失眠症、重度神经官能症病案讨论

王锡民

      陈xx，女，57岁。失眠证（通宵不眠）、神经官能症。
      主诉：失眠20余年，时轻时重，近三个月来加重。
      病史及治疗经过：
      该患于30多岁时就患有失眠症状，一直未当回事。两年前加重，长期住在苏州城子女处。曾多次在苏州以及上海求中医治疗，但效果不明显，有逐渐加重趋势，具有多种神经症的症状。近几个月返回北方老家本市居住。三个月前失眠症状进一步加重，通宵不眠，靠安眠药入睡。其亲属为某中医院妇科主任中医师，给予中药治疗两周，不见明显效果。于是转中医内科求某主任中医师开方治疗，连续服中药两周，同样不见效果，于是停止治疗。
接着自行到某中药店寻求年老的坐堂老中医治疗，连续治疗两周多，仍然不见效。由于失眠及多种症状缠身，近10余天自我感觉非常痛苦，对生活丧失信心，产生了了悲观厌世的念头。
      首诊：当年2月25日，由其老伴和姐夫两人陪伴前来治疗。
      临床表现：
      一般状态：患者心理负担极重，一副忧愁痛苦的面容。坐姿呈疲乏状。问诊时不能象正常人那样回答医生的问话，而是医生刚问一句，她就涛涛不绝、没完没了地说个没完，只管诉说自已如何痛苦，如何悲观厌世。其语言顺序缺乏逻辑性，内容前后重复，反复强调病情严重，自称“实在受不了，活不下去了”。给人一种精神崩溃的感觉。
      1、失眠情况：不服安眠药则通宵不眠；睡前若服左匹隆一片（其它服过的药已忘记）可入睡，持续睡眠4个多小时，眠浅多梦；醒后不眠，醒后口干。
      2、头昏眼花症状较重；全身乏力；心慌；胸闷气短，鼻子长出气舒适；走路时没有明显气短症状。心烦重，善叹息。
      3、后背发凉，腿凉，脚心热；手热，两手出汗多。脚心——膝关节——腰眼——后背——右侧头顶半侧身体有疼、胀、木的感觉。
      4、胃部症状：不敢吃凉食、凉水，否则胃疼。若睡眠质量较好时胃疼症状减轻。
      5、大便2、3天一行，近几天大便干；小便短。
      6、两脉弱而无力；舌尖稍红。余无明显变化。
           血压100/70mmHg，心率92次/分。
      西医诊断：神经官能症、失眠症
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      此乃陈年病案，主要症状记录个大概，肯定有疏漏之处。

王锡民

       这个病人，就是以精神症状较重为特点的神经官能症患者。

王锡民

       请大家发言，此病人该辨何证？用何方？

llyyjj

医生刚问一句，她就涛涛不绝、没完没了地说个没完，只管诉说自已如何痛苦，
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这是神经症的一个特点，不管属于精神病范围的焦虑症还是神经官能症，都有积极求治，急于倾诉的特点。有的病人在候诊时，跟前不管生人熟人，说个没完，说了，他心里就舒服一点。遇到有心的医生，等轮到这个病人看病时，医生已经了解了八九，有的医生要是再用点“作业术”，病人一下子佩服的不得了，呵呵，
这种情况县及以下医院多见，大医院，诊室一次进来一个病人，外面病人聊什么医生听不见，也顾不上听，病人来了以后，也没时间听他说细节。再说，医生要由着病人说，一下午有这一位够你看了。


焦虑症这个特点，可以和抑郁症及其他精神病区别，其他大部分精神病人不承认有病，不喜欢诉说病情。

llyyjj

本例和前例“濒死案”有一个共同点，就是自己感受到的疾病严重性远高于实际病情。本例是“精神崩溃”，前例是“濒死”就濒了十五年。


主症是失眠，一般失眠辨证，主要从兼症分析其病机，这一系列六条主症兼症，实在难以定性。内伤杂病，你连个寒热都无法定性，再说，寒热辨证也不重要。所以，重点还是从主症落实在五脏气机上。


失眠是心神不安，什么因素能导致心神不安呢？虚证有气血阴阳虚，实证有火扰心神，或夹痰，或兼郁。
要说气血阴阳虚，本例找不出来明显证据，但久病必虚，具体辨证，也要考虑到心虚的因素。
气郁、痰、火有没有？
先说气郁，失眠多年，进来加重到“崩溃”，气郁是肯定有的，病人喜欢向人倾诉，也是为了求得气机暂时疏泻。或许气郁就是主因。引起气郁的具体原因，多年了，没办法也没必要找了。
气郁可以化火，火热可以扰神，火热的表现是：“眠浅多梦，醒后不眠，醒后口干”且心情不佳，又喜欢诉说。失眠而多梦兼有心烦、喜欢诉说，是火扰心神的表现。


神志病里，常有痰浊为患。在昏迷、厥证、中风、癫狂痫这些严重的出现神志不清的时候，中医认为是痰蒙心神。本例比这些病轻许多，没有神志昏迷，如何判断有无痰邪呢？
我认为还是有痰浊因素的，因为病人在判断病情的严重程度上，偏差太大，这是痰邪影响了心神的一个表现，比痰蒙心窍当然轻的多。


综合起来，本例病机是气郁化火，火扰心神，兼夹痰热。

llyyjj

llyyjj 发表于 2017-6-15 22:24
本例和前例“濒死案”有一个共同点，就是自己感受到的疾病严重性远高于实际病情。本例是“精神崩溃”，前例 ...

治疗第一是针对病机的解郁，解郁用药，首先柴胡，但单用柴胡，力量不够，可再选香附、木香、郁金等辅助之。
其次针对主症要安神，考虑到久病气血虚，选择党参、茯苓、远志、枣仁。
再有痰热扰神的情况，选用化痰药中，兼能安神者，尽量选性偏寒凉者：菖蒲、南星、胆南星、半夏、竹茹、天竺黄等等，
痰热、气郁皆能化火，须加一点清热药，黄芩、黄连、莲子心等选择一两味。
如病人心慌甚至心悸，失眠且惊惕不按者，可再加重镇安神之品，龙齿、珍珠母、朱砂、磁石等等。


初学医者，容易想到逍遥散，但该方解郁力量不足，重在养血与扶脾，妇科血气不调多用，内科病用途就少了。


上述用药，从组方思路上讲，受小柴胡汤和归脾汤影响，具体用药经验，和医生各人体会有关，后面再分析一下用药。

张诚敬

　　此病的诊断结论： 陈xx，女，57岁。失眠证（通宵不眠）、神经官能症。
　　更确切地讲应为：植物神经官能症。失眠是支配大脑的交感神经处于持续的兴奋状态所致。按照中医的说法则是肾阴虚导致的肾阳胜所致，脑与肾有何关系？是个值得质疑的问题，个人认为，肾阴虚时按照中医理论必然发生肾阳胜，主要表现是肾上腺功能的增强而升高血压，血压的升高可让进入脑的血液流量增加，诱导脑细胞代谢增强，产生过量的ATP使大脑持续兴奋导致失眠。
　　现代医学应用安眠药物来抑制失眠，作用有限且副作用亦多。中医应用养阴加安神药治疗失眠，养阴药可增强肾细胞膜导致通透性的削弱，能让进入肾细胞内的代谢底物量减少而让肾细胞的代谢水平削弱而减少肾上腺素的产生，从而缓解症状是对人体进行生理功能的调节，安神药的效应则是抑制脑代谢，其效应与安眠药类似，是以补肾阴加抑制脑代谢的方法来治疗从脑部表现的疾病，是一种头痛医脚式的治疗方法，之所以有效果主要的观点是：人是一个整体，各器官组织间的变化会产生对其它器官组织的影响。比起现代医学治疗失眠可能也算是科学的。
　　个人的观点不一定正确，仅供先生参考。