【焦树德.用药心得十讲】附子

中医小陈

    附子味辛、甘，性热，有毒。因四川产的效力最好，故又名“川附子”。有回阳救逆，逐寒燥湿，温助肾阳的功能。其性走而不守，能内达能外彻，能升能降，凡凝寒痼冷（“痼冷”指寒气久伏于身体某一经络、脏腑，形成局部的寒证，经久不愈。多见于脾胃虚弱，内有寒饮或寒湿久痹的患者)，痹结于脏腑、筋骨、经络，血脉者，皆能以之开、通、温、散；凡阳气将脱，四肢厥逆冰冷，了汗淋漓或绝汗如油者，皆可回阳救逆、立挽危亡。
    1．回阳救逆  由心肾阳虚欲绝或大吐、大下、大汗后导致的阳虚欲脱而出现脉微欲绝、四肢厥逆、手足冰冷等虚寒险证，可急用附子( 9 ~15g）回阳逐寒，鼓舞身体阳气，增强机体生命活动力。常配合干姜( 9g)、炙甘草( 6g)(名四逆汤）或人参（ 9 ~15g，甚至30g)(名参附汤）等同用以回阳救逆。一般因内寒所致者用四逆汤；因气血两虚所致者用参附汤；兼有大汗淋漓者，可再加麦冬、五味子各9g。我常用此药抢救各种休克，一般都配合人参、麦冬、五味子等同用，效果比较理想，请参考试用，如不能内服，可用鼻饲法给药。参看“人参”、“干姜”二药。治休克时要注意“辨证”。
    2．逐寒燥湿  因风寒湿三邪侵入身体而致气血凝滞、闭塞而出现关节、肌肉疼痛，筋骨麻木、沉重，膝肘屈伸不利，阴天下雨则疼痛加重等症，可用附子逐寒燥湿，常配合羌活、独活、威灵仙、桑寄生、秦艽、赤芍、炙穿山甲、松节、苍术、当归等同用。脾受寒侵而见腹痛、腹泻，大便清稀，手足发凉，腹部不暖等症，可用附子逐寒燥湿，常与干姜、白术、党参、茯苓、炙甘草等同用。
    3．温助肾阳  肾阳虚衰可表现为生殖功能低下，男子则阳痿，女子则宫寒不孕。本品能补肾助阳，增强生殖功能，常配合鹿角胶、熟地黄、肉桂、菟丝子、枸杞子、当归、巴戟天、生艾叶、阳起石、茯苓等同用。中医学认为肾阳是人体的“元阳”(一切生命活动的原动力)，故温助肾阳也寓有补元阳的效果。可用于肾阳虚衰所致的腰膝冷痛，阳痿精寒，脐腹疼痛，夜间多尿，足冷膝软，饮食少思，五更泄泻，神疲怕冷，右尺脉弱等症。用于补肾阳时，常配合熟地黄、山茱萸、山药、肉桂等同用，例如八味地黄丸（熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、附子、肉桂)、右归饮（熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、杜仲、附子、肉桂、甘草）等。
    据近代研究报道，附子有强心作用。
    肉桂助肾阳，暖下焦，能引上浮之火下归于肾（引火归原)。附子回阳气，通行十二经，能追复散失欲绝的元阳（肾阳)。
    我近些年来治疗痹证，常用附子配防风，这样用时，附子、防风各12g，因防风有“杀附子毒”的作用，但这也是个得已而用之。用附子时，必须小心，在用量上，仍须十分注意。
    白附子是另一品种，白色、形似附子（体较小)，故名白附子。性偏上行，能祛风燥痰，偏用于头面风痰之疾，如吊线风（颜面神经麻痹口眼歪斜)等。川附子回阳逐寒，并能助肾阳，而白附子无助肾阳的功能。
    附子因加工方法不同，可分炮附子、淡附片、黑（乌)附片、白附片等名目。功能主治大致相同。若细分之，则炮附子（亦称黑附片）最常用，药力足，效果快；淡附片（亦称白附片）药力较和缓。
    另有川乌，与附子是同一植物，性味功能均相近，现在药房中已有的不分开。前人经验认为温肾助阳用附子，通痹祛风用川乌。参看“乌头”项。
    附子配人参、山茱萸，治汗脱亡阳;配熟地黄、当归，能助生血之力;配肉桂,能补助肾阳;配桂枝、白芍、黄芪皮，治阳虚自汗。
    用量一般1.5 ~9g。
    凡非虚寒证、寒湿证者忌用;热厥入咽即毙;孕妇忌服。
    一般不可与半夏、瓜萎、贝母、白及、白蔹同用。

王勇123

《本草经解》
附子
气温大热．味辛．有大毒．主风寒咳逆邪气．寒湿痿 拘挛．膝痛不能行步．破症坚积聚血瘕．金疮．（便浸水煮去皮脐用）

附子气温大热．温则禀天春和之木气．入足厥阴肝经．大热则禀天纯阳炎烈之火气．入足少阴肾经．补助真阳．味辛而有大毒．得地西方燥酷之金味．入手太阴肺经．气味俱浓．阳也．其主风寒咳逆邪气者．肺受风寒之邪气．则金失下降之性．邪壅于肺．咳而气逆也．附子入肺．辛热可解风寒也．寒湿之气．地气也．感则害人皮肉筋骨．而大筋软短．小筋舒长．拘挛痿 之症成焉．附子入肝．肝主筋．辛可散湿．热可祛寒．寒湿散．而拘挛痿 之症愈矣．膝痛不能行步者．肝肾阳虚．而湿流关节也．温热益阳．辛毒行湿．所以主之．症坚积聚血瘕者．凡物阳则轻松．阴则坚实．坚者皆寒凝而血滞之症也．附子热可软坚．辛可散结．温可行滞也．金疮寒则不合．附子温肺．肺主皮毛．皮毛暖．则疮口合也．制 方附子佐人参、肉桂、五味．补肾真阳．佐白术．除寒湿．同人参、白芍、甘草、砂仁、陈皮．治慢惊．同白术、肉桂、牛膝、木瓜、青皮．治寒疝．同人参、陈皮．治久病呕哕．同人参、白芍、甘草、桂枝、北味．治伤寒误汗下．真阳虚脱症．

王勇123

国医大师郭诚杰:附子、川乌、草乌应用经验
邢卫光

附子:小量补阳，助补气血;中量通阳，以行气血;量大散寒，通络化痰。

·川乌、草乌:驱寒止痛之力较强，配合使用治疗寒痹，对此临床大剂量使用才能获得较佳疗效。

·疾病对证、配伍得当、量小渐增、久煎频服可使附子、川乌和草乌应用更加安全有效。
国医大师郭诚杰从事临床、教学、科研工作数十载，经验丰富。他师古不泥，勇于创新，善于将现代的研究方法与临床相结合，其治疗手段多样，或针或药，或针药并用，灵活自如，收效显著，尤其是在用药方面独有建树和创新。本文就其临床应用附子、川乌和草乌的经验总结如下。

附子、川乌和草乌均属乌头属植物，附子和川乌分别为毛茛科多年生草本植物乌头的子根和干燥的母根，草乌为毛茛科多年生野生植物北乌头的块根。三者均具有祛风除湿、温经止痛之功。附子的助阳作用较强，常常用于亡阳证和脾胃阳虚证的治疗;川乌较草乌温里散寒之力强，还可治疗心腹冷痛，寒疝作痛等里寒证;草乌的药力及毒性较川乌峻猛，但温阳之力稍弱，长于除痹止痛，麻醉、止痛也多用。郭诚杰对附子、川乌和草乌的应用，在传承经方的基础上，临床大胆实践，多有发挥和创新。

附子的应用

小量补阳，助补气血

明代李中梓云:“火者阳气也，天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根，是以物生必本于阳。”附子为辛甘大热之品，峻补元阳。对于气血虚弱之人，郭诚杰往往善于加用少量附子，一般用量3~6克，常可取得较佳疗效。

应用举例:王某，女，34岁，头晕1月余，伴有面色无华，倦怠嗜卧，便稀，心悸气短，失眠多梦，舌淡，脉细弱。诊断为眩晕，证属气血虚弱，方用八珍汤加熟附子3克。二诊诉其服用5剂后头晕减轻，体力增加，继用原方，熟附子增加至6 克。三诊续服10剂后诸症消失。

郭诚杰认为，附子可上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，而气血的生成与此三脏之阳有关，故方中佐以少量附子可助气血而生。

中量通阳，以行气血

《本草正义》言:“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛以除表寒，里则达下元而温痼冷，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”临床中，但见寒、冷、麻、痛诸症，郭诚杰每每用之，其用量每剂多为9克。

应用举例:顷某，女，31岁，面颊、口唇麻木半年，四肢发凉，甲色发白，脉细无力。诊断为血痹，证属寒凝血瘀。《伤寒论》言:“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”施以当归四逆汤加熟附子9克，以温阳通末，散寒除痹，先后服用10剂后，病人麻木感消失，四肢转温，甲色微红。

郭诚杰认为，方中加用熟附子，意在于附子之性走而不守，能温通阳气，推动气血行于周身。

量大散寒，通络化痰

《灵枢·百病始生》云:“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”《本草汇言》云:“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”郭诚杰临床凡遇冷结积块之症，治疗以温为主，以消为贵，以通为用，附子用量一般为12克。

应用举例:闫某，女，30岁，右乳房内有多个结节一年余，触之质硬疼痛，表面光滑，周围皮肤与肿块黏连，已有一处破溃，分泌物呈豆腐渣样，平素喜食寒凉，舌淡苔薄白脉沉细，经病理检查确诊为乳疬，证属寒痰阻络。郭诚杰处以阳和汤加熟附子12 克，并配合局部外敷药物。服5剂后乳痛减轻，肿块略减，破溃处豆腐渣样分泌物减少，续服30余剂，疼痛、肿块消失而愈。

郭诚杰认为，方中熟附子旨在散寒通络、温化寒痰，即“阳气所生，寒积乃除”。

川乌、草乌的应用

川乌、草乌具有驱寒逐冷、温经止痛之功。《长沙药解》曰:“乌头，温燥下行，其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷。”郭诚杰多将川乌、草乌配合使用治疗寒痹，认为川乌、草乌驱寒止痛之力较强，对此临床大剂量使用才能获得较佳疗效。

应用举例:刘某，女，61岁，颈肩背畏寒十余年，遇冷加重，遇热稍减，脉细缓，血沉32mm/h，抗“O”(+)，RF(+)。诊断为痹病，证属风寒湿型，寒邪偏胜。郭诚杰处以《金匮要略》中的乌头汤加当归15克化裁。方药:制川乌12克(先煎)，制草乌12克(先煎)，麻黄6克，白芍9克，生黄芪10克，炙甘草9克，5剂，水煎，饭后服。

二诊:药后自觉患处冷感有所减轻。上方制川乌、制草乌各增至15克(先煎)，再加用金毛狗脊20 克，羌活15克，秦艽15克，桑寄生12克，10剂。半月后随访，药后局部畏寒、痛感消失。

一诊加用当归15克，取其“治风先治血，血行风自灭”之意。二诊增加川乌、草乌之量，重在散寒止痛，通阳温经，加用金毛狗脊、羌活、秦艽、桑寄生，意在患者年岁六旬，肾气渐衰，治疗中除散寒温通外，还应加强祛风除湿、补肾固元之力。

经验配伍

郭诚杰通过多年临床经验的积累，总结出行之有效的附子、川乌和草乌的配伍。用治三焦阳虚则熟附子配伍干姜，以增其力;用治下焦元阳不足则熟附子配伍肉桂，以强温壮之效;用治下元虚寒，宫冷腹痛则炮附子、艾叶、炮姜相伍，可增暖宫散寒止痛之功;用治气血双虚则阿胶配伍熟附子，可增补益气血作用;如肢体经脉寒痹则川乌、草乌配伍秦艽、桂枝、细辛，可增散寒除湿、通痹止痛之功;用治上焦有寒，痰饮停肺则附子配伍白芥子，可增温化寒痰之用。

用量有度

对于附子的用量，一般为3~12克，即可达到应有的药效，若病重药轻，非大剂量应用而不能奏效者，在综合考虑病人病情、年龄、体质、心肝肾功能正常与否等情况下可逐渐增加剂量，一般以3~5克为一个增加单位，1剂用量最多可达15克。

对于川乌、草乌的用量，病程短、病情轻者，用量10克左右即可;病程长、病情重、心肝肾功能正常、非重用不能奏功者，一剂用量可达15~20克。

久煎为要

郭诚杰要求在煎煮附子、川乌和草乌时，均应先煎至少0.5~1小时，其煎熬时间的长短以口尝时舌头无麻感为度。现代药理研究证明，乌头碱、中乌头碱、次乌头碱等双脂型生物碱是乌头的主要有毒成分，遇水、加热可双重水解为氨基类乌头原碱，其毒性可大大降低。强调煎前加水，液面至少应超过药物表面2~3横指;且应文火煎煮，不断搅拌，以使药物受热均匀、充分，以达解毒全面。饭后分2~3次服用，日1剂，大剂量者一般连服超过20剂，中病即止，以防毒性蓄积。若在服用过程中唇舌出现麻热感则为早期轻度中毒现象，停服药物即可自行缓解。

附子、川乌和草乌均为有毒之品，多数医家常畏之。但郭诚杰经过长期的临床实践认为，疾病对证、配伍得当、量小渐增、久煎频服可使附子、川乌和草乌应用更加安全有效。

作者:张卫华 郭琳娟 陕西中医药大学

摘自 中国中医药报




邢卫光 副主任医师  德惠人民医院 中医科

中医小陈

刚毕业时一西医同事问我白附子和黑附子区别，当时不知道白附子是另一个药!