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【原创】《脉学心悟》“涩脉”质疑
金栋 河北省河间市人民医院主任医师
摘要：涩脉脉象由王叔和《脉经》首创为“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来”，宋臣《新校正》增补“一曰浮而短，一曰短而止，或曰散也”，成为后世涩脉脉象指下诊断之标准，李时珍《濒湖脉学》精炼为“参伍不调名曰涩”，至今仍沿用。验之临床，涩脉即是房颤脉，王叔和《脉经》所首创及《新校正》、《濒湖脉学》等所增补的涩脉脉象是正确的，完全符合临床之事实。然李士懋、田淑霄夫妇合著《脉学心悟》在对“涩脉”脉象的论述时却否定了王叔和等的说法，并认为“参伍不调者病”不是论述脉象的。文中质疑并反驳了《脉学心悟》的观点。 关键词 李士懋；脉学心悟；涩脉；质疑；房颤脉
李士懋教授是第二届国医大师，与妻子田淑霄教授合著《脉学心悟》。关于“涩脉”脉象的论述，可谓“不苟因循沿袭”、“不避标新立异之讥，不惮背经杜撰之贬”[1]，故质疑如下：
首先，《脉学心悟》通过与《内经》、《难经》及《伤寒论》有关“涩脉”的比对，认为《脉经》“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来”的论述是“王叔和改为”[1]，临床不可能同时出现此等脉象，即否定王叔和的说法。
其次，《脉学心悟》考证了《内经》中“参伍不调者病”不是论述脉象的，从而否定了“三五不调名曰涩”的论述。
就上述观点，不揣浅陋，辨疑如下。
无论今本《内经》，还是《难经》、《伤寒论》等，虽皆有涩脉之名称，但未见有具体脉象的描述。规范并确立24种脉象指下诊断标准，首见于晋王叔和《脉经》，至今仍沿用。而李教授夫妇却用唐代王冰的注释“往来不利而蹇涩也”（《素问·脉要精微论》王冰注），来否定晋代王叔和《脉经》对涩脉的诊断标准，说“王叔和改为”云云，显属不当。因为涩脉脉象的确立和指下诊断标准是王叔和根据自己的临症经验并结合前人的脉学著作所确立，“今撰集岐伯以来，逮于华佗，经论要决，合为十卷。……其王、阮、傅、戴、吴、葛、吕、张，所传异同，咸悉载录”（《脉经序》），是首创，这怎么能说是“改为”呢？据《内经》、《难经》等所论涩脉，有病脉与平脉之分，如《素问·脉要精微论》所说“涩则心痛”之涩是病脉，《难经·四难》所说“浮而短涩者肺也”之涩是平脉，而《脉经》“脉形状指下秘诀”所论涩脉是病脉，不是平脉。《脉经》“脉形状指下秘诀”可为后世脉象诊断之标准与法则，至今仍遵循，因《脉经》之前，无脉象之法，无脉象的指下诊断标准。这怎么能说《脉经》所论涩脉是错误的呢？故若以《脉经》之涩去律定《内》、《难》及《伤寒论》之涩，有张冠李戴之嫌，显属不妥。同理，若以《内经》、《难经》及《伤寒论》之涩（无指下诊断标准）来律定《脉经》之涩（规范并首创指下诊断标准），既无案可稽，亦非同日而语。
《脉经》关于涩脉脉象的指下诊断标准，论述的非常清楚，它本身是一种复合脉象，即“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来”[2]，宋臣高保衡、孙奇、林亿等《新校正》又增补“一曰浮而短，一曰短而止，或曰散也”[2]。《新校正》增补“浮而短”，或采纳了孙思邈《千金翼方·诊脉大意》“按之促数浮短”之说，涩脉兼“短”，首见于孙思邈《千金翼方》。促数浮短，四脉夹杂，当是散涩之脉，即快速房颤脉，故《新校正》又云“或曰散也”。但未见有王冰注“往来不利而蹇涩也”之“在心易了，指下难明”的文字化术语。涩脉有“往来不利而蹇涩也”之说法，当是晋代以后医者、或王冰增补，然此说法并未被宋臣《新校正》采纳吸收。《脉经》及《新校正》所论涩脉指下诊断标准，皆为后世所宗，如施发《察病指南》、滑寿《诊家枢要》、李时珍《濒湖脉学》、李中梓《诊家正眼》、林之翰《四诊抉微》、李延昰《脉诀汇辨》及高校教材《中医诊断学》等。由此可见，涩脉并非如网上所说“是千年难明之脉”，亦非“具有独立意义之单因素脉象”。验之临床并结合现代医学的认识，此等脉象正是心律失常中心房纤颤所表现的脉象（房颤脉）[3，4，5，6]，涩、短、散、止等诸脉象可同时并现，而且迟与数、细与大（粗）、长与短等相反之脉也同时并见，李教授夫妇却说“涩脉当无迟、细、短、散、虚、止这些条件”[1]，显然与临床及事实不符。由于历史条件的限制，在当时的情况下王叔和能将涩脉脉象说得如此规范，是难得可贵的，再加上《新校正》所言甚为合理、完善。现今看来其论述基本正确。感兴趣者，可用房颤脉去验证《脉经》及《新校正》对涩脉论述的是与非，验证涩脉迟、细、短、散、止等混杂复合脉象，验证涩脉位、数、形、势的四大要素，验证涩脉是如何“往来时不利而蹇涩也”的文字化术语！从而更好的体会如“轻刀刮竹”、“病蚕食叶”、“三五不调”等历代脉学著作的论述。
李教授夫妇认为，《素问·三部九候论》“参伍不调者病”不是论述脉象的。李教授夫妇说：“据《内经》两处用‘参伍’一词的意思，是参校类比以推求的意思。‘参伍不调’，是指经过参校类比、分析推求，以知人之形与气、人与时令不相调和，此为病。”[1]那么，《素问》这句话是否论述脉象的呢？请看这段话的原文。
《素问·三部九候论》说：“帝曰：决死生奈何？岐伯曰：形盛脉细，少气不足以息者危；形瘦脉大，胸中多气者死；形气相得者生，参伍不调者病；三部九候皆相失者死；上下左右之脉相应如参舂者病甚；上下左右相失不可数者死。”
从上述这段经文可以看出，经文是从形、脉、气三个方面合参比较来确定人之危、死、生、病者等。这不就是“以此参伍决死生之分”（《素问·脉要精微论》）吗！王冰注“参校类伍”、张介宾《类经》“三以相参，伍以相类”，不就是同类错杂、合参比对吗？既可以二参，亦可以三参、五参比对。“形气相得者生”，是形与气二参比对，以二参比对，下文当说“形气不得者病”、“形气不调者病”。然经文却说“参伍不调者病”，这又指什么呢？据经文推测，“参伍不调”有二义，一指形、脉、气三参而不相应、不相合、不相调；二指三部九候之脉多处不相应、不相合、不相调。所以，张介宾《类经》说：“三以相参，伍以相类。谓之不调，凡或大或小，或迟或疾，往来出入无常度者，皆病脉也。”胡天雄《素问补识》说：“参伍不调即三五不调，言节律之凌乱也。”山东中医学院、河北医学院校释《黄帝内经素问校释》说：“参伍不调，指脉搏参差不齐，三五不调的意思。”傅景华《黄帝内经素问译注》说：“参伍；三五，此指脉或三或五，错杂不调。”高校教参第二版程士德《内经》说：“参伍不调，即以三部九候互相比较而呈参差不等，不相协调。”这不都是以脉象来解释“参伍不调”的吗！怎么不是论述脉象的呢？怎么会是谬误呢？据本篇上下文内容分析，高校教参解释甚为妥当。但临床若独取寸口法，则可推而广之，理解为寸口脉脉象节律凌乱、错杂不等、三五不调、参差不齐，或大或小或快或慢等。
相得是什么？不就是相合、相应、相调吗！“参伍不调者病”，既可以是形、脉、气三者不调，亦可以是三部九候之脉、独取寸口之脉多处不调。这怎么能说与脉象没有关系呢！？实际上“形气相得者生，参伍不调者病”，修辞方法上叫互文、互辞，此句话当理解为“形气相得者生，形气不调者病；参伍相得者生，参伍不调者病”。
李教授说“参伍不调，《内经》中从未指出涩脉而言”[1]，的确如此。涩脉具有“参伍不调”的脉象特征，当是后人结合《内经》相关论述增补为之。如宋陈言《三因极一病证方论》说：“涩者，参伍不调，如雨沾沙。”（其弟子）施发《察病指南》说：“涩脉，细而迟，往来难，时一止，轻手乃得，重手不得，按之浮数，如轻刀刮竹皮。或云三五不调，如雨沾沙，故名曰涩也。”
“参伍不调名曰涩”一词，见于李时珍《濒湖脉学》，乃李时珍对涩脉精炼之概括。《濒湖脉学》说：“涩脉，细而迟，往来难，短且散，或一止复来《脉经》。参伍不调《素问》。如轻刀刮竹《脉诀》。如雨沾沙《通真子》。如病蚕食叶……[体状诗]细迟短涩往来难，散止依稀应指间；如雨沾沙容易散，病蚕食叶慢而坚。[相类诗]参伍不调名曰涩，轻刀刮竹短而难。……细迟短散时一止曰涩。”
“参伍不调名曰涩”是对涩脉脉象特征的高度精简归纳，至今仍沿用。高校教材新世纪第二版朱文锋《中医诊断学·第五章脉诊》说：“涩脉-脉象特征：形细而行迟，往来艰涩不畅，脉势不匀。涩脉的脉象特点是脉形较细，脉势涩滞不畅，如‘轻刀刮竹’；至数较缓而不匀，脉力大小亦不均，呈三五不调之状。”三五不调，指脉象或三而止，或五而停，既脉律不齐，又脉力不均，而至数（脉率）亦不匀，涩短而难，细止而艰，犹如轻刀刮竹，艰涩不畅，特别是脉率在60-80次/的脉搏跳动中，尤为明显。这正是慢性房颤脉之脉象。
由上可见，李教授夫妇二人《脉学心悟》中对涩脉脉象的论述，有失允当。
参考文献 ⑴李士懋，田淑霄.平脉辨证脉学心得[M].北京：中国中医药出版社，2014:8,41,43,42,42 ⑵王叔和.脉经[M].北京：人民军医出版社，2005:2，2 ⑶金栋.房颤脉探讨[J].中医杂志，2010:51（2），185～186 ⑷李冬梅，金栋，杜宝良.房颤脉脉象规范探讨[J].中国中医药现代远程教育，2010:8（7），1～2 ⑸金栋.涩脉探讨[J].中国中医基础医学杂志，2010:18（9），1101～1102 ⑹李冬梅，金栋，杜宝良等.房颤脉的中医相关脉象研究[J].中国中医基础医学杂志，2012:18（9），963～965
附：李士懋，田淑霄《脉学心悟·涩脉》：
关于涩脉的脉象，较难把握。历代都加了很多限定词，列举了很多比喻。本想把涩脉说得更明确，反倒滋生出许多冗词蔓语。
涩脉的本意是往来涩滞，正如王冰在《素问·脉要精微论》注解中所说：“涩者，往来不利而蹇涩也。”王叔和改为“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。”提出了涩脉的五个条件，即细、迟、止、散、往来难。后世多宗此说。如《脉诀汇辨》曰：“迟细而短，三象俱足。”也就是说，涩脉必须具备迟、细、短三个条件，缺一不可。李濒湖曰：“参伍不调名曰涩。”在细迟短三个条件下，又加上至数不齐的“参伍不调”。又曰：“散止依稀应指间，如雨沾沙容易散。”在细迟短止的四个条件上，又加上了散与虚软无力。综合起来，涩脉的条件是细、迟、短、止、散、虚、往来难七个要素。可是《素问·调经论》载：“其脉盛大以涩。”由句意可知，此涩绝非指尺肤之涩，而是言脉象之涩。涩脉与盛大脉并见，既然盛大，就不会细短，涩脉的条件起码三缺二。可见，短细并非涩脉的必备条件。《灵枢·胀论》曰：“其脉大坚以涩者，胀也。”《难经》第58难曰：“伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩。”涩当细迟短且无力，而盛紧坚大皆长大有利之脉，何能与涩并见？《伤寒论》第363条：“寸脉反浮数，尺中自涩者。”涩兼迟，当一息三至，何能与数并见不悖？《伤寒论》第274条：“阳微阴涩而长者。”涩脉当短，何以与长并存？涩脉的细迟短散虚与上述的数长盛大坚紧是不可能并见的。可见，涩脉未必细散虚。
后世医家又提出：“参伍不调名曰涩。”参伍不调，医家多解为三五不调，中有歇止。肺之平脉多浮短而涩，若果有歇止，且三五不调，脉律如此紊乱，肯定不是正常脉，焉能称为平脉？再者，涩脉亦有寸涩、关涩、尺涩之分部，脉本一气相贯，岂能寸脉三五不调，而关尺脉律整齐？所以，涩脉不当有歇止。
“参伍”一词见于《内经》。《素问·三部九候论》：“形气相得者生，参伍不调者病。”《素问·八正神明论》：“以日之寒温，月之虚盛，四时之气浮沉，参伍相合而调之。”“参伍”，《说文解字》段注：“凡言参伍者，皆谓错综以求之。”王冰注：“参谓参校，伍谓类伍。参校类伍而有不调，谓不率其常，则病也。”
据《内经》两处用“参伍”一词的意思，是参校类比以推求的意思。“参伍不调”，是指经过参校类比、分析推求，以知人之形与气、人与时令不相调和，此为病。把“参伍”当作“三五”的大写，直译成“三五”已谬；而且《内经》两句原文，并没有三五不调的含义，再衍生出歇止的意思，其谬再矣。参伍不调，《内经》中从未指出涩脉而言。至于哪位先生首先发明的“参伍不调名曰涩”，尚无确据，后人随之敷衍出涩脉“三五不调，中有歇止”的错误，人云亦云，谬误流传至今。
综上所述，涩脉当无迟、细、短、散、虚、止这些条件，仅剩下“往来蹇涩”这唯一的特征了。
“往来蹇涩”，若指脉的来去皆艰难，这与迟脉的往来迟慢是一个意思，迟涩二脉就无分别，而是一种脉象。所以，“往来蹇涩”，不是指脉的来去艰难迟慢，而是指脉搏起之振幅小。这是由于气血滞涩，或气血虚衰，不能畅达以鼓动充盈血脉而形成的脉象。笔者临床即以脉来搏气之振幅小，作为判断涩脉的唯一特征。无论脉体大、细、长、短，脉力有力无力，脉律齐与不齐，脉率或数或迟，只要脉来搏起之振幅小，就是涩脉。此亦即往来蹇涩之意。
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