哮喘防治要与国际接轨，遵循指南但不囿于指南

南京陈斌

南京医科大学第一附属医院殷凯生：哮喘防治要与国际接轨，遵循指南但不囿于指南
几年前，南京一位刚刚退休的老人因哮喘到医院求诊，接诊的正是南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科殷凯生教授。细问下，一个细节引起了殷凯生教授的注意，老人退休后，女儿给她买了几只鹦鹉相伴。老人之前并无哮喘病史，是不是因为鹦鹉引起的哮喘，殷凯生教授嘱咐老人与鹦鹉脱离接触一周，再与其接触，最终确定致喘因素是鹦鹉。无需辗转看诊、更没有误诊漏诊，能够直击要害、进行正确治疗被很多患者视为是一件非常幸运的事，而其背后也离不开如殷凯生教授这般的医者仁心和细致入微，他以充足的研究和临床经验守护着患者的呼吸健康。


在研究生期间，殷凯生教授曾首创微量全血法嗜碱细胞组胺释放试验，用于诊断哮喘过敏原，被中国医学科学院命名为“殷氏法”加以推广；参与国内最早的豕草花粉过敏症的研究，并在国内最早报告平菇孢子过敏症等病例，获誉无数。殷凯生教授不仅在呼吸学界享有盛誉，同时他也与患者们保持着紧密良好的关系，在患者心目中是一位非常随和的大专家。



年已76岁的殷凯生教授几乎将自己一生的精力都奉献给了“哮喘”等呼吸慢病的防治工作。“我国最早关于呼吸领域的研究主要集中在结核病的防治上。七十年代以后全国开始研究呼吸四病，即上呼吸道感染、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。后来支气管哮喘也逐渐受到重视。”殷凯生教授娓娓讲述呼吸慢病，尤其是哮喘诊疗的发展历史……

南京陈斌

转变哮喘认知理念，普及吸入激素益处


哮喘这项疾病古来有之，在古代有“喘鸣、喘喝”之称，现代称之为“支气管哮喘”，发病高峰为青少年时期与老年时期，以青少年为主。90年代以前，哮喘的治疗多是采用一些支气管扩张剂，如沙丁胺醇气雾剂、喘立平气雾剂等。直到1993年，世界卫生组织和美国国家心、肺和血液研究所开始合作筹备开始筹备全球哮喘防治创议（GINA），并于1995年公开出版第一版全球哮喘防治创议（GINA），关于哮喘的治疗理念才逐渐开始改变。当时中国有3位专家受邀参与了GINA的编写工作，其中撰稿人是钟南山院士与北京首都儿科研究所陈育智教授，审稿人就是殷凯生教授。



当时GINA提出，哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，吸入性糖皮质激素是治疗哮喘最重要的药物1。虽然现在我们都已熟知这句话，但在当时这个理念颠覆了很多人对哮喘的认知，引起了呼吸学界的震动。“过去我们认为哮喘是一种平滑肌痉挛，导致患者呼吸不畅，只要用了氨茶碱等将支气管扩张起来，患者症状就会减轻。”GINA纠正了这种认知。可以说，从将哮喘视为一种支气管平滑肌痉挛到认为哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，要重视吸入性激素的重要性，这种认识上的转变为后来哮喘治疗方案的改变奠定了理论基础。



吸收了国际上关于哮喘的最新理念，殷凯生教授萌生了要努力将国内哮喘诊疗与国际接轨的想法，于是他殚精竭虑，结合国际最新认知与自己的临床经验，于1995年写出了一本在业界影响很大的书籍——《哮喘病的治疗》2等有关哮喘的专著15部，致力于将先进的治疗理念引入中国呼吸学界。



跟随国际上针对哮喘的“最新潮流”，国内也在不断提高对哮喘诊疗的认识。此后新药物问世，沙美特罗替卡松吸入粉雾剂等吸入性糖皮质激素（ICS）与长效支气管舒张剂（LABA）联合制剂，成为哮喘病治疗过程中的一款重要药物，打开了吸入性糖皮质激素作为现代哮喘防治长期维持治疗的大门。然而吸入性糖皮质激素刚问世之时，并未得到大范围的使用，很多人都惧怕激素的副作用，吸入性糖皮质激素从被临床医生接受到被患者广泛使用经历了一个漫长的过程。后来患者发现复方制剂既可以控制气道炎症，又有临时急救的效果，长期治疗也有诸多好处，接受度便不断增加。在殷凯生教授看来，“吸入性糖皮质激素与长效支气管舒张剂联合制剂真正改变了临床哮喘患者的控制情况，在减少哮喘患者急诊抢救和住院情况方面功不可没。”殷凯生教授认为，尽管21世纪以来医患双方对于吸入疗法的了解和接受程度都逐步增加，但我们仍要对相关产品加大普及力度，使患者能够坚持长期用、天天用，以便更好地控制好哮喘。

南京陈斌

加强哮喘防治科普，树立大众正确认知


解决哮喘这个“老大难”，用药虽然很重要，但早诊早治、长期规范化的管理同样不可忽视。为推动哮喘诊疗水平的提高，医学界很多与哮喘相关的专业机构一个个拔地而起。尤其值得一提的是，成立于2005年6月4日的中国哮喘联盟在推广哮喘的规范化治疗和提高我国哮喘防治水平上做了很多贡献，殷凯生教授便是哮喘联盟的三位主要负责人之一，另两位是中日友好医院林江涛教授与上海交通大学医学院附属第一医院周新教授。



每年的世界哮喘日，中国哮喘联盟都会举行各种形式的科普宣传活动。此外，中国哮喘联盟还开展了全国范围内关于哮喘疾病的合作科学研究工作，开拓普及教育传播渠道，联合各类媒体进行全国范围的巡讲，普及哮喘认识、哮喘防治等相关内容。同时，他们也会服务革命老区，多次在革命老区举办查房、义诊活动，惠及当地患者。



通过多年丰富的临床经历，对于哮喘患者的管理，殷凯生教授也总结出了自己的5点经验：（1）对患者反复强调支气管哮喘与高血压、糖尿病等一样，属于慢性病，需要长期规范治疗，切不可擅自停药或懈怠用药；（2）让初诊患者的临床症状尽快获得改善，可以提高其后来的依从性；（3）询问病史要耐心、详尽，包括工作环境、生活环境、合并症等；（4）关注吸入方法是否正确；（5）媒体宣传、患者分享成功治疗经验等均有助于依从性的提高。殷凯生教授也将这些经验传授给了他所有的学生，提升了哮喘的临床诊疗水平，共同为呼吸慢病防治做出贡献。



重视临床诊疗误区，提高哮喘控制水平


在无数医学同道的共同努力下，我国哮喘防治工作取得了很大的进步：吸入性糖皮质激素使用率明显提高，哮喘控制水平也较过去明显提高。“大概在20年前，重度哮喘患者在急诊室、病房中比比皆是，但现在一年都碰不到一两个。”殷凯生教授欣慰地说，这与大家对哮喘认识的提高以及平时控制药物的规范应用有很大关系。



虽然成绩可喜，但距离GINA提出的哮喘治疗的最终目标“达到并维持哮喘控制”还有一定的差距，且哮喘诊疗中还存在很多误区，容易让医生多走“弯路”。

首先是误诊，把其他也可能出现气喘症状的疾病，像心功能不全、气道良性或恶性肿瘤误诊为支气管哮喘。

其次是漏诊，没有把未出现气喘症状的一些不典型哮喘诊断为哮喘，如咳嗽变异性哮喘等病例。

再次是没有把吸入性糖皮质激素作为治疗哮喘一线药物，尤其是基层医生认知存在滞后和偏差，尚未建立维持治疗的意识或知晓吸入性糖皮质激素的重要性。

然后是吸入激素剂量过小、停药过早、疗程过短，导致哮喘症状反复发作。

再者是未重视环境中致喘因素的查找和避免。

最后也是很重要的一点，医生应重视患者哮喘疾病再次发作或反复发作，如果哮喘治疗不治病因，会导致患者反复发作，疗效十分有限。

殷凯生教授表示以上是哮喘诊疗当中常见六大问题，除此以外还有各种可能出现的情况，前路漫漫，仍需努力。

南京陈斌

遵循指南与时俱进，不囿指南实事求是


与此同时，国际上对于哮喘诊疗的认知仍在不断更新。2020年12月，2021 GINA 全球哮喘处理和预防策略（更新版）发布3。殷凯生教授认为，有六点值得关注：



（1）不再区分“间歇性”和“轻度持续性哮喘”。因为轻度哮喘仍存在重度急性加重风险，含ICS的治疗方案可降低风险。



（2）重度哮喘是指使用高剂量ICS/LABA仍未得到控制，或需高剂量ICS/LABA进行维持治疗的哮喘。重度哮喘定义不再与阶梯治疗相联系。



（3）哮喘的诊断基于特征性症状和可逆性气流受限证据。因为使用控制药物治疗后，患者的临床症状和对支扩剂的反应可能不再存在，故应在患者开始使用控制药物前详细记录哮喘诊断证据。



（4）将成人和12岁以上青少年的阶梯治疗方案由原先的一条路径更新为2条路径。



（5）ICS-福莫特罗维持缓解治疗可作为6~11岁儿童中重度哮喘的首选治疗方案。



（6）建议临床医师根据外周血嗜酸性粒细胞是否增高作为判断哮喘患者是否需要接受生物疗法的依据。



2022 年5月3日世界哮喘日，GINA更新了2022版全球哮喘管理和预防策略（GINA 2022），再次重申严重哮喘发作的风险以及含ICS治疗的必要性。患者和临床医生通常认为“轻度哮喘”意味着没有风险，也不需要控制治疗，但高达30%的哮喘死亡病例发生在症状不常见的人群中，“轻度哮喘”更应长期规范治疗。另外，对于有哮喘急性加重但未使用ICS/LABA的成年和青少年哮喘患者，在加用LAMA前，应首先考虑使用中等剂量 ICS/LABA治疗，可在ICS/LABA基础上联合应用LAMA以达到最佳效果。对于那些因哮喘急性加重住院治疗患者，如原有应继续给与或新给与包含ICS的治疗方案4，以达到临床控制、减轻风险。



“新的理念我们要接受，但中国哮喘患者的严重程度、依从性和经济承受情况与欧美国家是有很大差别的。”有时候，“尽信书，则不如无书”，他总是不断提醒临床中的医师，要根据患者具体情况有针对性地进行治疗，遵循指南但不拘泥于指南。



哮喘防治所遇到的挑战正在不断增多，尤其是在目前新冠疫情常态化管理下，这四项挑战尤为明显：交通管制降低了哮喘患者的依从性；患者难以保证能购买到吸入性糖皮质激素等需要长期每天使用的药物；雾化疗法和肺功能（支气管激发或舒张试验）不能正常开展；哮喘急性发作的救治不如平时及时。“困难是有的，但我们总得想办法去克服，哮喘治疗目标不能动摇。”殷凯生教授坚定地说。



以前曾有“名医不治喘”的说法，殷凯生教授用实际行动改变了这句话。他最常跟学生将的一句话是：“支气管哮喘在所有引起气喘的疾病当中它还是最好治的，预后也是最好的，相比较心衰等不可逆疾病而言，哮喘作为慢性疾病可以让患者拥有正常生活，对于患者来说是非常幸运的。只要经过及时的规范治疗，往往会获得比较好的效果，我们都要朝着这个方向去努力。”从医50多年，能切身为哮喘患者解除痛苦，是让殷凯生教授感到最有成就感的一件事。