《伤寒论.申景旺评》177、178条

中医小陈

    伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。方三十九。[177]
    甘草四两，炙 生姜三两，切 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两，去皮 阿胶二两 麦门冬半升，去心 麻仁半升 大枣三十枚，擘
    右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。
    评注：这条方证不全，以方推证应该是：伤寒失治或误治后，人体津血大伤，大便也干燥了，心脏为供应人体津血而奋力搏动，出现了虚性兴奋，导致脉结代、心动悸，用炙甘草汤治疗。
    炙甘草汤中生地量最大为一斤，灸甘草四两，麦门冬、阿胶、人参、大枣都是补津液的，麻仁通利大便，桂枝（薄皮肉桂）、生姜温里通表；清酒，不但可缓解滋阴药的寒性，还可助药力。但此方仍偏于寒凉；应用时如果病人大便不硬，可适当减少生地、麻仁的用量，或增加一些温里药；这是个补津液、降心率治疗脉结代的名方，也是《伤寒论》中第一个大补津液的处方！
    脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。[178]
   评注：这条讲的有些复杂，简而言之：代脉，为脉有规律的停止搏动，一般脉搏多偏慢。结脉，脉停搏无规律性，脉搏迟、数都有；现在将脉搏迟的规定为结脉，数者规定为促脉。临床如果发现这两种脉象时，首先应该考虑心脏器质方面的问题。

中医小陈

《伤寒杂病论》――第一百七十七条 原文：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
注：①脉结代：结脉和代脉并称，张景岳说：“脉来忽止，止而复起，总谓之结。”代者，更代之意，于平脉中忽见软弱，或乍疏乍数，或断而复起，均名为代。②心动悸：心脏跳动得很厉害。
释义：（本条讲伤寒兼见心虚脉症的治法。）      
外感病，脉象结代，心中悸动不宁的，主治用炙甘草汤。      
一般说来，结脉轻而代脉重，所以结为病脉，代为危候。脉见结代，症见心脏动悸，这是心血虚而真气不续的征兆，此时虽有伤寒表症，也不可发汗解表，而应当急救其里，用补血益气通陽复脉的炙甘草汤。否则，后果是不堪设想的。      
当然，结脉并不都主虚症，也有因邪气阻隔，如痰食阻滞，淤血凝结，致气血流行不畅而产生，又须驱邪为治，邪去则脉自复。此外也有禀赋异常，虽然是结脉而体健无病，不可误作病脉。这就要求医者必须综合整个情况，作具体分析。      
结脉与代脉都是歇止脉，同主心脏气血不足。气血虚衰，运行无力、脉搏不能续行。两者不同处，结脉的成因除气血不足外，还有邪气结滞的一面。若心气血不足，心无所养，则有慌慌然跳动不安之感。病起“伤寒”，而见“脉结代，心动悸”，是因病人禀赋不足，气血陰陽亏虚，易受外邪侵袭。此等患者，常因感受外邪而诱发宿疾，并非原来健康者感邪后必见脉结代、心动悸。以炙甘草汤滋陰养血，通陽复脉，属于“治病求本”之道。 　　
方中用炙甘草、人参、大枣，补脾益气，化生气血，以复脉之本；用生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁，滋陰补血，以充脉之体；桂枝、生姜、清酒（米酒）温通陽气，鼓动血行。全方共收滋陰养血、益气通陽、宁心复脉之效。
辨证论治： 主症：心动悸，脉结代。
成因：心之气血陰陽俱虚，因感寒而诱发宿疾。
治法：滋陰养血、益气通陽、宁心复脉。
方药：炙甘草汤（炙甘草、人参、大枣、生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁、桂枝、生姜、清酒）。
《伤寒杂病论》――第一百七十八条 原文：脉按之来缓，时而一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，陰也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，陰也。得此脉者，必难治。  
释义：（本条讲说明结脉与代脉的异同。）      
脉象按之见缓，时而一止而又继续跳动的，即结脉。又有脉象跳动中一止，能够自还，脉搏停止间歇时间短，复跳的脉稍快的，名“结”，属于陰脉。脉象跳动中一止，不能自还，良久方再搏动的，名“代”，属于陰脉。有这种脉象出现的，大多不易治疗。      
结代脉属于间歇脉，以脉有歇止为主要特点。间歇脉有三种，即促、结、代。数而中止者为促脉；结脉与代脉则属于缓而中止的一类，但二者又有区别。脉搏跳动迟缓，时有歇止，歇止后又能很快递补者，是为结脉。因歇止之后的脉搏与下次搏动间隔较小，表现为“更来小数”。由于是“更来小数”，在至数上已将停歇的脉搏补上，即“中有还者反动”。《濒湖脉学》认为“结脉缓而时一止，独阴偏盛欲亡陽”，揭示结脉常有陽气虚衰，陰寒偏盛，气血凝滞，属于陰脉、陰证，故曰“陰也”。若脉搏有比较规律的歇止，歇止之后不能即刻递补，即“不能自还”，要减少一次或几次后才能重新搏动者，是为代脉。《濒湖脉学》认为“代脉都因元气衰，腹痛泄利下元亏”，揭示代脉常有脏气虚衰，元气不足，也属于陰脉、陰证，故也日“陰也”。结脉与代脉均属于陰脉、陰证，均主正气虚衰，不易恢复正常，故曰“得此脉者，必难治”。 　　
结脉与代脉虽均属于陰脉、陰证，但二者之间仍有差别。结脉的歇止不规律，大多能够自行递补，尚带有偶发、可改变的特征，病情相对较轻，通过积极的治疗和适当的调养，仍有恢复正常的可能性。代脉病程大多已久，歇止已经具有一定的规律性，一般不能自行递补，带有固定、难改变的特征，病情相对严重，通过积极的治疗和适当的调养，可以阻止病情继续发展，但欲恢复正常，则甚为难矣。

中西医融合观

              177  伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
      甘草  炙，四两   生姜切，三两   人参二两   生地黄一斤   桂枝去皮，三两   阿胶二两   麦门冬去心，半升   麻仁半升   大枣擘，三十枚
      右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。
          178  脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者必难治。
        【词解】
      脉结代：脉律不齐而有歇止的一类脉象。泛指心律不齐。
      心动悸：病人自觉心跳动惕不安，即心慌感。
      清酒：在酿酒的过程中没有蒸馏过的自然澄清液。现在，在北方多用黄酒；在南方多用米酒澄清液。
内胶烊消尽：把阿胶投入热汤液中，使之完全融化。
       动：这里是指脉的搏动。
      结脉：指脉搏缓中一止，止后复来，或者在脉搏的跳动中发生歇止，后续之脉，有一二次跳动较快，即“更来小数”之意。一般说来，结脉之止，止无定数，间歇时间短，止复来。
      代脉：指脉在搏动中出现歇止，良久方至，不能自还，须下一次脉搏动而替代，一般说来，止有定数，间歇时间较长。
        【解读】
        炙甘草汤是治疗急性心肌炎及心律失常的理想药剂，其现代药理研究如下。
（1）抗心律失常作用    实验研究证明炙甘草汤可以抗多种实验性心律失常的发生，它可以缩短心律失常持续时间，降低心律失常发生率，对心肌损伤具有保护作用。因而对心律失常有很好的预防与治疗作用。
（2）抗心机缺血却氧作用    炙甘草汤能提高心肌脱氧核醣核酸（DNA）的合成，改善心肌结构和功能，显著增加对缺氧的耐受力,对垂体后叶素引起的急性心肌缺血现象有保护作用。实验结果表明炙甘草汤对实验性心肌缺血再灌注心律失常、心肌损伤具有较好的保护作用，而且大剂量组效果明显。其作用原理可能与阻止钙内流、维持正常的离子分布、抗氧自由基从而保护细胞膜的正常功能有关。
（3）体外实验表明有抑制心脏的作用，可使心律减慢，心收缩力减弱，冠状动脉血流量减少。但是也有相反的报道。另外炙甘草具有对抗乌头碱诱发心律失常的作用，故可解附子之毒。