题拙作《坐堂医笔记》出版

王昆文

坐堂问疾二十年，
几多甘苦鬓发斑。
且喜《笔记》今出版，
奉与诸君仔细看。
      ——题拙作《坐堂医笔记》出版

中西医融合观

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王昆文

邹润安论柴胡
关键词：柴胡、上焦、中枢、升阳、阳为阴蛊
《本经》谓柴胡“味苦，平，主心腹，去肠胃中积气、饮食积聚，寒热邪气，推陈出新”。
在《伤寒杂病论》中，组成含柴胡的经方共9个，而且至今仍是临床常用方，其中最著名的有大、小柴胡汤，四逆散、鳖甲煎丸、柴胡加龙牡汤等。
柴胡主治往来寒热而胸胁苦满等症，其适应范围是比较宽的。然而它所适用的病机是什么，其药效发挥的原理何在，临床上应如何正确地使用等，邹润安先生都为我们作了深刻的论述。
柴胡所适用的病机
刘潜江曰：柴胡以升阳为用，且非徒畅阳，实能举阴，俾阳唱阴随，“六气因郁而升降之机阻者”，皆可用之以转其枢。
邹润安由此而认为，“则柴胡之用，必阴气不纾，致阳气不达者，乃为恰对。若阴气已虚者，阳方无依而欲越，更用升阳，是速其毙耳，可乎！故凡元气下脱，虚火上炎及阴虚发热，不因血凝气阻为寒热者，近此，正如砒鸩矣。”这段话很关键，它指明了柴胡所适用的病机以及误用所带来的危害。王孟英在《重庆堂随笔》的批语中对邹氏此说作了充分的肯定，并例举了自己亲闻的一个由于肝阴素亏而失明，后又误用柴胡致两胁胀痛，且巅顶发热如火的实例。张锡纯亦在《医学衷中参西录》中记载过一患者因肝阴素亏更用柴胡、枳实，致全身颤抖不止、怔忡烦乱而病危。此外，如张景岳徐灵胎，叶天士等医家也大多持此类似的观点。
现在，虽然有的《中药学》教材也明确标明说“真阴亏损，阴虚火旺者宜慎用”，但也有人对“柴胡劫肝阴”一说持保留态度，认为自己用柴胡尚未发现明显的不良反应。不过笔者认为，邹氏关于阴虚阳越忌用柴胡的告戒还是有道理的。
柴胡能通上焦
柴胡能通上焦，这是从仲景著小柴胡汤之效曰“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”一段话中可以得见。
邹润安对此解释说：“上焦不通则气阻，气阻则饮停，饮停则生火，火炎则呕吐。半夏、生姜能止吐蠲饮，然不能彻热；黄芩能彻热，然不能通上焦；能通上焦者，其惟柴胡乎！”他认为，小柴胡之主证往来寒热也是由于上焦不通所致，“盖惟痰凝气滞，升降之机始阻。当升不升，则阳怫怒为热，当降不降，则阴鸱张为寒。”在此用柴胡，正是拔本寻根之治。
小柴胡证也有不往来寒热的。由于伤寒中风多见呕逆或干呕，只要无麻黄、桂枝证，但见喜呕一证，则虽发热者，便可用柴胡汤。还有一类既不往来寒热，也不呕，但是如果有心下满、胁下满、胸胁满、胁下硬满，心下支结、心下急郁郁微烦等症状者，仍是属于上焦不通的形象，因此也可用小柴胡汤。故柴胡实为通利之药，《本经》谓其“推陈致新”诚非虚语。
非上焦不通用柴胡
非上焦不通而用柴胡，是由于中枢不旋而升降失常者。其证或见“阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛”（即少阳兼里虚寒证，见《伤寒论》第100条）；或见“少阴病，四逆，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”（即四逆散证）。出现这些症状，也是由于阴阳升降之机失常所致。邹氏说：“‘咳’、‘悸’、‘小便不利’，不降也；‘腹中痛’、‘泄利下重’，不升也。病同一源，或为不升，或为不降，亦可见其中枢不旋矣。旋其中枢，舍柴胡其谁与归？”
再以治疟母及症瘕的鳖甲煎丸为例，邹氏说：“夫鳖甲煎丸其意在攻坚，坚去而枢机不转，则病邪与气血相溷，必复结于他所为患。因此在本方中不仅用柴胡，且量稍重（六分），得君药（鳖甲十二分）十分之五。这个比例远远高于它在薯蓣丸（其意在补虚）中的比例（即六分之一）。故邹氏说 “欲攻坚者，转枢机为要”，这就为我们治疗症癜一类疾患提供了有益的参考。
再以治疗妇女热入血室证也使用小柴胡汤者，也是用柴胡散
结（散气分之结），因“拔去其邪，热与谁结？”故不必泥于治血，血分之病自无不愈矣。
柴胡可否治劳
关于用柴胡治劳，医家历来有争论。对此持批评和反对态度的如寇宗奭，他说“苟无实热，必不得用”。而李时珍又非议寇氏之论。邹润安则引仲景所谓“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”之说，认为“脉大，阴虚也；极虚，阳虚也。劳有两途，阴虚、阳虚尽之矣，而可用柴胡耶？”然而，他又自已提出疑问：为何治“虚劳、诸不足、风气百疾”之薯蓣丸用了柴胡？对此，他认为寇、李二人所言“多为似劳非劳者误耳”，并不符合古人之旨，即不是真正意义上的劳证，而是属于《金匮》说的“五脏虚热”。他并引用徐忠可的话说：“曰虚热，以别于实邪也，谓五脏之间为虚邪所袭，因致血气滞而不畅，则表里之间虚邪作热，惟虚邪四时皆有之……柴胡为半表半里和解之品，且能畅发少阳生生之气，四时咸用焉。后人逍遥散等方，此其嚆矢也。而谓之劳，则亦失其实矣。”
邹润安在《本经序疏要》卷七论虚劳篇中还说：“虚由于自然，劳因于有作。譬诸器物，虚者制造之薄劣，劳者使用之过当。仲景论虚劳，凡言劳者必主脉大。云脉浮，脉浮弱而涩，脉虚弱细微，脉沉小迟，皆不谓劳。则可见劳者脉必大，虚者脉必小。劳者精伤而气鼓，虚者气馁而精违”。在这里他对虚与劳作了清楚的鉴别，虽然二者也有共同之处，如都可兼有消渴、吐唾血、腰痛、阴痿、崩中等症状，在治法上也比较接近（如补、安、益、养等）。就在此虚劳篇中，他一共列药65味，无非补精补气两端，但其中却未列柴胡。可见他认为柴胡非治劳之药，以其并无补益五脏之效也。
总之，邹润安认为，“柴胡之为物，其用在阳为阴蛊”，故柴胡主疏，能通上焦及旋其中枢，升阳，开气分之结，凡痰凝气滞、升降之机受阻及有症坚者多用之。惟阳乘阴位，阴逼阳浮者忌之，否则祸患之来捷于桴鼓。

中西医融合观

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