沈绍功教授临床经验汇讲60病案赏析之十一胃炎19、20

杏林童子

第十九案 胃炎

病史：何左，38岁，初诊节气，立夏。
素性暴躁嗜酒，年前因家庭纠纷，暴怒心烦，常感两胁胀满，如物撑顶，时有泛酸，纳差，恶心、口苦。经医院胃镜确诊为“肥厚性胃炎”。服中西药无效，门诊求治，苔黄腻，舌质红，脉弦滑。
讲解与互动：
恶心，泛酸，不吃饭，口苦，生气引起的两胁胀满，脉弦，苔黄腻，舌质又红。这什么辨证？应该很简单。
学生：“肝郁。”
哎！有肝郁，这没错。其次呢？
学生：“湿热。”
不是湿热，苔是腻的，应该痰热。有痰这看出来了。苔腻呀！脉滑，有肝郁，有痰浊，而且痰浊化热。肥厚性胃炎很多的，泛酸一般都是肥厚性胃炎；烧心一般都是萎缩性胃炎，没有酸就是烧心。用什么方？
学生：“用温胆汤。”
哎！温胆汤。用温胆汤，但这里面还要加一个方子。有恶心呀！温胆汤治恶心的效果并不好。加什么方？《金匮要略》上的方。
学生：“半夏泻心汤。”
哎！半夏泻心汤。要加泻心汤，所以用温胆汤和半夏泻心汤合方。开药。温胆6味药记住了啊！这用不着重复了。半夏泻心汤加点什么药？什么组成？
学生：“黄芩、黄连、半夏。”半夏是主药。另外还有泛酸，纳差，疼痛。想了温胆，底下就要出来另外两个药，一个是祛痰的药，一个是化瘀的药。这瘀不明显，但必须痰瘀同治，提高疗效。
学生：“莱菔子和丹参。”
哎！对了。莱菔子和丹参。胃痛，两胁都胀痛，像东西顶着了。用什么药？
学生：“川楝子、元胡。”
哎！川楝子、元胡，金铃子散。这个方子也很明确了。
脉案：
男性何某，性燥嗜酒，暴怒烦郁，两胁胀满，延及脘痛，按之不舒，纳呆恶心，泛酸口苦。胃镜确诊为“肥厚性胃炎”。苔黄腻，舌质红，脉弦滑。肝郁痰浊，阻塞中焦，胃失和降而脘胁引痛。治宜清肝祛痰，和胃降逆。宗《三因极一病证方论》“温胆汤”合《伤寒论》“半夏泻心汤”化裁。
处方：
竹茹10g枳壳10g云苓10g陈皮10g石菖蒲10g郁金10g黄连10g黄芩10g姜半夏10g生芪10g 蒲公英10g莱菔子10g丹参30g生牡蛎30g川楝子10g元胡10g
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，脘胁胀痛缓解，恶心泛酸得止。口苦纳差依存，苔薄黄腻，脉象弦细，痰浊渐祛，肝郁渐疏，脾胃失和。上方去牡蛎、姜半夏、黄连加生栀子10g、白扁豆10g、木香10g、砂仁10g、鸡内金30g。再服14剂，食纳渐复，口苦已除，苔薄黄，脉弦细，痰热已除，胃逆亦降，服加味保和丸、加味逍遥丸，二月后复查，胃镜正常。
半夏中病即止，加了姜半夏对恶心有好处，但是还是比较燥，对热邪并不利；黄连用时间长了也是苦寒。
按语：
1、祛痰浊，“温胆汤”系主方，入石菖蒲、郁金一豁一行，利于祛痰。佐莱菔子祛痰力强大，入丹参痰瘀同治，加牡蛎即祛痰又制酸。
牡蛎一般都用生的，生牡蛎的作用比较全，制牡蛎就制酸的时候用，祛痰的作用就小了，所以都用生牡蛎。
2、“半夏泻心汤”辛开苦降，治胃逆效方，姜、枣、草温燥滋腻不利于痰热祛之；人参易黄芪，健脾力更大且不恋痰，配公英是消胃炎有效药对。半夏降逆，但又温燥，恶心解除，中病即止。
3、白扁豆、木香、砂仁醒脾开胃效药，最后丸药缓图，善后收功。


第二十案 胃炎

病史：吕叟，65岁，初诊节气，大寒。
患慢性胃炎5年，经常劳累受寒而反复发作。胃脘胀痛，喜温喜按，四肢不温，神疲乏力，纳谷不佳，时有便溏。夜寐尚酣，曾经胃镜确诊为“萎缩性胃炎”。服过多种中西药物，效显不著，门诊求治。苔薄白，舌质淡，脉沉迟。
讲解与互动：
这什么辨证？
学生：“虚寒。”
哎！虚寒。脾胃虚寒，又虚又有寒。用什么方？
学生：“理中汤。”
就理中丸！理中汤，又撞上墙了，用了附子，理中汤里面的附子。可以用啊，理中汤没问题。你尽量避免用附子。对不对？治疗中虚有寒疼痛，《金匮要略》上面有个很好的方子。记得吗？
学生：“金匮肾气丸。”
金匮肾气丸？能用金匮肾气丸？
学生：“黄芪建中汤。”
哎！对了。黄芪建中汤。这是很有效的一个方子。中焦虚寒，疼痛，《金匮要略》上面有个“黄芪建中汤”，治疗脾胃虚寒。还有一个好方子，就两个药组成，记得嘛？
学生：“良附丸。”
哎！良附丸。这两个方子合在一起呀，对中焦虚寒非常有效。这萎缩性胃炎很麻烦呀，在日本萎缩性胃炎就叫胃癌前期，控制不住。萎缩性胃炎假如胃镜里面见到肠上皮化生，那就更容易转成胃癌。日本人纤维东西吃的少，吃生的鱼、鱼片吃的多，所以胃癌是日本的高发病。西医是没办法的，治疗萎缩性胃炎更没有办法，所以萎缩性胃炎必须得到控制。不控制转成胃癌的可能性机率是很大的。用黄芪建中汤合良附丸合方加减。
脉案：
吕叟，65岁，胃炎5年，劳累受寒发作，胃脘胀痛，喜温喜按，甚则嘈杂，四肢不温，疲惫乏力，纳呆便溏。胃镜确诊“萎缩性胃炎”。苔薄白，舌质淡，脉沉迟。脾虚失健，寒凝中焦，不通则痛。治当健脾补气吗，温通散寒。宗《金匮要略》“黄芪建中汤”和《良方集》“良附丸”加减。
处方：
生芪30g桂枝10g生白芍15g制香附10g高良姜10g云苓10g乌药10g蒲公英10g川楝子10g元胡10g乌梅10g白扁豆10g
建中汤里面还有姜、枣、草和饴糖，饴糖可以不用，主要就是黄芪、桂枝和白芍。黄芪量加大，白芍量加大，治疗中焦虚寒特别有效的一个方子。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，脘痛缓解，四肢转暖，精神好转，嘈杂已除，仍有纳差，苔薄白，脉沉细。寒凝渐散，健运仍差。上方去川楝子、元胡、乌药加生杜仲10g、桑寄生10g、木香10g、砂仁10g、煨葛根10g、焦三仙30g，益火生土，健脾止泻。再服14剂，食纳渐开，便溏已止，胃脘不痛。嘱服黄芪片，香砂养胃丸，发作时服上方。半年后，陪亲属到门诊，述胃痛未复，食纳亦佳。胃镜复查正常。
按语：
1、脾虚中寒，黄芪建中汤是效方，姜、枣、草、饴糖可去，重用生芪、白芍，温中之力大增。“良附丸”温中行气适合脾胃虚寒。
2、云苓、乌梅是萎缩性胃炎有效药对，蒲公英健脾寒性反佐，乌药祛寒，金铃子散寒止痛，白扁豆健脾止泻，这都是重要的辅助。
蒲公英健脾而且寒性反佐，你用了那么多的温阳药，热性药，就要用一个寒性反佐，而且公英可以消炎，健脾和胃也不伤胃，所以用上蒲公英。萎缩性胃炎，特点是没有胃酸，嘈杂为主，所以你不要加生牡蛎、龙骨、乌贼骨这些制酸的药，否则会加重嘈杂。
3、二诊开胃止泻，采用益火生土和醒脾行气之法。用生杜仲、桑寄生、木香、砂仁来处理纳呆便溏。