《伤寒论.申景旺评》第21、22条

中医小陈 · 发表于 2021-7-4 21:51:18

太阳病,下之后，脉促（一作纵），胸满者,桂枝去芍药汤主之。方八。[21]
桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘
右四味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今去芍药。将息如前法。
若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。方九。[22]
桂枝三两,去皮甘草二两,炙生姜三两,切大枣十二枚,擘附子一枚,炮，去皮,破八片
右五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今去芍药加附子。将息如前法。
评按：这两条明显也是太阳病桂枝汤证，因发热、汗出，被认为阳明病误下所致。其中21条的脉促、胸满，与15条的气上冲病机相同。脉促，是因为下之后，劫去了人体津血之源，导致病人的津血更加不足，但仍有上趋外出之势；胸满，是因为病人心胸部津血流动量不足、水湿郁滞所致。方后“本云桂枝汤，今去芍药”；也是《汤液经法》原以桂枝汤治疗，张仲景改为桂枝汤去芍药汤了。其中芍药为赤芍，有凉血活血、收敛津液的作用；张仲景去芍药，是为了增强其温通之力。
22条是在21条的基础上，增加了微寒证；这是因为病人体表的津血已严重不足，发展为少阴病了；《汤液经法》原来也是以桂枝汤治疗，张仲景则用桂枝去芍药加附子汤治疗，以增加病人体表的津血流动量，缓解微寒症状。

中西医融合观 · 发表于 2021-7-5 07:40:05

21 太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。

桂枝去皮，三两甘草炙，二两生姜切，三两大枣擘，十二枚

右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。

【解读】实验证明白芍药对豚鼠呈短暂的降压作用，本条比上条血容量下降严重，这时不应当使用具有降压作用的芍药，所以芍药应当去。脉促有两种解释：一是脉急促，是快而有力的意思；一是“脉来数，时一止复来者，名曰促。”（期前收缩），中医称为心阳虚，即心率快而有力或者有期前收缩，二者都可以由水电解质紊乱引起。

22 若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

桂枝去皮，三两甘草炙，二两生姜切，三两大枣劈擘，十二枚附子炮，去皮，破八片，一枚

右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法。

【解读】

以上三条，都是桂枝汤的变方，这种根据症状的变化进行药物加减，充分体现了辨证施治的思想。从药物加减中也可看出药物对症状的关系，附子具有止汗和驱除恶寒的作用；芍药对脉促、胸满者不适宜。这些经验再经过无数次的临床验证和理性思维，最终确定药物的作用。这也给我们提供了一条思路，在原方证不变的情况下，加减一、两味药物不会改变原方的药理作用，这样就可以用基本方与单味药进行加减，实现治疗个体化。认真研究中药方剂的演变过程，有助于对中药药理作用的理解和研究。哪些方可拆，哪些方不可拆，中医学者已经给我们作了回答，只要我们认真学习，就会拿到宝藏。例如四逆汤一般不拆，当去掉甘草时，药力会增强，同时副作用也增加；芍药与甘草的配伍，茯苓、桂枝、白术的配伍，大黄、厚朴、枳实的配伍等，已经作了几千年的临床实验，已经证明这些配伍是精确、有效的。这些配伍有其相对应的症状与体征、脉象和舌象，这些症状与体征、脉象和舌象所反映的病理状态（证态），就提供了这些药物的药理作用，给研究中药药理作用提供了捷径和思路。

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