就粗浅体会，见诸笔端，以飨读者。
    一、辨析病机
    临床运用经方，首先必须“谨守病机，各司其属”，“有者求之，无者求之”，以动态的恒动观辨析病机。临床上碰到一例类风湿的女患者，初则以桂枝芍药知母汤加川乌、草乌等，疗效不错，晨僵消失，疼痛缓解。但经服药三个多月，两手腕、两脚踝关节却漫肿不消，影响功能活动。有一次，患者诉背部怕冷，痰多，白带多，据此，改为苓桂术甘汤合二陈、防己黄芪汤加味，服药一周，病者背冷等症状明显改善，手足漫肿有所缓和，继服前药三个月，漫肿全消，步履正常，怕冷，痰多等症状均消，可称临床痊愈。
    本案两易其方，所据者病机也。前者用桂枝芍药知母汤加味，祛风湿痹阻，取得应有的疗效；后者苓桂术甘汤合二陈防己黄芪汤，从中焦饮邪入手，其效更显。如果执定类风湿的病机就是风湿热痹，经用桂枝芍药知母汤，虽取近效，但病无进展。这势必要推究病机的变化，动态地观察疾病，无疑会提高临床疗效。
    再以方为例，桂枝汤能治许多不同的病症，如虚人感冒，夏日腹泻，鼻塞流涕(过敏性鼻炎)，自汗盗汗，颈项强痛(颈椎增生)，风湿身痛等，但病机都是营卫不和，肺气不足，脾胃失衡等，所以都可用桂枝汤调理，异病同治。换言之，桂枝汤是调和营卫之方，因而无论用在什么病，只要营卫不和者皆能取效，这就是辨析病机的重要性和必要性，绝不可以病对方，方药对应的方法来用经方，把活生生的经方按几个适应症，分几个症型，那是用不好经方的。
    二、抓住主证
    主证就是主要证候。伤寒六经各有主证，细化分析，各经之下每病有主证，每方有主证。比如桂枝汤发热恶风汗出即为主证，桂枝甘草汤心动悸是主证，芍药甘草汤脚挛急是主证，只要主证明确，选方准确，疗效就明显。然而主证是可以统辖不同病的，如五苓散证，其主证是小便利与不利，临床上尿少、尿多、遗尿、，尿崩症都可以以五苓散治疗。曾治一例寇姓男孩，以五苓散研粉末冲服，已愈五年多，能正常读小学，发育良好，智力聪颖。患孩中途用过补肾药无效，所以采用“化气利水”之五苓散取效。
    小儿遗尿，亦属难治症，患者每晚必遗，春夏秋冬，无一例外，虽补脾补肺、补肾固涩均无功。而用五苓散加温通心阳药以化气利水，有的患孩当天见效，且不反复，一方而终。
    前列腺肥大患者，尿意频数，尿多至每晚七、八次，小腹坠胀，舌淡苔白，脉缓者，用五苓散缓解症状极快，或配合金匮肾气丸，近期疗效十分理想。
    此外，烦渴饮水，无燥热，亦无尿糖，属气化不利之口渴，五苓散是不可替代之方。多汗证，因其水饮之邪，而致汗出涔涔，用五苓散或合苓桂术甘汤，证药合机，疗效是可靠的。
    这里所例举的主证是辨证的主要焦点，是遣方用药的主要依据，既要在一群症状中抓住主证，又要把主证的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主证的同时，必须参合佐证，以期较全面的掌握主证，为立法选方提供准确的临床依据。小结胸证的主证是心下按之痛，非常明确。然而，如其胃逆反酸，腹胀气滞，舌苔薄白，则可用四逆散合良附丸。如其痰热互结，舌苔黄白相兼，或痰色黄白相兼，则应用四逆散合小结胸汤。此举可谓是通过疏泄肝胆来治疗胃脘痛的良策。
    三、深究方规
    伤寒方组方非常严密，又非常灵活，可谓严而不死，活而不乱。什么是“方规”?方规就是方剂自身组合的规律。经方如此，时方亦然。一般来说，处方中的君臣佐使可以明其组方规律，但并不能揭示方规的内涵。伤寒方的方规，是以病机为基础，有它特定的规律：一是药物的性能，一是药物的主治功用，两者必然是一致的。如小柴胡汤的组合，柴胡、黄芩是肝药，党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药，全方共奏疏肝理脾、调和营卫之功，是治肝胆脾胃不和，营卫失调之代表方，为后世和解剂奠定了基础。其组方规律，一目了然。
    要掌握方规指导临床运用，务必对每一个方的方规与症状、病机的内在联系，严加剖析，才能用好用活。比如，当归四逆汤即桂枝汤加当归、细辛、通草，变桂枝汤调和营卫为温通血脉，治寒凝血滞之方。诸如痛经、席汉氏综合征、脉管炎(合四妙勇安汤)等，均可取效。笔者曾治一室女痛经，自发育至19岁，每次经行必痛。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等经治多年无效。就诊时，临经腹痛，全身虚寒，卧床蜷缩，面色青苍，脉细欲绝。诊为寒凝血滞，肝经虚寒，以当归15g，白芍20g，桂枝10g，细辛3g，炙甘草5g，通草6g，生姜3片，大枣3枚。药后疼痛立即缓解，一剂后痛止。以后每月经临之时即服上药3剂～5剂，经4月治疗痊愈。
    深究方规，目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘，从而去完善经方的方规，是医者积累经验的有效途径。比如真武汤以附子、茯苓、白术为主，温阳利水，主治脾肾阳虚，水邪泛滥。临床上肾炎水肿，心源性水肿，脾虚水肿，甲状腺机能低下等，以及原因不明水肿均可以本方调治。但水肿消退后，气虚疲惫，精神不振等难以恢复。几经摸索，在原方中重用党参、黄芪，可以弥补其没有补气药之不足。这样，整个方规则是益气温阳利水，较之原方单纯温阳利水有显著不同。再如半夏泻心汤，辛开苦降，调和寒热，主治心下痞硬满闷之痞满证。从病机上看，痞满是因为脾胃湿热阻滞，气机不畅。但方中缺少行气药，如能在原方中加枳壳、厚朴、木香之类行气药，则使辛开苦降、调和寒热、行气消痞有机融为一体，依证候，依病机，依治法都是合拍的，临床疗效可资证明。
    四、经方化裁
    经方化裁应本着师其法、不泥古的精神，进行必要的化裁，才能运用自如。对经方能不能加减，历来都有争议，有人认为经方是不能变易的，即使是药量也不能改变，视为“金科玉律”，倘若加减化裁，就是“离经叛道”。另一部分医家则与之相反，认为经方应随证加减化裁，证有变方亦变，并认为仲景制方就是随证而设，随机应变。如桂枝汤在论中化裁出20多个方，可见其灵活性于一斑。笔者认为，前者视经方的严谨，不能越雷池，执定经方不能加减，似有泥古不化之嫌，所以从实际出发，因病因人而异，延伸经方的运用，是活用经方的典范。吴鞠通说：“人之所病，病病多，医之所病，病方少。”说明医者之不足，正是方药变化太少，难以适应多变之病。所以，经方应当化裁，据症状而加减，是扩大经方运用的有效之策。兹举例于后：
    1.经方本身的化裁
    例一，桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方。随病机的变化，如寒邪外束，经气不舒，项背强汗出恶风，用桂枝汤加葛根，治颈椎增生。用治肩周炎时，桂枝汤加生黄芪、姜黄、防风、秦艽之类，能改善症状，取得近期疗效。若虚喘病人，肺气不足，以桂枝汤加厚朴、杏仁，独擅其功。如风湿相搏，身体疼痛，或发汗过多，表虚自汗，桂枝汤加附子，亦有用处。桂枝麻黄各半汤，临床用治荨麻疹及皮肤瘙痒症均获效。如发汗后，心动悸，用桂枝甘草汤合栝楼薤白汤共奏温通心阳之功。又如发汗后身疼痛的桂枝新加汤，太阳病下后大实痛的桂枝加大黄汤等，都是桂枝汤的运用扩展到许多杂病范围。再如以桂枝汤为基础演变的小建中汤、当归四逆汤等，虽方名改变，但桂枝汤的原意并未改变，而其功用主治则有别于桂枝汤。可见仲景用方的随意性，是十分灵活的。
    例二，伤寒论的小柴胡汤，用途广变化多，如大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝各半汤、柴胡加芒硝汤、四逆散等，这些方都是以小柴胡汤化裁而成。笔者在实践中还探索到以小柴胡汤为基础，化裁运用的有柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤、四逆散合朴姜夏草参汤、四逆散合小承气汤等，都是临床常用的小柴胡汤变易方。如此将桂枝汤与小柴胡汤权宜化裁，在辨证的前提下，方随证变，在理论上和临床上都是十分中肯的。由此可见，经方化裁，足知仲景用心良苦。*
  2.经方与时方合并化裁
    ①桂枝汤合玉屏风散，治营卫不和的表虚证，变桂枝汤调和营卫为补气疏风、调和营卫；桂枝汤合补中益气汤，补益肺气、调和营卫。两者均可治虚人外感，是伤寒汗法的重要补充。前者营卫不和，气虚夹风；后者营卫不和，肺气不足，二者有气虚孰轻孰重之分，都是治体虚感冒的良方。
    ②桂枝汤合二陈汤，治表虚兼有湿痰，以桂枝汤调和营卫，以二陈汤理气化痰，与桂枝加朴杏汤有异曲同工之妙，一者以喘为主，一者以痰为主。
    ③桂枝甘草汤加党参、黄芪，即参桂保元汤。治心动悸，气虚胸闷，亦可合栝楼薤白半夏汤，是治心动悸、胸痹之常用方。
    ④芍药甘草汤合四妙散，治风湿热痹，腰以下肢体疼痛。芍药甘草汤合“四金”汤，一则缓急止痛，一则消石排石，治尿路结石有预期之功效，且无副作用。
    ⑤四逆散合良附丸，是胃脘痛之首选方，四逆疏肝理脾，良附散寒止痛，对胃溃疡，十二指肠溃疡，浅表性胃炎都有较好的疗效，这是中医胃病治肝的范例。四逆散合小承气汤加川楝子、郁金治急、慢性胰腺炎疗效显著。
    ⑥柴胡二陈汤，即小柴胡汤合二陈汤，是治感受风寒，咳喘痰多之症，亦可加干姜、细辛、五味子温化水饮。柴胡平胃散即小柴胡汤合平胃散，凡外有表寒，内有脾湿，腹泻便溏，所谓“空调病”，可权宜用之。柴胡温胆汤，即小柴胡汤合温胆汤，对表里不和，肝胆不和，胆胃湿热，痰热互结等疾病，皆可用之。此方适应病种甚多，以此加减，颇具疗效。还有柴胡胃苓汤，即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用，对湿热黄疸用之颇效，是急性黄疸型肝炎的最佳选择。
    ⑦柴胡四物汤，即小柴胡汤合四物汤。伤寒论有经水适来与经水适断用小柴胡汤，治妇女经期感冒，用小柴胡汤调治有效。但据月经动血的病机，无疑应当凉血或养血，故加入四物汤，热证者加知母、丹皮，是符合临床实际的。
    总之，用好经方必须掌握上述的关键问题，深读《伤寒论》，对书中纲领性条文，辨病机、辨主证、鉴别诊断等条文，从正面从反面深入琢磨，在学中用，在用中学，临床上坚持多用经方，多下一番功夫，成为新一代仲景传人是可望而又可及的。 (陈瑞春)*

王勇123

从中医辨病论治解析目前中医科研模式
   作者：栾杰男，巩琪，张新清
【摘要】  辨证论治是中医人赖以自豪的中医理论体系，目前的中国现实状态辨病论治却是中医治疗学上的重要方法与手段。现实中的临床实际对辨证论治也充满了质疑。辨病论治是中医固有的理论体系，临床现实是辨病论治无处不在。只有在辨病论治这一理论指导下，中医药现行的科研模式造病模型才是可行的、科学的。
【关键词】  辨证论治；辨病施治；中医科研模式
　　本文从中医的辨病论治，解析了目前的中医科研模式，现将有关理论阐述如下。
　　1  辨证论治的局限性
    　　
　　辨证论治是中医人赖以自豪的中医理论体系，它好象军事家应熟习《孙子兵法》一样，历代中医家对其推崇备至，并且始终继承了这一辨证法，在临床上取得显著的成绩。但同时我们也看到了，因有了这一固定的思维模式，就决定了中医治疗无定方，必须随证加减施治、个体治疗，然而目前的中国现实状态是中医师水平参差不齐，鱼龙混杂，难以达到高水平的个体化中医治疗，也给中医药广泛应用设置了理论障碍。同时，现实中的临床实际对辨证论治也充满了质疑。
    　　
　　有是病，用是方，这里所说的病，多半不再是中医的病，而是现代医学的病。如一些恶性肿瘤的早期、乙肝病毒的携带者、糖尿病早期、动脉硬化早期、中风临床上也是十分常见的，其证候先兆、镜下血尿和蛋白尿以及无症保健等。只是依赖中医的辨证论治，就会陷入无症和无证可辨的尴尬境地，另外有些病例经西医检查，并未真正治愈，有的甚至贻误了治疗时机，在这些情况下，明确了西医疾病诊断，就不存在考虑证型的问题，根据临床经验或中药药理学研究成果，选药组方治疗后往往能收到意想不到的治疗效果。正如姜春华老先生所说：“辨证论治”有时有效，对于行之有效的，我们要追求它的道理，对疗效一般的也要探讨，至于无效的，我们也要搞清楚为什么无效，要敢于创新，敢于问为什么，只有这样中医药才能不断发展，才能有强大的生命力” ［1］。
　　2  辨病论治也是中医固有的理论体系
    　　
　　辨病论治千年来是中医界顶礼膜拜的学术思想，一直指导着中医临床，具有牢不可破的统治地位。然起源早且被中医同仁自觉不自觉地应用着的辨病论治似乎已被中医界同仁遗忘。但临床现实却是辨病论治无处不在。故对其理论渊源，科学运用，与辨证论治有机结合，需要加以详细阐述。只有突破单纯依赖辨证论治的束缚，才能更好地拓宽中医临床治疗范围，以适应随着社会发展而出现的越来越多的新发病种。　　的确无论今人怎样强调辨证论治在中医诊疗体系中的特殊地位和作用，辨病论治一直是中医诊疗疾病的重要方法和手段，在某种意义上说，没有辨病论治，就不会有中国传统医学。在中医学建构的初期，凡是临床上见到的异常征象，皆以病相称。当初现实意义上的证所占比例甚小，尚未从病中分化出来，在治疗方面历史上多半从病论治，历代本草学是我们准确测度祖国医学的晴雨表，根据历代本草学中对药物功能主治的阐述情况，即可了解中医诊疗体系嬗变的基本规律。例如《神农本草经》中对药物的阐述主要侧重主治。如黄芪“主痈疽、久败疮、排脓止痛、犬风癞疾、主痔、补虚、小儿百病”。而所谓“补虚”乃虚损或虚劳之属，其所主治皆为病名。又如细辛“主咳逆、头痛、脑动、风湿痹痛、死肌”所治对象亦为病名［2］。再有看古医书中一病有几证，每一证有几方，一方中有那几种药，几张方子中共同具有的有哪些，那些是每方中必用的，以多用常用为有效，如果一方中有一药，这药也是重要的。因为前人集验，不验不灵，单独一味，无所假借，必有特效才加收录，民间单方，草药也是收录特效方的重要途径。上述罗列，实际上也就是中医临床辨病的具体体现。
　3  对中医药科研模式质疑的解析
    　　
　　众所周知的中医人探索在动物身上建立中医分型工作一直没有停止。然凭心而论并不成功，故许多人就连中医界同仁对中医现行的科研模式造病模型也产生了质疑，但笔者认为辨病论治是可以解析这一形式的可行性、科学性的理论基础。中医的一个病多半涉及多种现代医学疾病，故而中医病的分型通常较多，临床把握难度较大，必须在较长的临床实践中不断总结经验，才能比较熟练地掌握应用，由于不依赖现代医学的客观检测指标，误诊和误治的情况有可能发生，疗效的制定有时不够确切，与此同时随着从医者知识层次的改变，临床上纯粹的中医病越来越少，尤其目前随着医学的迅速发展，医疗法规的逐步完善，加之新的病种不断出现，中医的病也可以延伸为西医的病，不妨奉行一种拿来主义。这也是顺应时代潮流的明智之举，这也强调我们必须重新明确固有的中医病名的外延，以便符合西医的病。唐代有卓识的医家孙思邈说：“病有外异而内同，亦有内异而外同”，我们的祖先没有办法去辨识“内异”，但现今对疾病微观认识越来越明确，这也揭示治法方药上也必须以其病机实质为依据，拟法制方。只有这样研制出的新药，才具有普遍性，如冠心病，目前明确心阳虚为本，痰凝血瘀为标,那么温阳益心、活血化瘀拟方制药必将具备广泛性［3］。以上仔细斟酌，这也是中医治病求本的具体体现，沿此路开发中医药必将出现更多与青蒿素媲美的新药。　　但应强调的是普遍性并不是代替全面性，即使目前世界上公认的西药不也是具有适应证的禁忌吗，何况我们还有辨证论治优势存在，这一点中医人大可不必妄自菲薄。
　　4  结语
        
　　中医药是中华民族的瑰宝，但其要发展，继承挖掘的同时创新是关键，中医现代化是其发展方向，与此同时中医药固有的理论体系也应从历史的角度辩证分析，以便顺应时代的要求，辨证论治不可丢弃，也应该看到辨病论治目前的重要性，同时明确目前的病由于现代科学的飞速发展和既往的纯粹中医的病已截然不同，但是利用我们已有的辨病论治作为现代中医科研研究的理论基础，认为符合辩证法无可厚非，而且许多中药研制成功已证明这一点。
【参考文献】
  　　［1］裘沛然,凌耀星.上海名医学术精华［M］.上海:上海中医学院出版社,1989:15?25.
　　［2］陈修园.神农本草经读［M］.北京:人民卫生出版社,1959:2?6.
　　［3］栾杰男,巩 琪.温阳益心法与心肌缺血预适应“第二窗口”保护的实验研究［J］.中国中医基础医学杂志,2006,11(12):834?835.