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《古今录验》续命汤治疗急性大面积脑梗死
原创： 经典研究 经典研究 11月5日 原作者：周天海 陈坤飞 樊雅丽 袁荣金
浙江中医药大学附属广兴医院 中国 浙江 杭州 310007
急性脑梗死又称急性缺血性中风病，中医学归于中风、卒中、偏枯范畴，是临床常见的脑血管急危重症。急性大面积脑梗死是大脑动脉主干尤其是大脑中动脉梗死，故具有死亡率高、致残率高的特点。
传统中医对中风的认识 ◇外风
《灵枢·刺节真邪》篇云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”
《素问·调经论》篇：“血之与气，并走于上，则为大厥”，指出中风病位在头、在上。
《金匮要略》云：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。”指出中风病因为正虚邪中。
从以上我们可以看出，宋以前诸家论述多从外风立论：由于外感邪而发病，并随风邪逐渐深入，病情渐重。
◇内风
金元时期，刘河间开“内风”立论先河，后世对中风病的认识从“外风”学说到“内风”立论转变。
唐宋以后医家多认为中风为肝肾亏损导致气血亏虚，痰瘀阻络，其病机不外乎风火痰瘀虚气，治疗上多以滋阴熄风，化痰通络，益气活血立法。
《内经》云：“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺之于人，犹相也，故肺可助心以行血脉，制肝以防阳亢，生肾水以涵木熄风；若肺失治节，则血脉不行，肾水不生，肝阳易动，终致脏腑失和，阴阳失衡，气血逆乱，则中风易作。、
另外，肺主宣发肃降、朝百脉，与它脏关系密切。可见肺在中风病的发生中占有举足轻重的地位。历代医家论述中风病，多涉及心肾肝脾，而独不言肺，可谓千虑一失。
现代中医对中风的认识 吴立欣等认为“中风”之风邪，当是外感六淫之统称，实指气候的异常变化，是中风病诱发因素之一；
樊凯芳等认为中风病病机关键可以一言以敝之，玄府闭塞而已；
郑国庆等提出风药治风活血以治疗中风,认为中风病病位在脑，“高巅之上，唯风可到”,部分风药有确切的活血、止血或活血止血之功,可直接入脑发挥止血作用；
文国英等认为脑中风为奇恒之府中风，与督脉关系密切，应该归属到六经之太阳病，治疗宜续命汤类方。
李可认为外风可引动内风，中风与正虚有关，阳位被浊阴占据，用小续命汤之麻附开玄府之闭，使寒浊之邪托透于外。
作者认为，外风可诱导内风，内外可以感召，急性中风多冬春季节好发，寒冷刺激是一个诱因，可见此病的发生与外风亦密切相关。
《古今录验》续命汤 原文： 治中风痱。身体不能自收持。口不能言。冒昧不知痛处。或拘急不得转侧。（金匮·中风历节病篇）
麻黄、桂枝、人参、甘草、干姜、石膏、当归（各三两。）川芎（一两五钱。）杏仁（四十枚。）
上九味。以水一斗。煮取四升。温服一升。当小汗。薄覆脊。凭几坐。汗出则愈。不汗更服。
名家对古今录验续命汤的解读
元犀按：风，阳邪也。气通于肝。痱，闭也。风入闭塞其毛窍，阻滞营卫不行也。盖风多挟寒，初中时由皮肤而入，以渐而深入于内，郁久则化热，热则伤阴，阴伤内无以养其脏腑，外不能充于形骸，此即身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处所由来也。主以古今录验续命汤者，取其祛风走表，安内攘外，旋转上也。
方解 方中麻黄、桂枝、干姜、杏仁、石膏、甘草，以发其肌表之风邪，兼理其内蕴之热；又以人参、当归、川芎补血调气，领麻黄、石膏等药。穿筋骨，通经络，调营卫，出肌表之邪。是则此方从内达外，圜转周身，驱邪开痱，无有不到。
典型医案 陈某，男，85 岁，因“意识模糊伴呕吐5 小时”于2017 年11 月18 日入院，伴呼之不应，入院前曾行静脉溶栓术，术后患者处于嗜睡状态，言语欠清。
既往史：6 年前有脑梗死病史，目前未服用药物。否认高血压病、糖尿病、冠心病等内科重大疾病病史。有肺结核病史，否认其他传染病病史，否认药物、食物过敏史。有右手外伤病史，无名指、小指缺如，否认其他外伤及手术史。
入院查体：体温36℃，脉搏57 次/ 分，呼吸20 次/ 分，血压205/68mmHg，神志呈昏睡状态，强烈刺激可睁眼，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，光反射迟钝，双肺呼吸音清，心率57 次/ 分，律齐，四肢肌力无法配合，双侧巴氏征（+），NIHSS 评分17 分。
辅助检查：头颅MRI：脑干及左侧小脑蚓部急性脑梗死，老年性脑改变，脑白质缺血性病灶；海马萎缩；双侧筛窦炎。头颅CTA：右侧椎动脉颅内段闭塞，基底动脉显示不清。颈部CTA：颈部动脉硬化性改变，两侧颈内动脉虹吸段管壁钙化斑块影，管腔轻度狭窄，右侧椎动脉颅内段局部管腔狭窄，基底部动脉上段未见造影剂，考虑闭塞可能。 2017-11-21 初诊：
2017-11-21 初诊：刻下症：昏睡状态，肢体乏力，舌淡苔白腻，脉浮滑。予《古今录验》续命汤加减治疗，5 剂，水煎。处方： 2017-11-24 二诊：
服药后，意识障碍较前好转，嗜睡状态，发热，体温高达37.7℃，咳嗽咳痰，痰黄白黏，脉浮滑数。血常规：CRP67.1mg/L，白细14.42*10E9/L，中性粒细胞84.2%。血沉51mm/H。考虑肺部感染，予 留置培养，及哌拉西林钠舒巴坦钠针抗感染。
2017-12-06 三诊：
服药后，意识状态好转，现神志清，精神软，言语含糊，肢体活动不利，无发热，偶见咳嗽，大便稀溏。
治疗期间，同时使用丁苯肽针、桂哌奇特针、苦碟子针静滴改善脑循环，弥可保针营养神经，波立维片抗血小板聚集，可定片调脂，兰索拉唑针抑酸护胃，人血白蛋白针营养支持，鼻饲营养液等治疗，2017 年12 月5 日，患者神志转清，体温渐降至正常，咳嗽咳痰减少。后行康复治疗，2 月后能下地扶走。
▓讨论
续命汤是由麻黄汤加味组成，麻黄汤在《备急千金要方》中又称为还魂汤，“治卒感忤鬼击，飞尸诸奄，忽气绝无复觉，或已死绞，口噤不开”，类似于现今之急性心脑血管疾病。
方中麻黄为君，取其温散宣通、破癥坚积聚之效，其主要成分麻黄碱发汗、平喘、利尿、镇咳祛痰，还有兴奋中枢神经系统、强心、升高血压作用，对平滑肌也有影响；桂枝，《名医别录》谓桂“能堕胎”、“通血脉”；杏仁、甘草化痰健脾；另干姜温肺健脾，补太阴，人参甘温补脾肺之气；当归补血行血，川芎为血中气药，合用养血活血，能祛风调气；肺热叶焦，因热成痿，故以石膏泻阳明之热，调理中焦脾胃，诸药合用可展治风、活血、补血、利水之功，使肺气宣通，百脉流畅，方中寒温并用，补泻兼施，共奏疏风宣降，益气活血通络之功。处方体现了《金匮要略》对于中风“正虚邪中”的病因学说，从而发挥对中风病的治疗作用。
另外，续命汤辛味之温散、通络与阿司匹林解热镇痛、抗风湿同时有抗凝血、抗血小板聚集的作用在治疗机理上可谓有异曲同工之趣。
总结
续命汤治疗急性缺血性中风病，既切中中国传统医学的病机学说，也符合现代医学的发病机理，确是治疗中风之良方。用此方时不必拘泥于外风还是内风，只要有气虚中风，皆可使用。
作者临床实践发现，用续命汤治疗大面积脑梗死，以麻黄为君，从15g 开始逐日加量，每次递增3g，最大可用至45g，需先煎，麻黄可兴奋神经中枢，具有破癥瘕积聚的功效，可以促使痿软之肌肉收缩，从而恢复肌力，此法用之收效非凡。注意麻黄碱的心慌的副反应，一般先煎去沫可减轻，对于易汗的患者使用麻黄时也要注意漏汗不止的副作用。大面积脑梗死患者多卧床，易发生肺部感染，肺热叶焦，因热成痿，使用续命汤不但可以治疗中风本证，还可减少肺部感染等并发症，改善患者预后。
续命汤不但能治疗中风，还能治疗虚人外感及老年人小儿的肺部感染、慢支肺气肿肺心病。笔者在临床上还用续命汤来治疗面瘫，亦取得良效。
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发表于 2019-12-8 20:16:19
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发表于 2019-12-8 22:14:11
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