最新指南：阿司匹林一级预防基本完蛋了

南京陈斌

昨天，美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合制定了2019年心血管疾病一级预防指南（2019ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease）

这个指南全面下调了阿司匹林在一级预防中的应用，只有心血管事件风险较高且不具有出血高危因素的40-70岁患者可以少量使用，而且仅为IIb级推荐，IIb级的意思是可用、可不用但倾向于不用。

这样阿司匹林一级预防基本玩完了，欧洲和美国基本都是这个趋势，国内的指南估计很快也会改吧。

在二级预防领域，一些新药想抢占老牌阿司匹林的市场份额，所以有动力发起一些研究，先从边缘（支架后，溶栓后等）入手，要是结果好，未来发起针对阿司匹林全面头对头的研究也是可能。

阿司匹林以为坚如磐石的江湖定位，也要面临新秀的不断冲击了。

看看人家二甲双胍就不同了，在降糖治疗方面，由于二甲双胍降糖效果肯定、安全性好、价格适中，，这次指南仍被推荐为一线降糖药物。

二甲双胍老而弥坚，阿司匹林光环褪去。

指南的另外几个重点也帮你划一下：

每周运动150分钟
有心血管事件风险的患者，进一步强调强化降脂。
降压目标值为＜130/80 mmHg

南京陈斌

2019 AHA/ACC 心血管病一级预防指南：阿司匹林被降级！

北京时间 3 月 18 日凌晨，美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合制定了《2019 年心血管疾病一级预防指南》，跟编者一起，通过郭艺芳教授的解读，领略最新指南有哪些值得关注的点吧！

总的来看，新指南中关于降糖、降胆固醇、降压和抗血小板治疗方面的推荐建议，与该国现行指南无太大差别。尽管如此，新指南中仍有一些观点值得关注。

1. 在降糖治疗方面

由于二甲双胍降糖效果肯定、安全性好、价格适中，仍被推荐为一线降糖药物。

对于伴有其他心血管危险因素的患者，若经生活方式干预和二甲双胍治疗后血糖不能得到满意控制，联合应用 SGLT-2 抑制剂或 GLP-1 受体激动剂可以改善血糖控制并降低心血管事件风险，因而是合理的。

由此可见，对于不伴心血管合并症的 2 型糖尿病患者，新指南对这两类新药做了更为明确而积极的推荐。

2. 关于降胆固醇治疗

新指南从《2018 年美国降胆固醇治疗临床实践指南》中摘选了部分内容。

• 在新指南所做的 8 项推荐建议中，LDL-C 降低幅度被作为降胆固醇治疗的主要目标。例如：
• 对于 10 年心血管风险 7.5% 至 20% 的个体，建议将 LDL-C 降低 30% 以上；
• 对于 10 年心血管风险 ≥ 20% 的个体，建议将 LDL-C 降低 50% 以上；
• 对于 40~75 岁的糖尿病患者，无论其 10 年心血管风险如何，均应接受中等强度他汀治疗；
• 年龄 20~75 岁、且 LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 的患者，均应予以最大耐受剂量他汀治疗；
• 伴有多种心血管危险因素的糖尿病患者，应予以高强度他汀治疗，将 LDL-C 降低 50% 以上；
  
  

3. 关于降压治疗

新指南中关于血压管理的推荐建议摘自《2017 年美国高血压临床实践指南》。

• 10 年心血管事件风险 ≥ 10%、且平均血压 ≥ 130/80 mmHg 的患者，应予以降压药物治疗，其降压目标值为＜130/80 mmHg。
• 高血压合并 CKD 或 2 型糖尿病的患者，亦应将血压控制在＜130/80 mmHg。
• 10 年心血管风险＜10% 的成年人，血压超过 140/90 mmHg 时应启动降压药物治疗；
  
  

4. 关于阿司匹林的应用

这是新指南中最值得关注的内容。

由于相关研究所得结论不一致，阿司匹林在心血管病一级预防中的作用一直存在争议。特别是 2018 年 ASCEND 研究、ARRIVE 研究和 ASPREE 三项研究结果的公布以及最新荟萃分析的发表，使得阿司匹林在一级预防中的应用价值受到更大质疑与挑战。

基于最新研究证据，新指南进一步下调了无动脉粥样硬化性心血管疾病患者中应用阿司匹林的推荐力度。

新指南建议：

• 对于心血管事件风险较高且不具有出血高危因素的 40~70 岁患者，可以考虑应用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d），但仅为 IIb 级推荐（即可用、可不用但倾向于不用）。
• 年龄＞70 岁的个体，不建议将阿司匹林用于心血管事件的一级预防。
• 伴有任何出血高危因素的个体均不宜将阿司匹林用于心血管事件的一级预防。
  
  

由此可见，美国新指南与欧洲现行指南的观点趋于一致，下调阿司匹林在心血管病一级预防中的地位已是大势所趋。

目前我国正在修订关于阿司匹林在一级预防中应用的指南性文件。美国新指南的观点，或许对我们具有一定借鉴价值。

——河北省人民医院副院长

郭艺芳教授

南京陈斌

关于阿司匹林一级与二级预防的参考文章

阿司匹林的一级与二级预防
吴彦（2018/01/11）
今天我们的讲座是介绍阿司匹林在心血管疾病当中的使用，主要包括两部分内容，1)已经有了心血管疾病危险因素或者已经发生了心血管疾病的人使用阿司匹林的必要性，2)正在服用阿司匹林患者的注意事项。
一、为什么预防心血管疾病要使用阿司匹林？
阿司匹林的一级与二级预防我们今天介绍的内容是长期使用小剂量阿司匹林来预防心脑血管疾病。
1. 阿司匹林在临床的应用已经有了100多年的历史，最早诞生于1899年，是一个解热镇痛的药物。大家知道，阿司匹林可以起到退烧的作用，时至今日阿司匹林仍然是有效的退烧药物。在退烧时使用的是速效阿司匹林，可快速溶解、快速起效，使用剂量也较大（一般一次性服用500mg）。
2. 近些年，阿司匹林在临床中更多的是被用于预防血栓，大部分冠心病患者或有心脑血管疾病危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症等）者都需要使用阿司匹林，因为绝大部分心脑血管疾病是由血栓导致的。出现血栓的前提条件是血管发生了病变，当血管受损以后，出现了狭窄或者内皮损伤，在受损部位容易产生血栓；一旦血栓把血管完全堵住，即出现心肌梗死或脑梗死等重大疾病。因此，在心脑血管疾病的预防过程中，除了治疗高血压、高脂血症、糖尿病以及已经发生的冠心病、卒中以外，另一个重要的任务就是防止再次发生血栓，阿司匹林是目前在预防血栓最常使用的药物。
3. 阿司匹林为什么能够预防血栓呢？
阿司匹林是抗血小板药物，可阻断环氧酶，从而阻止花生四烯酸转换成血栓素Ⅱ，进而阻止血小板的聚集和血管的收缩，防止血栓的形成。换言之，血栓是由血小板的聚集导致，血小板聚集成一个大的团块即成为血栓，使用阿司匹林可防止血小板的聚集，从而防止血栓。
预防血栓时的阿司匹林使用剂量为75-150mg/天，每天且长期服用，方可起到疗效 。
4. 哪些人群适用阿司匹林？
阿司匹林的一级与二级预防心脑血管疾病危险因素患者的一级预防
阿司匹林的一级与二级预防已经发生过心脑血管事件患者的二级预防
阿司匹林的一级与二级预防房颤患者长期服用阿司匹林的必要性
任何事物都需要一分为二，阿司匹林有预防血栓的作用，也有出血的风险（阿司匹林最主要的副作用是出血）。因为人体血管有自我止血的功能，即出血后在破损的地方形成血栓；在适当范围内，血栓的形成是人体自我保护的过程。因而，过度抗栓可能造成人体的正常凝血功能障碍，导致出血的发生。比较常见的出血部位包括皮下淤斑，流鼻血，消化道出血（可出现黑便，有些消化道出血未被及时发现可以达到很严重的状态，如休克），颅内出血（比较危险的出血，甚至可以致命，但发生率很低）。
既然阿司匹林有一定的副作用，可能产生一定的风险，那么医生必须考虑其临床应用的利弊。2006年，美国对阿司匹林的使用做了一套评估系统（见附录），获益的程度根据患者发生心脑血管事件的危险程度划分，根据患者的危险因素预估其未来10年内发生心脑血管疾病的可能性。总的原则是，患者未来10年中患心脑血管疾病的风险超过10%属于高危人群，应该积极预防。
这套评估系统也许过于复杂，我们来讲几条通用的阿司匹林适用原则。
1)无论男性还是女性，年龄大于50岁，伴有高血压或糖尿病的一种，适用阿司匹林的长期预防。
2)男性大于55岁，或女性绝经期后伴有糖尿病、血脂异常、高血压等多种心血管疾病危险因素患者，更有必要使用阿司匹林预防。
3)没有高血压或糖尿病，但有其它的心脑血管疾病危险因素，比如高脂血症、吸烟、早发冠心病家族史等。一般情况下，同时有3个或以上危险因素者，适用阿司匹林的长期预防。
阿司匹林的一级与二级预防以上患者还没有发生冠心病或卒中，我们称之为一级预防。
4)已经发生过冠心病或卒中的患者，无论其是否伴有其它危险因素，长期服用阿司匹林可起到预防再次发病的作用，此时称之为二级预防。
阿司匹林的一级与二级预防所有二级预防的患者均须长期服用阿司匹林防止心脑血管疾病的再次发生。
有人统计，这种预防效果是非常明显的。譬如心肌梗死以后使用阿司匹林，可使患者死亡的风险下降25%，长期服用阿司匹林，死亡率可进一步显著下降。
5)房颤患者的心跳不规律，心房处于颤动的状态，心房内容易形成血栓；血栓一旦脱落，就容易造成栓塞，如栓塞在脑血管即脑梗死。
房颤患者如何预防血栓的形成？一般有两种方式，对于很容易发生血栓的高危患者，常需要华法林等强效抗凝药物，而相对比较低危的患者可以使用阿司匹林代替。
A长期小剂量的阿司匹林可起到一定的预防血栓的作用，但这种作用比较轻微，效果有限，适用于血栓风险低的房颤患者，例如单纯的房颤患者，没有心脏瓣膜疾病、心脑血管疾病危险因素。
B针对高风险的房颤患者，如65岁以上、伴有高血压/糖尿病/心力衰竭、或者以往发生过卒中的患者，使用阿司匹林预防血栓无法达到满意的疗效，此时不使用阿司匹林，而是需要华法林或其它新型抗凝药物。
二、阿司匹林预防心脑血管疾病的标准剂量为什么是75-150mg/日？
有研究提示，大剂量（超过150mg/日）阿司匹林的治疗效果与小剂量无异，而出血风险增加，因此不主张使用大剂量阿司匹林预防心脑血管疾病。
而剂量太小，小于75mg,预防血栓的作用很弱，临床中看不出明显的预防效果，所以不主张使用75mg/日以下剂量预防血栓。
有的阿司匹林100mg/片，每天一片，方便服用。
有些患者容易出血，可尝试更小剂量阿司匹林取代标准剂量。
三、阿司匹林为什么需要长期服用？
1. 心血管疾病危险因素难以去除，常年存在，药物治疗只能临时控制，不能根治
2. 有些患者已经发生过冠心病、卒中
除非发生严重不良反应需要停药或换药，阿司匹林应长期服用。
很多临床研究显示，长期预防可起到长期的保护作用，减少心血管事件的发生。
四、阿司匹林副作用的监控
前面我们提到，阿司匹林最常见的副作用是出血。
1. 出血的风险与年龄密切相关，年龄越大，出血风险越高。七八十岁的老人与四五十岁的中年人相比，出血的风险增加。
但反过来说，年龄越大，血栓的风险也越大，因而老年人更需要阿司匹林。
这是一对矛盾的两个方面，也意味着老年人要重视阿司匹林的使用，同时要关注其副作用。
2. 有消化道病史的患者，比如以往有过溃疡病或消化道出血的患者，更易引起消化道出血，在使用阿司匹林的过程中需要格外关注消化道的症状和排便，一旦出现黑便，到医院做潜血阳性化验。
（消化道出血时，大便不一定是鲜红色。上消化道出血，血液从上消化道进入下消化道到排出，经过与胃酸反应，颜色变黑。如果大便颜色鲜红，可能是下消化道出血。）
有些患者消化道出血，直到晕倒，就诊才被发现。其实这种情况很可惜，服用阿司匹林的患者平时注意排便（便血的情况），（已经发展到严重贫血就一定不是短时间出血），无论是红色的血便还是黑便，一定要到医院做潜血试验。
3. 长期饮酒更易出血。
4. 药物的相互作用可能导致出血，如一些解热镇痛药物、激素、抗血栓药物的联合使用。
5. 一些疾病加重出血风险。譬如，在血压很高的情况下，容易导致血管破裂，造成出血，应该等血压稳定后再开始阿司匹林的常规治疗。特别是老年人，老年人血管本来就脆，假如血压180mmHg，很容易出血，再加上阿司匹林，增加发生脑溢血的风险；应把血压控制在150/90mmHg以下，服用阿司匹林相对来说比较安全。
6. 患者可平时定期自我有意识的观察有没有皮下淤斑，如果有，提示可能由阿司匹林导致。尽管皮下出血的危险性较小，但可能提示患者对阿司匹林的耐受较低，尤其是老年人，可能需要减少阿司匹林的使用剂量。
7. 流鼻血
一般情况下，由阿司匹林导致的流鼻血通过较长时间的按压，能够止住。如果反复出血，特别是某一部位的反复出血，需要到耳鼻喉科检查鼻腔，诊断是否出现局部病变，也不一定是由阿司匹林引发。
8. 关注血小板
在使用阿司匹林的过程中，定期检查血常规，如果血小板过低，也是阿司匹林导致出血的一个重要原因。
五、阿司匹林的服用时间
1. 现有研究提示，阿司匹林在一天当中的早上或晚上服用对其预防血栓的效果没有影响。
2. 餐前或餐后服用阿司匹林有一定的讲究。由于阿司匹林对胃黏膜的刺激和进入血液以后的抗血栓作用，双重机制导致了消化道出血风险。故而，减少阿司匹林在胃内逗留时间是降低胃出血风险的重要措施。
3. 目前，我国最常用的小剂量阿司匹林是肠溶阿司匹林，即阿司匹林药片被一个“壳”包裹，这个“壳”在胃液的酸性条件下不溶解，直到进入小肠的碱性环境才溶解，从而避免对胃黏膜的刺激。
肠溶阿司匹林最好在餐前服用，因为空腹有助于其快速排入小肠；相反，餐后服用肠溶阿司匹林，和食物混合在一起，延长其在胃内逗留时间，甚至在胃内溶解，对胃的刺激较大。
既然是餐前服用，合理的安排是在晨起时服用肠溶阿司匹林，半小时后吃早餐。
4. 普通的阿司匹林，为了减少其对胃的刺激，可在餐后服用，和食物混合，降低了胃内的药物浓度，可能好一些。
六、阿司匹林在冠心病二级预防中的“角色”
1. 冠心病支架术后，无论药物支架还是金属裸支架，毕竟是异物存在于人体内，在放支架的部位容易形成血栓，需要长期使用抗血栓药物。除了阿司匹林，还有氯吡格雷和新型抗血小板药物，如替格瑞洛等。
2. 目前的研究表明，阿司匹林是安全的抗血栓药物，因此倘若没有禁忌症，几乎所有放过支架的患者都要求服用阿司匹林。一些高危患者，如支架一年以内的患者，需加用另外一种抗血小板药物，如氯吡格雷。两种药物联合抗血栓，使用一年以后，很多患者可停用第二个药物，仍需长期服用阿司匹林。当患者确定无法耐受时，如严重消化道出血，可考虑其它药物替换阿司匹林，这是特殊情况。
3. 一些患者不能耐受阿司匹林，除阿司匹林导致的严重出血外，还有阿司匹林过敏、阿司匹林哮喘，需考虑服用其它抗血小板药物。
阿司匹林的一级与二级预防总之，在心脑血管疾病的预防中，百年历史的阿司匹林在现阶段的临床应用中仍然是最基础的抗血栓药物。
阿司匹林的一级与二级预防阿司匹林使用的核心问题是适应证。需要阿司匹林的患者，应坚持长期使用，同时观察出血的风险，避免发生不良反应。