血浊理论在高脂血症治疗中的应用探析

南京陈斌

血浊理论在高脂血症治疗中的应用探析
王栋先 , 王中琳 , 王新陆
（山东中医药大学, 济南 250355 ）
  高脂血症，或称脂质异常血症，是血浆中某一类或某几类脂蛋白代谢紊乱以致血液的形态质地、运行状况和功能性质发生异常改变，并由此引起一系列的全身性病理生理改变。对比高脂血症的病因病机、症状特征和诊断治疗，与血浊证的特点颇为符合，据此，王新陆教授以血浊理论为依据，从“血浊”辨治高脂血症，取得了良好的治疗效果。

1 血浊是辨治高脂血症的理论基础
1.1 论病机，责之脾虚失健或脾运不及，浊邪污血
高脂血症的病因大体可归结为4类：一是饮食不节，恣食肥甘厚腻，偏嗜酒醪，且长期过饱，贪逸少劳；二是年老体衰或素体脾虚，脏气衰减，运化无力；三是情志失调，忧思气结，肝脾不和；四是因为药毒或其他疾病诱发。其病变脏腑主要和脾、肝、肾有关，基本病机为脾虚失健或脾运不及，浊邪污血。

  高脂血症的主要病理变化为素体脾虚，运化无力，湿邪内滞，致脂浊郁积；或阳盛之体，胃火素旺，恣食肥甘酒醪，致湿热壅积，化为脂浊；或年高体虚，脏气衰减，肝肾阴虚，阴不化血，反为脂浊，滞留体内；或浊积日久，阻碍气机，变生痰瘀，以致浊、痰、瘀常相兼为病。由此可见，饮食、情志、体质等各种因素均可导致脾、肝、肾等脏腑功能失调，气机升降出入乖戾，如此则膏脂不归正化，代谢失常，以致浊邪内生，充斥脉道，血液失却其清纯状态，甚则成痰化瘀，血行异常，是为血浊。但是高脂血症的病理改变虽然与诸多脏腑有关，其病机关键主要为脾虚失健或脾运不及，浊邪污血。一方面表现为脾气虚弱，运化不足，脾的“泌糟粕、蒸津液”和“升清降浊”等功能下降，从而清浊混杂，俱以入血，临床检查可见血浆总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白（Apo）B100以及脂蛋白（a）等升高；或脾的“化其精微……乃化而为血，以奉生身”功能下降，以致营血生成障碍，滋养机体作用减弱，临床检查可见高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、载脂蛋白A1（Apo-A1）等降低。另一方面表现为脾本不虚，但由于恣食酣饮，不加节制，或情志失调，肝郁克脾，以致中焦壅盛，呆钝阻滞，如此则运化不及，水谷精微无以升清反而赘积成浊，长期如此，终成本病。综上所述，脾的功能失常是高脂血症发病的关键所在，而脾虚失健和脾运不及是其基本病机，浊邪污血是其从血浊论治的基本理论依据。
《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓而下流于阴股。”说明膏脂的主要来源是饮食水谷中的精微物质，而且其输化、敷布以脾为主，在肝、肺、胃、小肠、三焦、膀胱等诸多脏腑的协助下共同完成，可见脾的运化功能在膏脂的代谢中发挥着不可替代的作用。《灵枢·营卫生会》也指出：“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”更进一步强调了脾对血液化生的重要作用，间接提示如果脾的功能异常则会使血的质地形态发生相应变化；而其他脏腑的功能失调，或是气血津液的运行输布等引发的高脂血症，也大多与影响到脾的功能有关。总之，脾虚失健或脾运不及，导致浊邪内生，壅滞脉道，可造成不同的病理生理改变，高脂血症即是其中之一。
  也有观点将高脂血症的主要原因归结为肾精亏虚，笔者认为，肾精亏虚是高脂血症在其病机演变过程当中出现的相关证型，而非主要病机改变，因为先天之精有赖于后天之本充养。正如李东垣在《脾胃论》中讲到：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”充分论述了后天之气对先天之本的重要作用，故“欲实元气，当调脾胃”。《临证指南医案》也说：“有肾虚水泛为痰者，此亦由土衰不能制水，遇肾中阴浊上逆耳，非肾中真有痰水上泛也。”脾主运化，为后天之本，能将水谷精微和津液吸收、转输至全身各脏腑，而在高脂血症的病机演变过程当中，脾失健运则浊邪内生，浊邪害清则肾将惫矣，足以说明脾胃虚弱正是形成脂浊的关键所在，尤其随着高脂血症病情的进展，由脾及肾而致肾精亏虚的情况屡屡可见。不仅如此，高脂血症病程中所出现的其他证候，比如湿浊内阻、痰浊血瘀、痰气郁结、脾肾阳虚、肝郁脾虚等，都和脾失健运或脾运不及有着密切的联系，可以看作是这一基本病机的不同演变。

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1.2 论治法，强调“降脂”具有片面性
  高脂血症是一种传统称谓，以往认为它主要是指血浆中TC和（或）TG的病理性升高。然而随着研究的不断深入，人们对机体脂类物质代谢的特点越来越清楚，代谢过程也越来越完善，于是认识到高脂血症的表述略有偏颇，它不能全面准确地反映机体脂质代谢的异常状态。因为在临床实际中，TC、TG的病理性增高固然是脂质代谢紊乱的重要表现，而血清脂蛋白和载脂蛋白的异常改变也是其重要参考指标，比如HDL-C和Apo-A1的降低，以及LDL-C、Apo-B100和LP（a）的病理性升高，共同构成了血脂代谢紊乱的重要参考指标，以上指标的某1项或几项改变都能使患病的危险性大大增加。如此看来，高脂血症这种表述从严格意义上讲具有一定的片面性，而如果称之为“脂质异常血症”则更加符合实际，之所以现在任然沿用高脂血症的病名，其实是出于一种习惯的叫法。
  通过以上分析，对于高脂血症的治疗，如果片面强调“降脂”的重要性，则会相应忽视HDL-C、Apo-A1降低所带来的危害，起不到全面调节，恢复脂质代谢紊乱的作用。而在临床实践证明，谨守脾虚失健或脾运不及，浊邪内生的基本病机，依据治病必求于本的原则，采用辨病和辨证相结合的方法，辅以现代药理研究证实有确切降脂作用的中药（亦即援药），则可避免这种片面性，既能使升高的TC、TG降低，也能使降低的HDL-C、Apo-A1升高，最终使紊乱的脂质代谢得以纠正或恢复正常。这种对脂质异常血症的调整，体现出了纠偏补弊，清浊平乱的治疗作用，故而以“调脂治疗”称呼之更加贴切。

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1.3 论方药，调脂重在化、补、消、疏，助用援药
  高脂血症治疗的原则，重点是清除体内浊邪，使血液恢复其清纯状态，扭转已有的病理改变，可采用化浊行血的方法；同时针对浊邪污血的主要原因在于脾虚失健或运化不及，可配合补脾助运、消壅散滞的方法，以截断生浊之源，防患于未然。另外从整体观念出发，充分考虑各脏腑之间的相互联系与影响，尤其是肝脾之间的关系，如脾土功能失调可能会出现的“土虚木乘”“土壅木郁”等病理改变，在处方用药上则适当选用疏肝理气、畅达气机的药物以助脾运，如香附、郁金、佛手、香橼等。不仅如此，临床治疗时还可以酌情配伍援药，以起到直达病所，增强疗效的作用。所谓援药，也是王新陆教授的主要学术观点之一，是指通过现代中药药理研究证实，可直接作用于确切靶器官，对主病、主因、主症有明显治疗作用，用于方中能起到缓解症状或改善实验室检查异常指标的药物。现代药理研究和临床实践证明，荷叶、虎杖、泽泻、草决明、山楂、何首乌、鸡内金等中药是用于治疗高脂血症的常用援药，这些药物大多含有多种成分，包括生物碱类、黄酮类、蒽醌类、酚类、皂苷类、有机酸类等，能够有效地降低TC、TG，升高HDL-C，抗血小板聚集，改善血液流变学，其调节血脂，降低血压，增加冠脉流量，促进胃肠蠕动等作用对于防治代谢综合征、动脉粥样硬化和心脑血管疾病等具有重要的意义。
  对于脾虚失健，浊邪内生的高脂血症患者，健脾补气、化浊行血是其常用治法。选用的药物主要有黄芪、人参、白术、茯苓、半夏、生蒲黄、山楂、荷叶、路路通、泽泻、香附等。其中黄芪补气而兼能扶阳，走而不守；人参补气而兼能养阴，守而不走，两者走守结合，相须为用，共补脾肺之气以固后天之本，更配香附疏调木气，有利后天之气长旺。白术、茯苓、泽泻、荷叶、半夏健脾升清降浊，俾邪有出路；山楂甘酸入血分，善化瘀消浊；路路通苦平，其性通行十二经而通络利水湿浊邪；生蒲黄散血中瘀浊，其成分中的植物固醇可与血中胆固醇竞争脂化酶，减少外源性胆固醇的吸收。以上诸药合用，标本兼治，临证用之，皆能应手取效。
  若是因为长期饮食不节，偏好美酒肥甘而导致的高脂血症患者，而脾虚症状不明显者，其主要病机为脾运不及，壅滞中焦，浊邪内生，治疗当以“消”为主，以“疏”为辅，使浊有出路，血行正常。常选用的药物有有苍术、神曲、栀子、山楂、半夏、炒莱菔子、大黄、枳壳、郁金、制水蛭、虎杖、决明子等。其中苍术味辛苦性温，入脾胃经，功在燥湿健脾，辟秽化浊，其性芳烈燥散，可升可降，走而不守，能开发水谷之气，《玉楸药解》谓其能“燥土利水，泄饮消痰，行瘀开郁……理吞酸去腐，辟山川瘴疠……清溲溺之混浊”。山楂能消食积，化瘀滞，降脂祛浊。《本草通玄》曰：“山楂，味中和，消油垢之积。”神曲气香性和，可升可降，能消食化积，健脾和胃。《本经逢原》说：“其功专于消化谷麦酒积，陈久者良。”莱菔子消食导滞，降气化痰，《滇南本草》记载：“下气宽中，消膨胀，消痰涎，消宿食，消面积滞，降痰。”其与山楂、神曲、半夏等配伍，可治饮食积滞，脘腹胀满，嗳腐泄臭者。更配以大黄、决明子、枳壳则能导泄肠腑中污秽浊滞；伍以郁金、虎杖、制水蛭疏利肝胆气机，逐血中浊脂之积；栀子清利三焦郁热浊邪。全方合伍，既从源头上截断了浊邪生成的病理途径，又能消散血中内存之浊污，可谓正本清源之法。

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2 清化血浊是辨治现代疾病的重要手段
2.1 无证可辨，化浊为先
  血浊作为一种潜隐性致病因素，常伤人体之正气于无形，导致很多无症状性疾病的发生，像高脂血症、糖尿病、高血压、高尿酸血症等，患者往往没有明显的临床症状和体征，大多在查体时发现检查指标的异常。众所周知，中医辨证论治是将望、闻、问、切四诊所得的资料进行综合、分析，以辨别疾病的原因、性质、部位以及邪正关系，并予以相应治疗。无症状疾病因症状缺乏而有别于其他疾病，在临床辨证方面存在一定难度，针对此困境，“无证可辨，化浊为先”就显现出其重要性和必要性，亦即在疾病早期，症状不明显、舌脉如常之时，先行化浊。只有重视清化血浊，方能做到防患于未然，消弭疾病于无形之中，未病先防、既病防变，实现“治未病”的目标。
2.2 现代疾病，化浊为先
环境污染、精神因素和不良生活习惯等诸多现代致病因素均可导致血浊的产生，浊存血中，随血循行全身，致病极为广泛。许多现代疾病，诸如肥胖症、高脂血症、糖尿病、代谢综合征、心脑血管病、痛风等等，均具有血浊证的特征。血浊既成，又可作为新的致病因素，导致痰、瘀、毒等病理环节的产生，浊、痰、瘀、毒，四者常相兼为病，交织杂糅，相互增益，致使疾病缠绵难愈，病情加重，预后恶化。也就是说，血浊是现代疾病发生、发展的病理枢纽，浊之产生，在瘀、痰、毒等之前，因浊又导致瘀、痰、毒等诸多病理环节，形成塌方式病理过程，影响现代复杂疾病的发生、发展和预后。因此，对现代复杂疾病而言，清化血浊乃治本之法，且有利于其他病理因素的祛除。

2.3 欲治未病，化浊为先
  随着医学科学的发展和进步，以及人们日常生活水平的不断提高，民众对健康的关注程度越来越高，如何尽可能地早预防、早发现、早治疗，就成为现代医学工作者研究的重点内容之一。“治未病”是中医学具有代表性的学术思想，充分体现了先进的预防医学理念，“未病先防，既病防变”，不仅能够提高人类的整体健康水平和生活质量，而且能够大大地减少卫生支出，对疾病预防和早期治疗有非常重要的意义。但如何将“治未病”思想落到实处，充分实现其临床价值，已成为困扰当今中医界的难题之一。
  血浊是血的运行与功能异常的高度概括，是诸多现代疾病如糖尿病、高脂血症、痛风、脑血管病等的肇始因素，与现代疾病的发生、发展以及预后有着极为密切的关系。清化血浊治法能使血液恢复其清纯状态以及循行秩序，有效祛除危险因素，在现代疾病的预防和早期治疗中起到至关重要的作用，能够很好地体现“治未病”的学术思想，并将其行之有效地运用到临床实践中去。
  总之，清化血浊之法主要适用于环境污染、情志心理因素、不良生活习惯等致病因素所导致的现代疾病，可以和中医传统治法配合使用，以取得更好临床疗效。

南京陈斌

3 王新陆教授从血浊辨治高脂血症典型病案
3.1 病案1
  患者男性，41岁。门诊病例；初诊日期：2020年6月6日。初步诊断：高脂蛋白血症。患者于2020年5月31日查体时发现血脂增高伴肝功能异常，检查结果示TC 19.71 mmol/L，TG 29.35 mmol/L，天门冬氨酸基转移酶69 U/L，谷氨酰胺转肽酶151.2 U/L，诊断为“高脂蛋白血症”。平素无明显不适，舌质淡，苔薄黄，双脉沉细，寸尺沉甚。辨证：正虚血浊。治法：补虚化浊。处方：虎杖30 g，荷叶30 g，泽泻30 g，猪苓30 g，茵陈蒿30 g，金钱草30 g，马鞭草15 g，人参10 g，田基黄15 g，黄芪15 g，炒白术15 g，茯苓15 g。免煎颗粒14剂，水冲服，每日1剂。上方治疗1个月，2020年7月11日复查血脂示TC 10.94 mmol/L，TG 13.55 mmol/L，天门冬氨酸基转移酶47 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶146.6 U/L。患者自觉精力较前旺盛，夜间有时盗汗，舌质淡，苔薄黄，双脉尺沉。上方加五味子10 g，冬桑叶45 g，浮小麦30 g，麻黄根10 g。免煎颗粒14剂，水冲服，每日1剂。上方化裁治疗，复查血脂进一步好转。
  按语：该患者正值壮年，形体健硕，平素无明显不适，单位查体时发现血脂明显升高伴肝功能异常，属典型的无症状疾病。血液中的许多物质如脂类、糖类、酶类和尿酸等是本来就存在的，只有超出了一定的范围才视为异常，他们既是病理产物又会成为新的致病因素，与中医学传统的痰、瘀、毒等病理因素明显不同，而以浊命名之最为恰当。患者除血浊明显外，兼见舌质淡，苔薄黄，双脉沉细，寸尺沉甚，属典型的正虚血浊，符合脾虚不运、浊邪污血的基本病机，故治法以健脾化浊、清热利湿为主，取得了良好的治疗效果。

南京陈斌

3.2 病案2
  患者女性，52岁。门诊病例；初诊日期：2010年9月18日。初步诊断：高脂蛋白血症。患者于查体时发现血脂增高，被诊断为“高脂蛋白血症”。平素有时感头沉昏重，无其他明显不适。舌质淡，苔白略腻，双脉稍滑。辨证：血浊不清。治法：清化血浊。处方：茯苓皮30 g，猪苓45 g，泽泻30 g，白茅根30 g，虎杖15 g，百花蛇舌草30 g，车前草15 g，何首乌15 g，荷叶15 g，川芎6 g，降香6 g，天麻6 g，炒白术10 g，姜半夏6 g，龙葵15 g。7剂，水煎服，每日1剂。上方化裁治疗1个月，复查血脂恢复正常。
  按语：患者亦是在查体时发现血脂升高，伴舌质淡，苔白略腻，双脉稍滑，是湿浊内蕴之象。湿浊乃其现象，脾虚是其本质，脾胃气虚，运化失权，纳入之水谷，不化精微而酿成浊湿，弥漫中焦时时上犯故头昏沉重。治疗以祛邪为主，取虎杖、荷叶、蛇舌草、龙葵清利血中浊邪；茯苓皮、猪苓、泽泻、白茅根、车前草以泻水湿；究其浊湿之来，因脾胃虚弱，呈无力倾向，和白术以健脾，半夏和胃，何首乌、川芎养血活血，降香理气，天麻祛风，培本治标兼顾并进，乃获良效。
4 讨论
  高脂蛋白血症常于体检时发现，且无明显不适主诉，故传统中医学并无相对应之病名，王新陆教授建议以“血浊”命名之。治疗本病常采用辨病和辨证相结合的方法，以化浊行血为基本治法，其基础方由荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、何首乌等药组成。方中荷叶苦、涩，性平，清利血浊；焦山楂酸、甘、微温，入血分而活血散瘀消肿；决明子甘、苦，微寒，功能清肝降脂化浊，三药平和，化血浊，活血瘀，用为君药。制水蛭破血逐瘀；酒大黄入血，降压清脂，活血祛浊；赤芍清热凉血祛瘀止痛。三药同用，增强化浊活血之功，用为臣药。路路通苦、平，功能通络利水除湿，其性能通行十二经；虎杖苦、寒，入肝胆经，功能活血定痛，清热利湿解毒；何首乌甘、苦、涩，功能补血益脑，滋肝补肾，使化浊行血之中而有补血之能。三药同用，助君臣而为佐药。诸药相伍，共收化浊行血之效。临证时应加减使用，以助疗效，高脂血症患者常存在脾虚失健或脾运不及，正虚明显，故常辅以四君子汤加黄芪健脾益气，合猪苓、泽泻以除湿化浊。现代药理研究也证实，以下中药有降低血脂作用，临证之时可作为援药适当选用：山楂、何首乌、泽泻、决明子、大黄、灵芝、虎杖、参三七、蒲黄、红花、丹参、水飞蓟、、女贞子、月见草、茺蔚子、广地龙、茶树根、荷叶、玉竹、桑寄生、麦芽、葛根、郁金、茵陈蒿。以上方药合用，“传承”与“现代”相结合，“守正”与“创新”相统一，起到了良好的治疗效果。

中西医融合观

         决明子甘、苦，微寒，功能清肝降脂化浊，
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      清肝降脂化浊，根据是什么？？肝，是中医的肝还是西医的肝脏？降脂化浊的根据是什么？
      使用的是哪一家的辨证论治？
       无规律可循，不好学习。