《伤寒论.申景旺评》210、211条

中医小陈

    夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视、谵语、喘满者死，下利者亦死。[210]
    评按：“实则谵语，虚则郑声”；是《内经》上的句子。实则谵语，实，指邪热；邪热伤人津液，扰乱心神，使人谵语、说胡话。虚则郑声，郑声，是重复说一句话；郑声是虚证、阴证，如抑郁证。“直视、谵语、喘满者死，下利者亦死”；这连续两个死证，如果没有其它佐证，其实都不一定！
    发汗多，若重发汗者，亡其阳；谵语，脉短者死，脉自和者不死。[211]
    评按：这条“发汗多”，应该是汗出多；“若重发汗者，亡其阳”；这个阳，应是指津液；若大（或多次）发汗，更损伤人体的津液。“谵语，脉短者死，脉自和者不死”；谵语、脉短者，说明人体津液损伤严重了，但不一定就是死证；脉自和者，说明人体津液损伤不太严重。

中医小陈

《伤寒杂病论》――第二百一十条 原文：夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。
注：①谵语：语言错乱，语无伦次，声高气粗，多见于热实病证的严重阶段。 　　 ②郑声：语言重复，声音低微，多见于虚衰病证的后期阶段。
释义：（谵语、郑声以及谵语危候辨证。）      
凡陽热实邪，多为谵语；精气虚怯，多为郑声。所谓郑声，就是语言重复。如果两目直视而谵语，又兼见气喘胀满的，多为死候；如兼有下利的，也是死候。     
在“夫实则谵语，虚则郑声”一句中：“夫”是发语词；“虚”与“实”是对正邪而言，即所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”；谵语和郑声都是意识不清状态下的胡言乱语。谵语表现为声高气粗，语无伦次，多见于热实病证的严重阶段，系邪热亢盛、扰于心神所致，其证属实，故曰“实则谵语”。郑声表现为声音低微，语言重复，多见于虚衰病证的后期阶段。“郑”有郑重、严肃、反复叮咛的意思，其特点是语声低微，频繁重复，类似于郑重其事，如《证治要诀》所说：“郑重频繁，语虽谬而谆谆重复不自已。”因其频繁重复，故又谓之“重语”，多由精气亏虚、心神失养所致，故曰“虚则郑声”。谵语、郑声不仅见于外感病，有时亦可见于内伤杂病。外感病见谵语，多属陽明实热，见郑声多为病及少陰。 　　直视、谵语、喘满都属于危重病症。谵语为热扰心神所致，病情已经危重。更兼陰液消耗过甚，精气不能上注于目，导致眼球不能随意转动，而发生直视。肺与大肠相表里，胃肠燥热上迫于肺，肺气不利，可见喘而胸满；陰液枯竭，陽无所附，正气将脱于上，也可见喘满，呼吸浅表，出多入少。热势鸱张而陽竭陽脱，故危笃至极，预后不良。若直视、谵语，又复兼下利，则为中气衰败、阴竭陽亡之象，因利更伤陰。一方面燥热亢炎之势不休，一方面陰液告竭，气脱于下，岂有不危笃之理？预后当属极差。故曰：“直视谵语，喘满者死，下利者亦死。”
己亥年八月初五
《伤寒杂病论》――第二百一十一条 原文：发汗多，若重发汗者，亡其陽，谵语。脉短者死，脉自和者不死。
注：①亡其陽：此处指心陽外亡。 　　
②脉短：指脉形短，是上不至寸，下不至尺，只有关脉应指搏动。 　　③脉自和：脉象较平和，尚属于正常，此处是与脉短相对而言。
释义：（从脉象推断亡陽谵语的预后。）      
发汗太过，或重复发汗，大伤陽气，出现谵语，脉象短的，属于死候；若脉与症相应的，不属死候。      
谵语一般以实症为多，但是也有属于虚症，本条即是讨论虚症谵语的成因、病机和预后。汗出已多，再重发汗，不但津液大伤，而陽气亦必大伤，所谓“亡其陽”，即指陽伤的程度比较严重，心陽亡而心神烦乱，因而谵语，这种谵语的症情十分危险，预后究竟怎样？此时脉诊极为重要，如果脉的搏动仅见于关部，上不及寸，下不及尺，这是气血津液损伤迨尽，行将陰陽离决，所以断为死候；如果脉尚平和，则知症势虽重，尚有治疗余地，所以说脉自和者不死。 　　
陽明病里热亢盛，本来就出汗较多，如果医生再误用发汗的方法治疗，进一步逼迫津液外泄，汗出过多，不仅亡陰，而且也亡陽，于是心气散乱，神明无主，语言妄乱。陰陽俱伤，邪热又不解，更扰乱心神，加重谵语。 　　
脉短者，为上不及寸，下不及尺，是气血不足，鼓动无力，血脉不能充盈的反映。若陽气亡，陰血虚，津液竭，脉气不能接续，则根本动摇。谵语因于邪热盛极，脉短显示正气衰微。脉证不符，正虚而邪实，正不能胜邪，证候危殆至极，故预后不良，多为死证。若陰血尚能相继，则脉自和。自和者，非脉象调匀和缓有神之谓，而是寸关尺三部尚能应指，以其陰血虚而未竭，尚能维系微陽，相对之下，尚属顺证，虽有神昏谵语，仍可救治，故曰不死。后世医家推测温热病的预后谓“留得一分津液，便有一分生机”，说明津液的存亡在温热性疾病中是至关重要的。所以，陽明病见脉沉迟而有力者，虽然症状严重，却易治愈；若脉短、涩、弱者，多预后不良。

中西医融合观

          210   夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死，下利者亦死。
211   发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语、脉短者死；脉自和者，不死。
【词解】
郑声：言语重复，声音低微。是谵语中属于虚的状况。谵语、郑声都属于谵妄状态。
212    伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日脯所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，（一云顺衣妄撮怵惕不安）微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
【解读】
阳明病的死症：直视、谵语、喘满者死；下利者亦死；亡其阳，谵语、脉短者死；不识人，循衣摸床，惕而不安，（一云顺衣妄撮怵惕不安）微喘直视不识人，独语如见鬼状，这是一组中枢神经系统障碍的临床表现：喘满、微喘这是呼吸困难和衰竭的临床表现；亡其阳、脉短、脉涩是休克的临床表现；直视，是指眼球固定于向前方直视的位置，这是严重的中枢神经系统障碍时出现的眼球注视麻痹，见于深昏迷中；下利不止者，这是消化功能障碍的表现。显而易见，以上描述至少涉及三大系统：中枢神经系统、呼吸系统、循环系统由功能障碍发展为功能衰竭的过程。在阳明病的基础上出现三大系统的功能障碍或衰竭，多器官功能衰竭的诊断应当成立，这样严重的状态就是在现代医学水平下也很难救活，所以古代中医认为是死证。当只有发热、谵语这样轻型的阳明病时，才能用大承气汤治疗。
中医外感热病学中神志异常包括的状态与现代感染病学中意识障碍包括的状态具有如下的对应关系：
（1）浅昏迷与神昏   浅昏迷，即轻度昏迷，仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理性反射存在，呼吸、血压、脉搏一般无明显改变。神昏是指神志模糊，不省人事，甚至昏睡不醒，呼之不应的症状。《伤寒论》中的“不识人”就是昏迷状态。
（2）深昏迷与昏愦不语   深昏迷包括中度与重度昏迷，重度昏迷时全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，各种反射全部消失，眼球固定，瞳孔散大，呼吸不规则，血压下降。  昏愦不语，指意识完全丧失，沉迷不语，并见全身厥冷，面色苍灰，脉沉伏难以触及，濒于死亡状态。《伤寒论》中“微喘直视”就是深昏迷的临床表现。
（3）意识混浊与神志昏蒙   意识混浊即意识模糊或朦胧状态，其表现为思考困难，理解、记忆和定向力均有障碍，故反应迟钝，应答常有错误。神志昏蒙是指意识模糊，时清时昧，或时有谵语。
（4）谵语与谵妄，其含义一致。谵语、循衣摸床、惕而不安、独语如见鬼状是谵妄状态。
（5）精神错乱与 神志如狂：精神错乱和谵妄相似，但精神运动兴奋更重，常奔跑、自伤、伤人、毁物，多见于感染中毒性脑病。神志如狂，指神志不清，妄为如狂。中医外感热病的神志如狂是比较轻的精神错乱，《伤寒论》中的发狂与较严重的精神错乱一致。