杨积武辨治慢性心力衰竭经验

南京陈斌

杨积武辨治慢性心力衰竭经验
摘自2022-8-5中国中医药报
□ 许抗抗 辽宁中医药大学
慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，是多种器质性心脏病几乎不可避免的结局。一旦形成多反复发作且逐渐加重，治疗难度大，致死率高，西药治疗虽取得了一定效果，但因毒副作用明显，临床应用受到很大限制，而中医药治疗有诸如毒副作用较少、疗效持久等优点。
全国名中医杨积武是辽宁中医药大学附属医院主任医师，他认为中医虽无心力衰竭病名，但根据心力衰竭主要有心悸、气喘、水肿、肝脾肿大等临床表现，类似于中医的心悸、怔忡、水肿等病范畴。下面我们就从临床表现，来总结杨积武治疗慢性心力衰竭的经验。
辨证分型
慢性心衰具体分为以下6型。
①心肺气虚证 主症：心悸、气短、乏力、活动后加重。次症：神疲、咳喘、面色苍白。舌脉：舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。
②气阴两虚证 主症：心悸、气短、疲乏，动则汗出、自汗或盗汗。次症：头晕、心烦、口干，面晦暗。舌脉：舌红，少苔。脉细数无力，或结代。
③气虚血瘀证 主症：心悸、气短、胁肋疼痛，颈部青筋暴露、胁下痞块、下肢肿。次症：面色晦黯、唇甲青紫。舌脉：舌质紫黯或有瘀点、瘀斑、脉涩或结代。
④心肾阳虚证 主症：心悸气短、乏力、动则气喘、身寒肢冷。次症：尿少、水肿、腹胀、便溏、面色清灰。舌脉：舌淡胖或有齿痕，脉沉细或迟。
⑤阳虚水泛证 主症：心悸、气喘或不得卧，咯吐泡沫痰、畏寒肢冷、面肢浮肿。次症：烦躁、汗出、颜面灰白、口唇青紫、尿少，或伴胸腹水。舌脉：舌黯淡或黯红，苔白滑，脉细促或结代。
⑥痰饮阻肺证 主症：心悸、气急、咳喘不能平卧，胸脘痞闷，痰白或黄黏稠。次症：头晕目眩，尿少浮肿。舌脉：舌质黯或绛，苔白腻或黄腻，脉弦或滑数
治疗经验
治疗慢性心力衰竭要从整体观念出发，辨证施治。其主要治疗原则可概括为益气温阳、活血利水。心力衰竭的温阳需要达到温振元阳之目的，首选附子。附子用量一般为10g~20g之间。附子辛甘大热，走而不守，有斩关夺将之能，为通行十二经之要药，温肾回阳，能升能降，内达外散，为补助元阳之主药。心力衰竭需要大补元气，用药可选人参、党参。人参、党参补益心气，有强心作用，可改善心肌营养代谢而使心功能改善。
心力衰竭由于心肾阳虚不能化水，故常出现双下肢水肿、胸水、腹水及尿少等症，通阳利水法对此十分重要。通阳利水的药物首推桂枝，桂枝不仅宣通阳气、利水，还能平降逆气、活血，对心力衰竭来说是一味十分重要的药物，其重要性不亚于附子、人参。桂枝用于利水，剂量不必太大，10g~15g为宜。常用方剂为真武汤与五苓散，且二方常合用。
心力衰竭时阳气虚衰，推动无力，血行无力，逐渐积聚成瘀，然瘀血形成之后，会导致气机运行不畅，影响各脏腑功能，因此活血化瘀法的应用是十分必要的。临床应用活血化瘀药应注意的是：第一，要根据血瘀证的辨证诊断，特别应注意鉴别血瘀及其兼证的主次、轻重，做到辨证选方选药。第二，根据活血化瘀药的作用性质选择不同活血化瘀药。根据药物特性，结合病人性质，做到祛邪而不伤正，避免过度活血破血，更易收到预期疗效。第三，结合配伍应用，易于发挥作用。活血药中偏温的有川芎、红花、当归；偏凉的有丹皮、丹参、赤芍、桃仁。活血化瘀药可改善血液循环，增加冠状动脉血流量，对抗心肌缺血。
杨积武集几十年临床经验，研制了强心宁煎剂。方中人参大补元气；附子助阳补火，两药相伍，既补先天命门之火，又补后天真元之气，共为君药。杨积武认为，补后天之气无如人参，补先天之气无如附子，故益气温阳当首选人参、附子。现代研究认为，人参能改善缺血心肌的合成代谢，改善心脏组织的血流量，对损伤心肌超微结构有保护作用；附子有增强心肌收缩力，扩张血管，及改善微循环等作用；黄芪不仅具有明显强心正性肌力及改善微循环、增加机体耐缺氧能力、保护和修复心肌细胞的作用，还兼有抑制病毒，减轻心肌炎症反应，促进炎症吸收，调节机体免疫机制，提高患者细胞免疫能力，增强心肌细胞的抵抗能力，是各界医家均认可的具有抗病毒、免疫调节及保护心肌病心肌作用的中药；北五加含10余种苷类化合物，具有强心、增强心肌收缩力，减慢心率作用，同时，还有增加肺循环及利尿作用；泽泻有利尿及降低血中胆固醇作用，其利水消肿作用亦是治标的重要环节，可明显减轻心脏前负荷；丹参活血化瘀，安神宁心，配以川芎活血行气，甘草调和诸药。
临床对比观察及现代药理研究均证明，强心宁可使心衰患者病理生理改变向良性循环转化，其主要有益作用归纳如下：①强心宁具有加强心肌收缩力，增加心输出量，改善心功能，提高心排血指数；②抗心律失常，对心率呈双向调节，既对抗室性或室上性心律失常，减慢心率，降低心肌耗氧量，又提高窦房结兴奋性，改善房室传导；③增加冠脉流量，改善微循环，提高心肌耐缺氧能力，保护缺血心肌；④利尿消肿，降低循环阻力，减轻心脏前后负荷；⑤保护心肌免疫毒性损伤，延缓病情发展；⑥提高体内超氧化物歧化酶（SOD）活性，抑制脂质过氧化反应；⑦降低血浆中心钠素（ANP）和内皮素（ET）水平。防止心肌细胞内钙超负荷引起的细胞损伤。强心宁煎剂治疗心力衰竭是杨教授丰富临床经验总结之一，强心宁煎剂涵盖了现代医学治疗本病所倡导的强心、利尿、扩血管及抑制心室重塑的治疗大法。揭示了古老的中医疗法所富有的现代的科学内涵。