新冠肺炎中医方案评议（上）

萧铁

新冠肺炎中医方案评议（上）

缘起
日前偶然看到卫健委8月19日发布的最新一版（第8版）新冠肺炎诊治方案中所列的中医方剂中，麻黄与生麻黄同时出现在方案所列出的方剂中，颇感诧异，觉得作为国家级权威的正式专业文件，这是不应出现的低级错误（或至少是疏忽）：因为在同一文件中，用不同的称谓对待同一药物却未加以说明，容易产生误解的空间，尤其是对不熟悉中医药的读者来说更是如此。再细看其中出现的方剂，排头的清肺排毒汤被形容为适用于轻、普通、重、甚至危重等各型患者，而随后却再把这几型分列开来，又各有1~2个证名及对应方剂。这就更不寻常了，简直有些“挖墙脚”的味道。

为了弄清这些问题的根源，笔者在网上找来从第三版起《诊疗方案》的各版本（再早的没找到），主要就与中医治疗部分的内容逐一比对，自觉似乎找到了做成最后版本这现状的来龙去脉，并以这些发现为根据，顺便对写于半年前对新冠战疫总结里提出的一些问题作进一步探讨。

下文将首先把从第三到第八版《诊疗方案》中的中医部分变动的情形总结提要列表，这是可以很容易证伪的部分。根据这些变动的情形，我们可以先解决前面提到的2个问题：
　－ 麻黄和生麻黄同现的直接原因
　－ 从排毒清肺汤“打尖”可看到中医药利益集团搏弈影子

根据这些版本透露出来的信息，将在（下）篇进一步讨论从中可得到的启示，下面是暂拟讨论提纲：
　－ 中医应总结战疫成功经验并顺势构建合乎逻辑的现代医理框架
　－ 应将现时的分型框架常态化并落实到制度上的安排，这可说是深化中西医结合的具体内容
　－ 中医药利益集团是把两面刃
　－ 具体用药思考

萧铁

麻黄和生麻黄同现的直接原因
第3至8版新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（《方案》）中医治疗变动情况一览

从版本的演变可见：
　· 最初只写麻黄
　· 4版第3方同时用生麻黄和炙麻黄，其他方子的麻黄全改写为生麻黄（这倒反而符合用语的一致性）
　· 生、炙麻黄同用的情形实际上只出现在4版中，但生麻黄的写法便被其后的各版本继承下来
　· 6版把“清肺排毒汤”加进来时，此方所列的药物名称，是按照中医药办“医政函”（《通知》）的措词一字不差的写进去，于是便出现了麻黄和生麻黄同时在文件中出现的情况。

接着的问题是：那么，4版第3方之生、炙麻黄同用的原因/理据是什么呢？

比较一下此方与3版之第2方，证名相近，用药也只有最后几个药物稍有差异，可以认为此方是基于3版第2方的化裁而来。但3版提到的3个方源 一 宣白承气汤、黄连解毒汤和解毒活血汤 一 无一使用麻黄。或可说此处没提到的麻杏石甘方也是方源之一。然而，麻杏石甘方是仲景方，而所有仲景方只写麻黄即都是生麻黄，故4版第3方之用炙麻黄，看来似无必要性。当然，笔者也不排除合用效果可能更好，但此举却因之后的一连串偶然性因素，导致文件在用语的一致性方面未能达到最理想的状态。

萧铁

清肺排毒汤成为《方案》治新冠肺炎第一方说明了什么？
上面的一览按相关文件的发布时间排序，可以清晰的看到，5版发表的时间是2月5日，距4版有近10天的时间，但中医治疗内容与4版完全一致，显示当时以反映战疫主场经验为主的《方案》已基本定型。但在5版刚发布的第二天，中医药管理局便发布推荐没在《方案》中出现的清肺排毒汤的《通知》，且称适用于从轻到重的各型患者，凸显要将此方置于《方案》中其他方剂之上的用意和决心。

《方案》源于主战场，虽然也由卫健委向全国发布，但规范效力似乎也没离武汉和湖北的主战场多远，此时全国各地实际上已有多种号称专门针对新冠肺炎的各种中药制剂面市。而《通知》由卫健委和中医药管理局联合发布，可说是代表后方的治疗方案，虽说一开始即是全国性的，但其重点可能反而在主战场外的全国各地。故相对而言，后方受《方案》影响较小，但前线却会受《通知》较大的影响，因为主战场上的人们也必然通过新闻马上看到《通知》，却不见此方于当时刚发表的最新《方案》中，自然会引起公众的疑虑甚至混乱。

这问题有多大？在新闻报道中是看不到，但有一个与此高度相关的“辟谣”信息却于2月11日在网上出现：

此信息十分有意思：一方面，标题点名清肺排毒汤，暗示90%有效是“谣”，且内容直指中医药管理局2月5日所发新闻为源头；但另一方面，内容则把标题里的“谣”降级为“传言”，亦无明指不实，只是说“尚待更多证据”。这个“辟谣”的需要折射出《通知》在公众中引起反应的波幅。

如果将治疗方剂视为新冠战疫中的战术，那这场前线与后方的战术之争，最后以清肺排毒汤《通知》的主要内容，从2月19日发布的6版起和之后各版，一直排在《方案》一众中医治疗方剂之首而告一段落。

大家知道，西方药企靠研发合成化学药物取得专利垄断市场来赚钱，而中医药因原料取自自然界且处方早已属于公共知识而无法获得专利。但随着国家对知识产权保护的日益重视，此一局面似乎已取得一些进展。笔者对相关法律没研究，最多只能算是一知半解，但知道从SARS战疫中研发出来的“金花清感胶囊”就取得了专利。

那清肺排毒汤有没有专利？大家可以放心的是，就在中药管理局发布《通知》的同一天，“拟方人”已向专利机构提交专利申请。（这个申请时间点非常重要，因为公布后配方就成了“公共知识”，再申请就会被拒。）不过，据说此专利申请在6月22日获得批准前，仍曾2次以“不具备新颖性”的理由被拒。（有兴趣的读者可参看网文https://bbs.mysipo.com/thread-1094032-1-1.html。）

总之，清肺排毒汤经由《通知》打入《方案》且成为治疗第一方，背后中医药利益集团参与搏弈的影子隐约可见。可能有人会问：那我若使用所公布的方子开方治病是否侵犯了该专利？Well，我的理解是，你自己抄方用药大概不会有人管，但如果未经授权就自己成立工厂按着方子生产销售，那应当是另一回事了。

萧铁

刚更新了中医治疗变动情况一览表。

更新补充说明：
一览表只更新了最后一栏，即8版与6,7版的差异。差异之一是其中3个方有了方名，查了一下相关新闻，应该是分别来自仝小林、张伯礼和王璐琦3个院士的团队。（但3方中只有张和王的2方进入卫健委正式公布的治新冠肺炎“3药3方”中的3方。）
差异之二是说明清肺排毒汤适用范围时，《通知》原文有一句话不知咋的在6、7版中不见，但在8版补回去时明显见到这句话与其余几句话的文字格式不同（见下图）。

可能有人会问：这是不是有什么特别含义？
Well，我猜下面是发生此事的可能情景之一：
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[主审权威]：“《方案》为啥删掉《通知》里这句话？”
[操作人员]：“不知道。那我补回去。”
于是，主审权威看着操作员从《通知》的文档里复制了这句话，然后把它粘贴到《方案》8版文档中。
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只不过，二人显然都没注意到这段话在《通知》中没用黑体字，但在《方案》6、7版中是用黑体字强调。于是，当把该句从《通知》原文直接粘贴到《方案》中时，此句与其余几句的格式便出现不同，这应属疏忽而非有特别含义。