小议诊病处方与书写病案

杏林童子

诊病处方是每个临床中医师接诊病人将中医理论与临床实践密切结合，开出药方、治病取效的过程;而书写病案则是在诊病处方的基础上，把一些典型个案的理、法、方、药、效用文字记录下来，形成规范文本的过程。二者都必须在熟练掌握中医基础理论、基本知识、基本技能的基础上才能做好。前者是理法方药的临床运用，后者是对前者的规范记录与总结，并能获得一些理论上的升华，对以后的临床运用具有一定的指导和启迪意义。
能把诊病处方和书写医案两者都做好，还真不是一件容易的事。诊病处方体现的是中医师的临床技能水平，书写病案则体现的是中医学术水平，二者虽然密切联系，但又有所区别，有的中医师是长于临床技能，其中不乏只埋头拉磨不问学术者;有的则是长于中医学术，其中也有个别虽著书立说却治病并非高手者，能做到二者兼备的才是既能治病救人又能承先启后推动中医药发展的良医能人。
诊病处方是书写病案的基础与来源，只有前者做好了，后者也就容易多了;后者离开了前者，就难以写出真实又具有一定学术价值的医案。
诊病处方就时间而言一个上午四个小时，30多或40多或更多的病人，每个也就是那么几分钟多则十来分钟，通过四诊获得病情资料后，辨证论治只能在短暂的时间内完成便要开出处方交与病人，这个全在基本功的熟练。书写病案的目的，一是记录整理，积累经验，充实理论，提高技能;二是学术交流，与同道互相学习，博采众长，便于提高;三是编撰成册，留传后人参考;四是有部分人还为了出书而成为名家。正因为有这些目的，书写病案就不能草率，文本规范至少应四诊齐备，理法方药俱全，对诊病处方因时间限制某些理论上未能细化的内容，这时还可以作适当的添加，理法源于哪里，这时还可引经据典加又阐述，文字上还必须通顺流畅。所以，书写病案也是要花一定时间和精力才能做好的。临床诊治病人的数量多了成天忙于诊务，书写病案也就没有多少精力了，前贤叶天仕就是如此，他的《临证指南医案》主要是他的门人华岫云等人编撰而成;年轻人行医之初诊治病人数量较少的时候，书写病案倒是有时间，但病人往往容易中途流失，就不易捕捉到完整的典型病例，多在普通疾病上一般性地重复，也就不易写出好的病案了。不过，现在也有很多能人，既诊治的病人多，书写的病案也不少，真是令人叹服！
另外，与书写病案有所不同的是门诊中医师和住院中医师的病历书写，那是工作职责和保障医疗质量的必做项。当然，门诊和住院病历写好了，更有利于书写学术性的病案或论文。但书写学术性很强的病案常跟中医师个人的学术水平、学术素质和喜好因素密切相关，在工作任务和工作质量上不是必做项，有些临床中医师一辈子也没有写过一份学术性的病案，也照样在诊病处方。
病案积累多了，便可撰写为论文。当然，论文也有不用病案的积累，专门谈理论探讨或典籍研究的，中医在这方面大有用武之地。大学本科毕业或攻读硕博研究生，还有职称评定、晋升都要有论文，而且视作职称晋升的硬件，如果出版有专著就更是钢钢的硬件了。由于这些特定的环境与要求，这些年来也就出现了论文枪手或论文造假、抄袭的学术腐败现象。那么，涉及临床病例的论文如果造假，其病案也就存在造假的可能。这种非正常现象的产生原因，既有造假者个人的因素，也有特定环境逼迫所致，二者需从源头上、制度上纠正才能根治。
总之，诊病处方是临床中医师的基本职业和职责，书写病案则有利于总结提高，有利于学术交流，有利于留传世人，但必须像古代史官一样如实记录，有理还得有据。
2017/2/1

杏林童子

谢谢总版主南京陈斌先生评分！

杏林童子

诊病处方，如临阵打仗，运用之妙，存乎一心，信手拈来，一气呵成。
书写病案，记录诊治过程，阐述理法方药，记之有据，论之有理有源。

杏林童子

诊病处方是每个临床中医师接诊病人将中医理论与临床实践密切结合，开出药方、治病取效的过程;而书写病案则是在诊病处方的基础上，把一些典型个案的理、法、方、药、效用文字记录下来，形成规范文本的过程。二者都必须在熟练掌握中医基础理论、基本知识、基本技能的基础上才能做好。前者是理法方药的临床运用，后者是对前者的规范记录与总结，并能获得一些理论上的升华，对以后的临床运用具有一定的指导和启迪意义。

杏林童子

能把诊病处方和书写医案两者都做好，还真不是一件容易的事。诊病处方体现的是中医师的临床技能水平，书写病案则体现的是中医学术水平，二者虽然密切联系，但又有所区别，有的中医师是长于临床技能，其中不乏只埋头拉磨不问学术者;有的则是长于中医学术，其中也有个别虽著书立说却治病并非高手者，能做到二者兼备的才是既能治病救人又能承先启后推动中医药发展的良医能人。