我的汇报发言(转)

一江春水

这里主要汇报两件事情：一件事是广州市八医院在省药监局申报“肺炎一号”绿色通道的过程以及他们对我们的建议；二是我们申报深圳市科创委重点项目的提纲，请各位领导和专家指教。

今年1月20日左右，八医院开始收治新型肺炎，他们比较敏感在省中医局指导下，第一时间上了中药治疗，开始是辨证论治。一个星期后，他们将这些辨证论治的方药拟出了一个基本方，主要是大剂量清热解毒合黄芪45g，党参30g组成，一共16味药，命名为“肺炎一号”（最后报批名称是“透解清瘟颗粒”），然后联合一方药业，开始申报“院内制剂”。如果走普通程序，一般需要3-6个月才能获得批准，但疫情似火省中医局马上介入，组织专家看了看他们的50份病历（实际上也是走过场），通过政府层面请求药监局开通绿色通道，仅仅3天就获得了批准。这就是大家所熟知的在全国引起强烈反响的“肺炎一号”事件。现在，他们正在申请专利。因为谭行华主任是我的老朋友，我们接到深圳市科创委的重大专项招标的通知后，跟他们联系，他们建议我们搞一个重症肺炎的处方和项目，也与一方药业联合申报“院内制剂”，开通绿色通道。

目前，我院重症、危重病病例已经超过50例，估计参与中药治疗的应该也达到了30例左右，建议根据这些病例的辨证论治拟出一个主要方子，命名为“肺炎二号”，与一方药业合作申报省药监局绿色通道，形成全国第一个重症肺炎的院内制剂，向全省推广应用并广泛宣传，向全国辐射。我相信，这是对中医处以及我们专家组工作的一个圆满交代，也是一份不错的答卷。

第二件事，是我们申报科创委项目的一些想法，请各位专家提出宝贵意见。

大家知道，对于冠状病毒肺炎的治疗学研究集中在两大方面，一个是“抗病毒治疗”，一个是“病理生理学治疗”。前者非西医莫属，后者倒有点令人惊奇，无论中西医，他们的主攻方向都选择了中医。因此，钟南山院士牵头的联合近60家新型肺炎定点收治医院报名参加的“血必净注射液治疗新型冠状病毒感染的肺炎疗效的前瞻性对照研究”（注册号：ChiCTR2000029381），选择了评价血必净注射液对新型肺炎合并的急性呼吸窘迫综合征、出凝血功能障碍、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等危及患者生命的严重并发症的阻断与改善作用。但个人觉得，仍然有其不足之处。

先看看我们（中国中西医结合学会传染病专业委员会）在“HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见”中，关于慢加急性肝衰竭发生发展过程中炎症反应程度与机体免疫功能二者相互关系的示意图（图1）。

血必净由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提取物，与我们的国自然项目结论非常一致，但可能对疾病早期细胞因子风暴形成前后进行干预比较合适（抑制重度炎症反应），而后期（厥脱期）出现脓毒血症休克、多器官功能衰竭，已经进入代偿性免疫低下期，应该温补为主，选择参附注射液等回阳救逆为宜。一派凉血活血的免疫抑制效应，可能恰恰适得其反。

一江春水

下面，汇报一下我们的工作，请各位专家批评帮助。

“截断扭转颗粒”（肺炎2号）是我们在合作单位——广州市第八人民医院在广东省药监局以及获批的治疗普通新型肺炎的院内制剂“透解祛瘟颗粒”（肺炎1号，全省应用，见图2）基础上，与一方药业联合申报的以治疗新型冠状病毒肺炎重型前期和重症期的第二种院内中药制剂。拟申报的深圳市科创委项目名称为“截断扭转法治疗新型冠状病毒肺炎重型前期患者的临床研究”，正在申报的专利名称为“一种降低新冠状病毒肺炎重症化的中药配方”。

一江春水

（1）药物组成

黄芪30g，红景天20g，红花10g，赤芍15g，生地黄15g，丹皮10g，川芎10g，大黄5g，甘草10g。

（2）方剂来源

本方参考犀角地黄汤（血必净）、补阳还五汤二方要义化裁。犀角地黄汤同名约有20首。其中《》记载的犀角地黄汤为常用方，采用现代组成为30g、24g、12g、9g，是治疗热入血分证的代表方剂，现代常用于治疗重症肝炎、、、、、、等属热入血分者。

本次钟南山院士牵头的联合近60家新型肺炎定点收治医院报名参加的“血必净注射液治疗新型冠状病毒感染的肺炎疗效的前瞻性对照研究”（注册号：ChiCTR2000029381），目标是评价血必净注射液对新型肺炎合并的急性呼吸窘迫综合征、出凝血功能障碍、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等危及患者生命的严重并发症的阻断与改善作用。

（3）配伍方解

血必净组方来源于犀角地黄汤（由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药材提取物，主要成分为红花黄色素A等），而犀角地黄汤自唐代以来，备受历代尤其是温病医家推崇的治疗热病的重要方剂，本方以丹皮易丹参，取“大黄牡丹皮汤”的配伍；加黄芪、川芎，寓补阳还五汤（王清任《医林改错》方，其中生黄芪四两，当归尾二钱，赤芍一钱半，地龙一钱，川芎一钱，红花一钱，桃仁一钱）之义；加甘草，取其拟肾上腺皮质激素（称糖皮质激素）作用，具备较好的抗炎作用（对各种原因引起的炎症均有效），以及抗过敏与免疫抑制作用（对免疫反应的多个中间环节均有所抑制）。很可能还存在：①升高红细胞、白细胞，抑制粒细胞释放致热原，产生退热作用；②抗休克、抗毒血症作用，尤其是脓毒血症合并皮质醇低下者。

此外，患者在重症早期，就已经开始呼吸困难，采用益气健脾的黄芪配合免疫抑制的甘草以及凉血活血药物，可能存在双向互补调节作用，以改善其“气虚”状态，并可调和诸药，以缓解凉血解毒药物的苦寒之性。可能比单用一派凉血活血药物更能够反映中医临床经验，以及遣方用药规律。

黄芪：有增强机体免疫功能、、、抗衰老、抗应激和较广泛的抗菌作用，尤其可以增强机体耐缺氧及应激能力。而且，还有抗菌及抑制病毒作用，且能显著降低家兔血液流变学指标。在免疫治疗中可能是一种很有希望的生物反应调节剂。黄芪可以提高淋巴因子(白介素一2)激活的自然杀伤细胞(LAK)的活性，具有增强病毒诱生干扰素的能力。

红景天：寒、甘、涩，入肺经。《神农本草经》列为药中上品，补益肺、肾、脾胃，不光是能够补气，还能够补精血。现代研究发现红景天中含多种氨基酸以及抗衰老物质，可以清除体内自由基，调节免疫功能平衡。对于抵抗力弱的人有提升抵抗力的作用；对于免疫偏亢的人，红景天可以起到抑制作用。且可以促进红细胞携氧能力，对抗缺氧症状。《现代实用本草》言其作用有七：中枢抑制作用；抗疲劳作用；强心作用；抗炎作用；抑制血糖升高作用；抗过氧化作用；抗微波辐射作用。

一江春水

（3）理论依据

“细胞因子风暴”是新型肺炎重症化的生理病理学特征，它可以造成重症患者肺水肿实变、全身毛细血管渗血、低血压休克、多器官功能衰竭。

细胞因子是由免疫细胞（如巨噬细胞、T细胞、B细胞等）和某些非免疫细胞经刺激而合成、分泌的小分子蛋白质。常见的细胞因子有肿瘤坏死因子TNF-α、白细胞介素IL-1等等。细胞因子能在细胞之间传导各种信息、促使各种细胞进行一致的生长、剿灭行动。

细胞因子在病毒性肺炎中的作用是，刺激体温系统上升体温杀死病毒，增加毛细血管通透性使得白细胞更容易从血管爬到生病的肺组织周围吞噬受损细胞，然后再修复组织。毛细血管通透性增加既可以让白细胞通过，也可以成为体液渗出的漏洞，形成水肿、肿胀。

临床上，如果病毒毒力太强，对免疫和非免疫细胞刺激过于强烈，人体会产生过于强烈的反应，出现细胞因子风暴，短时间内各种细胞因子水平剧烈上升。

病毒性肺炎出现细胞因子风暴时，毛细血管壁会像溃堤一样，大量渗出物堆积在肺里面，出现严重的肺水肿，氧气交换障碍会呼吸衰竭，X光片上会出现“白肺”。加上其他多器官功能衰竭、休克，很容易在极短的时间内死亡。

临床上，常常用激素来抑制细胞因子风暴，但是它会抑制身体的正常免疫反应，减弱身体杀灭病毒的效果，甚至造成病毒的疯狂复制，而且导致股骨头坏死的阴影，至今还刺痛着非典患者的幸存者。

自1957年Lssac发现干扰素以来，迄今已经发现了200多种细胞因子。这两百多种因子排列组合一下，就是天文数字，再在浓度上变一下，再在时间上变一下，就是更大的天文数字。研发能同时对付这两百多种因子天文数字组合的药物，现代医学目前并无精准治疗药物，甚至无从精准。但是，本方八味中药，虽然谈不上作用位点、作用受体，但其化合物数以千计，进入不同人体后在肠道菌群的作用下，变成无数个组合，如此“混沌”可能获得更好的“精准”。

（4）工作基础

本研究是不同于激素控制全身炎症反应综合征“细胞因子风暴”的另外一种防治策略。我们2012年结题的一项国自然项目“利用假病毒技术筛选抗H5N1禽流感病毒活性的有效治法及其动物保护作用”中，主要研究了三个方面的问题：（1）H5N1禽流感假病毒的构建；（2）不同治法中药血清对假病毒体外抑制试验；（3）不同治法中药对攻毒小鼠的体内保护作用。结果提示，“扶正”、“解毒”、“凉血”、“攻下”四组中药在所有试验中均显示阴性结果，唯独动物实验中，在测定毒株半数致死量（LD50）后，对实验BALB/C小鼠进行攻毒，在病毒感染第2天起，每天上午、上午分别灌服一次中药，共6天，观测小鼠体重、死亡率变化，结果发现凉血组中药对小鼠具有55.6%的保护率。

总结以上结果，4种治法的复方中药在体外不能直接抑制病毒，但在体内凉血法中药却可以通过调节机体免疫系统发挥对攻毒小鼠的保护效果。这与犀角地黄汤（血必净）的思路非常接近，说明它不仅代表作为动物实验的有效性证据，而且也体现了历代医家防治重症感染性疾病的临床经验。

dffaaoo

血必净由红花、赤芍、川芎、丹参、当归代偿性免疫低下期，应该温补为主，

南京陈斌

大家知道，对于冠状病毒肺炎的治疗学研究集中在两大方面，一个是“抗病毒治疗”，一个是“病理生理学治疗”。前者非西医莫属，后者倒有点令人惊奇，无论中西医，他们的主攻方向都选择了中医。

一一看来大家已经能够认同辨证论治(有是证用是治-病理生理学治疗)在病毒感染性疾病中的作用与地位了。

南京陈斌

今年1月20日左右，八医院开始收治新型肺炎，他们比较敏感在省中医局指导下，第一时间上了中药治疗，开始是辨证论治。一个星期后，他们将这些辨证论治的方药拟出了一个基本方，主要是大剂量清热解毒合黄芪45g，党参30g组成，一共16味药，命名为“肺炎一号”（最后报批名称是“透解清瘟颗粒”）……

一一清热解毒是可以理解的，肺炎，本质上是发生于肺部的炎症，与炎症反应、炎症过程密切相关，应拮抗内毒素，抑制炎症反应。

至于早期大剂量补气药，其机制，可能是临床气虚症状较明显，乏力，气短；另外此病有一个较突出的特征表现，早期淋巴细胞降低非常明显，且数值越低，预后越差，有专业人士分析，可能是病毒首先攻袭压制了机体的细胞免疫系统，继而引发病毒的大量复制而引发进一步的病理改变。故早期针对抑制的细胞免疫系统进行干预调节，是一个非常重要的环节。大剂量的黄芪与党参似可发挥此作用。

南京陈斌

图C为淋巴细胞计数，图中红色横线为正常淋巴细胞计数的下限。可以看到，不论是死亡患者还是存活患者，淋巴细胞计数都是偏低的，只不过死亡患者的淋巴细胞计数比存活患者下降得更多，不仅起点更低，且更长时间得维持在非常低的水平。从病程时间上看，死亡患者的淋巴细胞计数在第5天就跌到了极低水平，下降非常猛烈，而存活患者淋巴细胞下降较为缓和，于第9天到达第一个低点。

南京陈斌

新冠肺炎死亡患者有什么特征？JAMA分析了138例患者……警惕淋巴细胞计数骤降……
美国当地时间2月7日，《JAMA》在线发表了武汉大学中南医院重症医学科主任彭志勇关于新冠肺炎的论文。此前，彭志勇因早在1月6日就预料到新冠肺炎疫情或将加重，而提前在ICU预留了16张病床，并且于1月初判断出新冠肺炎为烈性传染病而在科室中采取严格隔离措施而在舆论中备受关注。
他在媒体采访中透露过，作为从1月初就开始收治患者的武汉大医院ICU科室主任，他“白天在ICU看病，利用晚上的时间做了一些研究”，研究的结果，正是《JAMA》今天发布的这篇论文。
……论文分析指出，在住院期间，大部分患者都出现了淋巴细胞计数下降的情况，但是死亡患者在整个过程中这一情况更为严重。中性粒细胞和白细胞在死亡患者当中总体数值更高。同时，随着病情的进展和恶化，死亡患者在病情后期会发生血尿素氮和肌酐快速上升的情况。
针对上述数据，论文在讨论环节进行了死因推测，文中指出——中性粒细胞病可能与病毒入侵引起的细胞因子风暴有关；凝血激活可能与持续的炎症反应有关；急性肾损伤可能与病毒、缺氧和休克的直接影响有关。以上三种途径可能是引发死亡的协同因素。
此外，彭志勇在接受媒体采访时曾经单独提到淋巴细胞细胞数量的重要性，他指出“新冠病毒最大的危害是攻击人的免疫系统，导致淋巴细胞下降、肺功能受损、呼吸衰竭”，“如果患者淋巴细胞指数一直往下掉，那就很危险，最终病毒会不断繁殖，把患者的免疫系统彻底摧毁”，因此“ICU的主要任务是帮助患者维持身体机能……等患者的淋巴细胞逐渐往上升，免疫力慢慢恢复，就能把病毒清除掉”。

南京陈斌

暂时没有有效抗病毒药物

这篇论文明确的提示了暂时没有有效的抗病毒药物，由于这批患者大部分接受了抗病毒治疗（124人使用了奥司他韦）以及抗生素治疗（莫西氟沙辛，89人；头孢菌素，34人；阿奇霉素，25人），研究者得以观察这些药物是否起效，结论是：没有显示明显作用。