《伤寒论.申景旺评》283-286条

中医小陈

    病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。[283]
    评注：这条既然“反汗出”、又“复吐利”，无论是阴证还是阳证，脉象都不会阴阳俱紧；而“亡阳也，此属少阴，法当咽痛”；也就没有意义了。
    少阴病，咳而下利。谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。[284]
    评注：这条“咳而下利”，有多种可能；即使与少阴有关，也应该是少阴太阴合病了。而“谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也”；意义比较明确，就没有必要解释了。
    少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。[285]
    评注：这条“脉细沉数，病为在里，不可发汗”；是正确的，所以冠以“少阴病”，是错误的！
    少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。[286]
    评注：这条“脉微，不可发汗，亡阳故也”；与“阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之”；都是正确的！但是仅凭脉象，没有具体症状做支持，不能确定就是少阴病。

中医小陈

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《伤寒杂病论》――第二百八十三条 原文：病人脉陰陽俱紧，反汗出者，亡陽也，此属少陰，法当咽痛而复吐利。
释义：（辨少陰亡陽的脉证。）      
寸关尺三部脉都沉紧，紧脉主寒，病人本应当无汗，却反而汗出的，是陽气外亡的征象，这属于少陰亡陽症，理应呈现呕吐、腹泻、咽喉疼痛等症。      
脉紧主寒，脉陰陽俱紧，则为寒邪已直侵少陰。太陽伤寒，脉陰陽俱紧。是浮而紧；少陽病，脉陰陽俱紧，是沉而紧。陰症本不当有汗，现在反见汗出，这是陰寒太甚，陽虚不能固外而从外脱的现象。里寒盛而陽外脱，所以当有吐利咽痛等情况发生。因少陰脉循喉咙，虚陽循经上越，郁于咽嗌，则咽痛，陰盛于内，中陽不守，则上吐下利。      
少陰病既吐且利，陰寒已盛，若再见咽痛汗出，亡陽之变即在顷刻，此时应急投大剂姜，附以回陽固脱，若因循失治，那是非常危险的。        
本症咽痛，由于陰寒极盛，虚陽上浮所致，大多不红不肿，和实症咽痛完全不同，切不可治以清热利咽等通套药方，也不需要单独治疗，得姜附回陽以后，火归本位，则咽痛亦自能痊愈。 　　
脉陰陽俱紧，即寸、关、尺三部俱紧，紧脉见于少陰，当为沉紧，沉主里而紧主寒，表明少陰里寒偏盛。但里寒证不应有汗，张仲景早有明训，谓“陰不得有汗”，而今反有汗出者，是少陰陰寒太盛，逼迫虚陽外亡的征象，即所谓“亡陽也”。 　　
少陰脉循喉咙，虚陽循经上越，郁于咽嗌，故有咽痛之证，但这种咽痛由于陰寒极盛而虚陽上浮所致，多不红不肿，和实证之咽痛完全不同；陰寒内盛，中陽不守，陰寒上逆则吐，陰寒下注则利。 　　
本条张仲景未出治法方药，但从“亡陽”二字判断，应急投大剂姜附以回陽固脱，可选用四逆汤方药。
己亥年十月十九
《伤寒杂病论》――第二百八十四条 原文：少陰病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少陰汗也。
注：①被火气劫：被火邪所伤。劫，作逼迫解。②强责：过分强求。强责少陰汗，是少陰不当发汗而强用发汗。
释义：（少陰病被火劫伤陰的变证。）      
患少陰病的人，咳嗽，腹泻，又有谵语的症状，这是因误用火法，强发少陰之汗，劫耗津液的缘故，小便必然是艰涩难下。      
少陰病本有寒化、热化的不同，咳而下利的症候，也有从陰化寒，从陽化热的区别。从寒化的，用真武汤，从热化的，用猪苓汤，这是一般的大法。今文中指出“被火气劫”一句，是从谵语的症状悟出，因为使用火法必然损及陰液，心陰受伤以致心神浮越，因而出现谵语；肾主二便，今强迫少陰之汗，津液受伤，化源不继，是以小便难。      
关于谵语一症，亦有作胃陰被劫释，如《金鉴》曰：“今被火气劫汗，则从热化而转属于胃，故发谵语。”又如尤在泾曰：“少陰不当发汗，而强以火劫之，不特竭其肾陰，亦并耗其胃液，胃干则谵语。”是说亦有理致，可以并存，临床自当结合全部病情辨证。 　　
少陰病的本质是陽虚或陰虚之候，“咳而下利”，既可见于陰盛陽虚，或兼水气，又可见于陰虚有热，或兼水气。见于陽虚陰盛，当温补元陽，宜四逆辈；兼水气，当温陽利水，宜真武汤。见于陰虚有热，当滋陰降火，宜黄连阿胶汤；兼水气，治当清滋利水，宜猪苓汤。无论陽虚陰盛，还是陰虚有热，都不可用发汗法治疗。陰虚火旺者，误用火法，强发其汗，劫伤津液，津伤胃燥，火热之邪上升，扰乱心神，则见谵语。发汗更伤少陰陰液，肾陰伤则化源不继，故“小便必难”。“被火气劫故也”和“以强责少陰汗也”就是对“谵语”、“小便必难”病因病机的准确注解。

己亥年十月廿十
《伤寒杂病论》――第二百八十五条 原文：少陰病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
释义：（少陰病禁用发汗。）      
少陰病，脉象沉细数，是病在里，治疗时不宜用发汗法。      
少陰病属里症，故云“病为在里”，里症一般是禁汗的，如误用之，就会导致伤津或亡陽的危险。若少陰里虚寒而兼有太陽表症发热无汗脉沉的情况下，也可以从权一汗，但必须配伍护陽的药物，如麻黄细辛附子汤一类方剂。本症脉细沉数，数脉似应主热，但数而沉细，就不能肯定属热，相反，大多数属于里虚寒甚，因此说“病为在里”，不可发汗。 　　
少陰病属里属虚。病里则脉必沉；病虚则脉多细。沉细相兼，主病里虚。凭此二脉，就可断定不可发汗。数脉主热，也主虚。热病虚证多见脉数。在少陰病，热化证，陰虚则火旺，虚火致数；寒化证，陰盛格陽，虚陽外越致数。陰虚热化证误汗，则易伤陰动血；陽虚寒化证误汗，则致虚陽外脱。少陰里证，无论热化寒化，均禁用发汗。
己亥年十月廿一

《伤寒杂病论》――第二百八十六条 原文：少陰病，脉微，不可发汗，亡陽故也；陽已虚，尺陰弱涩者，复不可下之。
释义：（少陰病汗、下禁例。）      
少陰病，脉搏呈现若有若无的微象，这是陽气大虚，不可用发汗药治疗。陽已虚，而尺部脉搏弱涩的，是陰亦虚，也不可用泻下剂。      
本条陽虚禁汗，陰血虚禁下，乃行文之便，决不意味着陽虚可下，陰血虚可汗。应知汗、下为攻邪之法，无论陽虚、陰虚，汗、下皆不可用。 　　
少陰病，脉微，为陽气虚，若误用发汗，则有大汗亡陽之虞，故曰“不可发汗”。“亡陽故也”则是对“不可发汗”原因的补充说明。 　　
“陽已虚”是承前“脉微”而言。尺脉弱涩，为陰血不足。陽已虚，复见尺脉弱涩，则为陰陽两虚，不可使用攻下法。即使有便秘之证，亦当禁用下法，误下则有虚虚之虞，宜温补以润下，可取肉苁蓉等温陽通便药物治疗。
己亥年十月廿二

中西医融合观

283   病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。
【词解】
脉阴阳俱紧：即寸、关、尺三部脉象俱紧，有太阳病少阴病之别。太阳病伤寒证，脉阴阳俱紧，是浮而紧，必伴有发热、恶汗、无汗、头痛等证；少阴病伤寒证，脉阴阳俱紧，是沉而紧，应当有吐利、恶寒等证，汗出则为阳气外亡的征象。成无己曰：阴阳俱紧，为少阴伤寒，法当无汗；反汗出者，阳虚不固也，故云亡阳。
【解读】
少阴病与严重的营养不良是一个证态，太阳伤寒与重感冒无汗是一个证态，少阴伤寒则与严重的营养不良兼感冒是一个证态。伤寒重感冒证态，应当无汗，现在病人反而出汗，这是因为表阳虚，非常容易引起亡阳休克，所以不能按照感冒治疗，应当按照太阴病的治疗原则处理。每一经都有伤寒或者中风。少阴伤寒的临床表现是：在少阴病的基础上，出现咽痛、呕吐、腹泻、出汗等，发热或者有或者无；也就是说在严重营养不良的基础上，出现上述症状。在严重营养不良时，机体的抵抗力明显下降，容易感染，特别是呼吸道与消化道感染。咽痛、呕吐、腹泻、出汗是呼吸道与消化道感染的典型表现，可以同时出现，也可以分别出现；少阴病咽痛的特点是不红不肿（符合非渗出性咽炎），和实证的咽痛（例如化脓性扁桃体炎等）完全不同。在严重营养不良时继发呼吸道与消化道感染，出现呕吐、腹泻、出汗很容易引起水、电解质紊乱而导致休克亡阳证态。“反汗出者”可以是误用发汗法，也可以是病人自动大量出汗。
285   少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
【解读】
本条“不可发汗”的着眼点在于“病为在里”，因为汗法是治疗表证的大法，所以病在里就不宜使用汗法。这是一般而言，301条302条即为少阴病发汗法，只适用于少阴病兼表，而且少阴病里虚寒尚不严重者，也就是说营养不良还不是十分严重的情况下合并感冒，可以用麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤发汗。在营养不良的情况下能否发汗，取决于病人是否存在有低血容量状态和使用的发汗剂发汗能力的大小。这个量和度的把握，迄今为止还只能依靠经验。
一般系统论告诉我们：系统中的状态有许多变量，判断系统中的状态只需要少数变量，当这个状态被确立之后，它就具有了该状态的所有变量。能够判定状态的（那些少数）变量称为“状态变量”，所以，要判定一个状态，并不需要知道该状态的所有变量，而只需要知道少数“状态变量”就可以了。对于疾病的诊断也是如此，例如肝炎这个病理状态，可以有十几个、几十个症状体征以及各种物理、化学检查指标，但是只需要有转氨酶升高、黄疸、消化道症状等少数指标（状态变量即诊断标准）就可以判定肝炎这个病理状态的确立。肝炎一经确立，病人就可能具有肝炎所有指标中的若干种。《伤寒论》正是运用了这种思维方法，六经提纲正是六经的状态变量，而六经中的每一经，其变量是很多的，并不一一列出。对于证也是如此，往往用一个典型脉象或者一个主要症状代表一个证。在少阴病篇中，由“脉微细，但欲寐”（状态变量）引导出少阴病里虚寒这个状态，而里虚寒这个状态的含义是很广的，它含有许多脉象、症状以及舌象，“脉细沉数”就是里虚寒状态的另一种表现（状态的另一个变量）。
系统中状态的运动称为“过程”。唯物辩证法告诉我们，我们认识事物就是认识物质运动的过程。疾病也是物质运动的过程，《伤寒论》就是把所有感染病作为一个系统，研究感染病的运动过程，此时，六经病就是系统中的状态，称为某经病；当把《伤寒论》作为一个系统研究时，六经病是六个子系统，每一经都有伤寒或者中风，以及本经的经证、腑证、变证等。六经具有这两种含义：一是系统中的状态，六经之间有一定的顺序和因果关系，可以相互传变；二是系统中的六个并列子系统。在西医也有类似的情况，例如对于炎症过程，可以表述为：潜伏期、前驱期、急性期、亚急性期、慢性期、衰竭期等，这是根据时间顺序和临床表现的严重程度排列的；同时又有急性炎症、慢性炎症、亚急性炎症、轻型、危重型等并列分类法。这种分类方法是系统论中的时间结构和空间结构方法。
284   少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。
【词解】
【词解】
被火气劫：即被火邪所伤。劫，是逼迫的意思。
强责少阴汗：少阴病本来不应当用发汗的方法，而强用发汗的方法。强责，强迫、强求的意思。
【解读】
中医认为“少阴病，咳而下利”，见于两种情况：一是316条阴盛阳虚水气证，用真武汤；二是319 条阴虚有热兼水气证，用猪苓汤。以上两种情况都不可发汗，今反用火法，强行发汗，必然引起谵语、小便难等变证。
286   少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱濇者，复不可下之。
【解读】     
少阴病与严重的营养不良、体质衰弱是一个证态，显而易见，发汗、泻下法都是不适宜的。284条使用火法强逼发汗更是错误，容易引起水电解质紊乱，尿量减少或者无尿（小便难），以及中枢神经系统功能障碍，出现谵语等。