《伤寒论.申景旺评》258、259、260条

中医小陈

    若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。[258]
    评按：这条也没有前提，仅凭“若脉数不解，而下不止”，就判断“必协热便脓血也”，证据不足；如果脉数为热，还有协热便脓血的可能，但也并非一定！如果脉数为虚，又何来协热呢？条文明显有问题。
    伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿（一作温）在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。[259]
    评按：“伤寒发汗已，身目为黄”；意思很清楚。“所以然者，以寒湿，一作温在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”；明显就是将发黄的病因归结为寒湿了；有人认为有问题，所以又标出“一作温”了。应该是伤寒发汗不当，导致湿热互结，引起了发黄证。   
    从238条开始，又连续二十多条，应该是王叔和搜采而来与即兴所为，张仲景的“论广《汤液》”，就是这样被王叔和撰次为：人人都认识不同的《伤寒论》了！
    伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。四十二。用前第十三方。[260]
    评按：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满”；这个伤寒，应该是指发热；因为小便不利，所以腹微满；导致湿热郁滞于体内使人身黄如橘子色，即发黄，这是少阳阳明合病了；用茵陈蒿汤治疗，通过清热、通瘀而祛黄；虽然有效，但没有外透邪热的成分，所以并非对证；如果在处方中加柴胡外透邪热，同时减少栀子的用量，可能更好些！

中西医融合观

258   若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。
【解读】   
本条承接257条，本条“若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。”与“合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”应当并列，257条阳明病蓄血证与消化道出血是一个证态，本条协热便脓血与消化道出血应当关系密切。钩端螺旋体、回归热、斑疹伤寒、伤寒、副伤寒等传染病都可能具有便脓血与消化道出血的症状，也可能出现黄疸，但是这些症状不一定同时出现，往往是以某一个症状为主，如黄疸型、出血型、伤寒型、流感型等。当属于温病学范畴。
259   伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿（一作温）在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。
     【解读】   
本条紧接上条，中医认为本条寒湿发黄属于阴黄，与260条，261条，262条阳黄不同，应当鉴别。

中西医融合观

236   阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿六两   栀子擘，十四枚  大黄去皮，二两
右三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
260   伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
【词解】
热越：里热通过出汗越过皮肤散发于体外，使热邪得以发泄消散。
剂颈而还：剂通齐；剂颈而还，就是颈以上有汗，颈以下无汗。
水浆：泛指各种可饮用之液体，如水、米汤、面汤、果汁之类。
瘀热在里：即邪热淤滞在里。
【解读】
中医认为阳明病发黄，多由于湿热郁蒸所致。形成湿热郁蒸的条件主要是无汗与小便不利，无汗则热不得越，小便不利则湿不得泄，湿热交蒸，郁而不得出，因而酿成黄疸。
西医认为黄疸分为三类，肝细胞性、阻塞性、溶血性，或者肝性、肝前性、肝后性。本条茵陈蒿汤证黄疸有发热、无汗、口渴、小便不利、腹满等临床表现，符合肝细胞性黄疸。肝细胞性黄疸的病因主要有两种：一是病毒性肝炎以及其它微生物引起的肝炎；二是感染病中的各种毒素、炎症介质对肝细胞的损害，即多器官功能障碍中肝脏功能障碍或衰竭。后者往往伴有神经系统症状和其它器官功能障碍，所以本条茵陈蒿汤证黄疸主要指的是病毒性肝炎以及其它病原体引起的肝炎。
由病原体引起的黄疸，除了肝炎病毒之外还有钩端螺旋体、回归热、斑疹伤寒、伤寒、大叶性肺炎等急性全身性感染病。急性传染病并发黄疸，常提示病情较重，且黄疸程度与病情轻重相平行，它们的临床表现也非常相似，好发于夏秋季节，与水污染、媒介昆虫大量繁殖有关，以至于在古代的欧洲和中国古代医学家都很难把它们区别开来，只有到了近代和现代，有了显微镜和免疫学技术，能够准确的鉴别各种病原体，这些疾病的鉴别才成为可能。
【现代研究】
（1）茵陈蒿汤具有减低血清转氨酶及胆红素的作用。
（2）茵陈蒿汤具有利胆作用。
（3）茵陈蒿汤对肝细胞具有保护作用。
（4）茵陈蒿汤具有显著的降血脂的作用。
261  伤寒身黄发热，栀子蘖皮汤主之。
        肥栀子擘，十五个  甘草一两，炙   黄蘖二两
        右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。
【词解】
蘖皮：即黄柏树的皮，中药黄柏就是黄柏树的皮，黄蘖也就是黄柏。
【解读】
栀子具有保肝、利胆、退黄、降低转氨酶和血清胆红素含量的作用、促进胰腺分泌作用、对胃机能产生抗胆碱能性的抑制作用、具有显著的泻下作用；还具有抗菌、抗炎作用和镇静、降温作用。黄柏具有非常广的抗菌谱，对于乙型肝炎表面抗原黄柏具有明显的选择性抑制作用。甘草有保肝作用、抗病毒作用。栀子黄柏汤的各组成药物均有治疗肝细胞性黄疸的作用，因此推测栀子黄柏汤具有治疗肝细胞性黄疸的作用。
        262    伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。
        麻黄去节，二两   连轺连翘根是，二两   杏仁去皮尖，四十个   赤小豆一升   大枣擘，十二枚   生梓白皮切，一升   生姜切，二两   甘草炙二两
       右八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。
     【词解】
        身必黄：即身体如果发生黄疸。必，作为连接词用，表示“如果”“假定”的意思。
        连轺：现在多用连翘。
        生梓白皮：即梓树的韧皮部。
        潦水：即雨水。
【解读】
麻黄具有发汗、利尿、抗流感病毒只作用；连翘具有广谱抑菌作用，抗炎作用，强心、利尿作用，保肝作用。梓白皮现在多以桑白皮代之，桑白皮具有利尿、降压作用，镇静镇痛及抗惊厥作用，抗菌作用。本方由麻黄汤加减而成，具有发汗、利尿、抗菌、保肝等作用。麻黄连轺赤小豆汤的复方研究较少，现在常用于黄疸性肝炎、小儿肾炎。临床上麻黄连轺赤小豆汤可以治疗急性黄疸性肝炎早期有表证者，但是其机理还不清楚，这为现代医学提供了一条思路：用发汗的方法能否治疗急性黄疸性肝炎？麻黄连轺赤小豆汤退黄的机理是什么？古代中医用什么思路创造出麻黄连轺赤小豆汤？我们不能满足于用现代药理研究解释方剂的治疗作用，而不知道组成方剂的原理，否则我们还是不能用现代医学原理组建新方，只能在原有的方剂上加减。揭示组建中药方剂的原则与原理，是现代医学的艰巨任务。
因为中医认为阳明病发黄的病机是里有湿和热两种病邪，这两种病邪交织在一起形成湿热郁蒸，不能排出体外，其主要原因是无汗与小便不利，无汗则热不得越，小便不利则湿不得泄，湿热交蒸，郁而不得出，因而酿成黄疸。所以在治疗方法上就要利小便、发汗、清里热三法同用，因此就衍化出以发汗为主的麻黄连轺赤小豆汤、以清里热为主的栀子蘖皮汤、以利小便为主的茵陈蒿汤。三方各有侧重。