《伤寒论.申景旺评》149、150条

中医小陈 · 发表于 2021-11-3 21:40:15

本帖最后由中医小陈于 2021-11-3 21:41 编辑

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。方十五。[149]
甘草泻心汤
半夏半斤，洗黄芩干姜人参甘草炙  各三两  黄连一两大枣十二枚，擘
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。一方用半夏一升。
   评注：这条是小柴胡汤证误下，可能引发的三种情况。“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”；与101条的第二段一样，如果用柴胡桂枝汤治疗，也许就可以避免战汗问题了。“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之”；可用大陷胸汤治疗。 “但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”；这是少阳太阴病了，可用小柴胡汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤或平胃散治疗或加减治疗；若是心下满而痛者，可能就是半夏泻心汤证了。
这条与101条可能是被王叔和错简为两条了！原文似乎是：凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解；若心下满而痛者，柴胡不中与之，半夏泻心汤主之。
太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。[150]
评注：这条从行文风格上看，应是王叔和所为。“太阳少阳并病”，没有具体症状；“而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦”；如果利止，也许会成为结胸；但仍下利不止，何来结胸一说！而且已经水浆不下了，何来下利不止呢？条文明显有问题。

中西医融合观 · 发表于 2021-11-4 06:53:05

   149 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
   半夏洗，半升  黄芩  干姜  人参  甘草炙，各三两  黄连一两  大枣擘，十二枚
      右七味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煮取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。
   【词解】
   蒸蒸而振：蒸蒸，形容发热教甚，里热向外蒸腾之貌。振，为周身振栗颤抖。“蒸蒸而振，却发热汗出而解”即经过战汗之后，发热消退，病情痊愈。
   【解读】
      本条阐述了少阳柴胡证误下后形成的柴胡、陷胸、泻心汤证三种不同的转归及证治。少阳柴胡证，有大柴胡汤证与小柴胡汤证；误用下法，未明确使用什么方剂，所以，少阳柴胡证误下与所形成的柴胡、陷胸、泻心汤证之间的关系比较复杂，例如，小柴胡汤证误用下法与大柴胡汤证误用下法引起的结果是否一样？为什么会引起柴胡、陷胸、泻心汤证三种不同的转归？要说明这些问题是很困难的，医生只能根据误下后的临床表现辨证施治。关系比较明确的是大柴胡汤证误用下法引起大结胸证。少阳大柴胡汤证与肝、胆、胰、胃十二指肠急性感染是一个证态，当胆管、胰腺急性感染时，胃、十二指肠溃疡的急性期，在相应管腔的腹膜面都会有炎症反应，在透壁之前会出现局限性腹膜炎的表现，这时表现出一系列阳性症状，这时误用下法，就会促使感染穿破腹膜引起急性腹膜炎，急性腹膜炎与大结胸证是一个证态，所以大柴胡汤证误用下法引起大结胸证，关系比较明确。这与131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”完全一致；“病发于阴，而反下之，因作痞也”。这里的“病发于阴”是以“病发于阳”为参考系的，小柴胡汤证与大柴胡汤证相比，如果大柴胡汤证是阳热实证，那么小柴胡汤证就是阴、虚、寒证，而不是太阴、少阴、厥阴的阴虚寒证。小柴胡汤证与痞证本来就有重叠与交叉，特别是胃、十二指肠溃疡及感染既是小柴胡汤的适应症又是泻心汤的适应症，所以少阳柴胡证误用下法，进一步损伤了消化道的功能，可能引起痞证，这时须要根据临床表现决定治疗方法，或用泻心汤或用小柴胡汤。
半夏泻心汤的现代药理研究表明其作用如下：
（1）对胃溃疡具有防治作用；
（2）抗缺氧作用；
（3）灭菌作用黄连、黄芩、干姜、党参均有不同程度的直接杀灭幽门螺旋杆菌作用。幽门螺旋杆菌是胃部疾患的重要致病因素之一。黄连、黄芩对多种肠道杆菌具有抑制作用。
半夏泻心汤的适应症是急性胃肠炎而偏重于急性胃炎的病理状态。
   150 太阳、少阳并病，而反下之，成结胸；心下鞕，下利不止，水浆不下，其人心烦。
   【词解】
   太阳、少阳并病：太阳病未解又见少阳证，为太少并病。此处应为少阳病大柴胡汤证为主。
   【解读】
   大柴胡汤证下之不当，可以引起大结胸证，结胸证可能会出现“心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦”的临床表现，这预示病情危重。病发于阳，下之太早，因成结胸证，太阳病、阳明病、少阳病以及它们的合病、并病都属于阳性病，由于病因的不同，下之后形成的结胸证其临床表现也不同，本条太少并病下之后形成的结胸证其临床表现就比较凶险。急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、肝脓肿（大柴胡汤证）引起的急性腹膜炎，其临床表现比胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎穿孔、肠穿孔引起的急性腹膜炎一般来讲要严重。

中西医融合观 · 发表于 2021-11-4 07:17:17

本帖最后由中西医融合观于 2021-11-3 23:27 编辑

150条是上条的另外一种类型，上条伤寒五六日（太阳病），呕而发热者，柴胡汤证具（少阳病），而以它药下之，……若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；连接本条：若心下鞕，下利不止，水浆不下，其人心烦。
脏器穿孔引起的腹膜炎，有大量的化学性物质进入腹腔，容易引起化学性腹膜炎，引起肠麻痹，导致【下利不止，水浆不下，其人心烦】，其临床表现比普通急性腹膜炎更严重。

中西医融合观 · 发表于 2021-11-4 07:36:58

中毒性肠麻痹主要是由细菌和病毒及其毒素引起胃肠功能紊乱，致肠蠕动减弱或消失，肠腔积气，压力增加，胃肠道血液循环障碍，供血供氧不足，形成恶性循环，严重腹胀可影响心肺功能，出现或加重呼吸困难。所以出现【下利不止，水浆不下，其人心烦】，

中西医融合观 · 发表于 2021-11-4 08:13:56

150条与热结旁流相关联。

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