沈绍功教授临床经验汇讲60病案赏析之十胃溃疡18

杏林童子

第十八案 溃疡病
病史：冯生，40岁，初诊节气，白露。
经常因生气胃脘胀痛泛酸二年。曾经胃镜查，确诊为胃溃疡。一周前情志过激，胃痛发作，嗳气泛酸，神疲乏力，纳谷不香，大便溏薄，饥时痛甚，进食后缓解，但过食则胀。苔薄黄，舌质淡，脉弦细。
讲解与互动：
先搞辨证，病因是生气引起的。什么辨证？
学生：“肝郁。”
对！有肝郁。这没问题了。但是他肝郁是个病因，你注意肝的症状没有？这里有个返酸，他胁肋并不痛，仅仅是个病因。舌质淡了。
学生：“阳虚。”
阳虚还没有到，光淡没胖，阳虚舌质淡而胖，还没到阳虚。
学生：“气虚。”
哎！气虚有。纳谷不香，大便溏薄，神疲乏力，有气虚呀。就是肝和脾的关系，木和土的关系。肝是旺，脾是虚。这个辨证应该是很明白了。也是我们平常讲的肝脾不调。肝气郁结，脾湿不健运，脾气不够。
治疗应该怎么治？
学生：“舒肝理气。”
对呀！还有呢？
学生：“补气。”
对呀！补气。就是抑木扶土。肝郁要抑木，脾虚要扶土。抑木扶土。什么方？
学生：“逍遥散。”
可以用逍遥散。但逍遥散力量不够，健脾的力量不够。
学生：“香砂六君子。”
哎！对了。香砂六君子汤。记住了：抑木扶土的厉害，它代表方就是香砂六君子汤。
开药。怎么开？
学生：“党参、白术、柴胡、云苓、砂仁、木香。”
还有呢？
学生：“黄连、吴茱萸。”
这吴茱萸得记住一点，这吴茱萸特别难吃，好多病人吃了吴茱萸反而胃里面不舒服，所以尽量吴茱萸不用。除非呕吐很厉害的，才用吴茱萸。可以用，吴茱萸并不矛盾。
还有什么？
学生：“山药、乌贼骨。”
哎！对。可以用。中医治病你不要单打一。我反复讲了，所谓的运则活，疗效才能保证。脾虚健脾没错，你还要想到另外一层呀！肝郁就给他抑肝了，脾虚了给他健脾了，这个都对。但你要想到深一层，就是我经常讲的间接治疗。肝郁气滞你要想到什么？气滞必有血瘀呀！光理气是一个疗效，理气里面适当加一个化瘀的药，活血以行气，这疗效明显提高，一定要记住这个规律，提高疗效的窍门。一般不在临床的或者刻板的医生，论治不活的单打一，他疗效肯定不如你。
学生：“丹参。”
丹参完全可以用。同样脾，脾虚，你要想到健脾完全对。还有想到脾和谁的关系？
学生：“跟肝。”
肝已经有了，刚才讲了气滞加血瘀的药。
学生：“跟肾。”
哎！对了。跟肾有关系。反复强调脾肾同本，一个先天、一个后天，但他的健脾没有错，再加上调肾就脾肾同治，疗效就大不一样。所以我反复用病例在给你们分析强化，直接治疗有效，间接治疗可以提高疗效，一定要想到这个话。对不对？20个病例就当你学会这些论治的方法。调肾用什么药？应该印象很深刻了。
学生：“杜仲、桑寄生。”
哎！杜仲、桑寄生。另外我反复讲了，便溏纳呆的用什么药？
学生：“白扁豆。”
哎！白扁豆。看样子你印象很深了，这个方子大概就出来了。
脉案：
中年冯生，性情不佳，生气激动，胃脘胀痛。嗳气泛酸已逾二载，饥则加重，进食可缓解，乏力纳呆，苔薄黄，舌质淡，脉弦细。《景岳全书》云“凡遇怒气便作溏泄者，此肝脾二脏之病也，盖是肝木克土，脾气受伤而然”。肝郁气滞，脘胀嗳气泛酸，脉弦。脾土失健，宗《时方歌括》“香砂六君子汤”出入。
木和土的关系，一个是虚证夹实，就是肝脾不调，肝是郁，脾是虚。还有一个什么？
学生：“肝和胃。”
哎！跟胃。这完全是实证，那就叫肝胃不和。肝气郁结，胃不和降。那是肝胃不和，这是脾胃不调。
处方：
党参10g云苓10g陈皮10g炒白术10g木香10g砂仁10g蒲公英10g川楝子10g元胡10g生牡蛎30g乌贝散30g
白术要炒。生白术有一定的燥性，炒白术就基本上没有什么燥性了，而且健运的力量加大了。所谓炒白术用土炒，土炒白术。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。服前先吞乌贝散胶囊5粒。连服14剂，胃胀痛缓解，嗳气泛酸已除，纳谷增加，仍有便溏，苔薄黄，脉沉细，肝郁渐疏，脾运仍差，加强运脾之力。上方去川楝子、元胡，加白扁豆10g、煨葛根10g、生杜仲10g、桑寄生10g，再服14剂，便溏已止，胃痛已轻。上方制成水丸，每日2次，每次3g，2个月后复查胃镜，溃疡面已愈合。
按语：
1、肝脾不调，实质是肝郁气滞，脾失健运，“香砂六君子汤”是抑木扶土的效方，姜、枣、草均温燥可以免用。
2、乌贝散由乌贼骨、凤凰衣、白芨、浙贝、蒲公英、甘松六味研末装胶囊组成，消溃疡，止泛酸效方。
3、金铃子散止痛效方，无论虚实均效，生牡蛎加强制酸之力，公英健胃且消溃疡，促进溃疡愈合。
4、脾虚便溏，白扁豆、葛根可止泄，杜仲、桑寄生益火扶土（即脾肾同治）。



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杏林童子

本例胃溃疡沈教授在脏腑辨证中使用了五行分析法：
中年冯生，性情不佳，生气激动，胃脘胀痛。嗳气泛酸已逾二载，饥则加重，进食可缓解，乏力纳呆，苔薄黄，舌质淡，脉弦细。《景岳全书》云“凡遇怒气便作溏泄者，此肝脾二脏之病也，盖是肝木克土，脾气受伤而然”。肝郁气滞，脘胀嗳气泛酸，脉弦。脾土失健，宗《时方歌括》“香砂六君子汤”出入。
木和土的关系，一个是虚证夹实，就是肝脾不调，肝是郁，脾是虚。还有肝胃不和。肝气郁结，胃不和降。
治用抑木扶土法，方用此治法的代表市方香砂六君子汤.。