心律失常的鉴别诊断——中西医优势互补

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第一、中医学的心悸

       心悸是因外感或内伤，致气血阴阳亏虚，心失所养；或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，引起以心中急剧跳动，惊慌不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证。


       心悸因惊恐、劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸；若终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。怔忡多伴惊悸，惊悸日久不愈者亦可转为怔冲。


       心悸是心脏常见病证，为临床多见，除可由心本身的病变引起外，也可由它脏病变波及于心而致。

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       【临床表现】


       心悸的基本证候特点是发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自主，或一过性、阵发性，或持续时间较长，或一日数次发作，或数日一次发作。常兼见胸闷气短，神疲乏力，头晕喘促，甚至不能平卧，以至出现晕厥。其脉象表现或数或迟，或乍疏乍数，并以结脉、代脉、促脉、涩脉为常见。
      心悸失治、误治，可以出现变证。若心悸兼见浮肿尿少，形寒肢冷，坐卧不安，动则气喘，脉疾数微，此为心悸重症心肾阳虚、水饮凌心的特点。若心悸突发，喘促，不得卧，咯吐泡沫痰，或为粉红色痰涎，或夜间阵发咳嗽，·尿少肢肿，脉数细微，此为心悸危症水饮凌心射肺之特点。若心悸突见面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脱，神志淡漠，此为心阳欲脱之危证。若心悸脉象散乱，极疾或极迟，面色苍白，口唇紫绀，突发意识丧失，肢体抽搐，短暂即恢复正常而无后遗症，或一厥不醒，为心悸危症晕厥之特点。

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        【诊断】


       1．自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止。
       2．伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，乏力，头晕等。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。
       3．常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮洒饱食等原因诱发。
       4．可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。
       5．心电图、血压、X线胸部摄片等检查有助于明确诊断。

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       【鉴别诊断】

       胸痹心痛胸痹心痛患者也可伴见心悸的症状，如表现为心慌不安，脉结或代，但以胸闷心痛为主症。此外，胸痹心痛中的真心痛，以心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背为主症，并常伴较突出的心悸症状，脉或数，或迟，或脉律不齐，常因劳累、感寒、饱餐、情绪波动等而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫绀或手足青冷至节，呼吸急促，·大汗淋漓，脉微欲绝，直到晕厥，病情危笃。因此，在胸痹心痛中心悸应视为胸痹的一系列临床表现中的一个次要症状，而与以心悸为主症的心悸病证有所不同。

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      第二、西医学的心律失常
        概论

        心律失常是指心律起源部位，心搏频率与节律以及冲动传导等的任一项异常。

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  心脏起源传导系统

  心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点，窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。左束支后分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成网，称为浦顷野纤维网深入心室肌。（图3－3－1）。

图3－3－1　心脏传导系统示意图

  心脏传导系统的血液供应，窦房结、房室结和房室束主干大多由右冠状动脉供血，房室束分支部分、左束支前分支和右束支供血来自左冠状动脉前降支，而左束支后分支则由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血。

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  心律失常的分类


  一、按病理生理分类

  （一）冲动起源异常所致的心律失常

  1．窦性心律失常　窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞。

  2．异位心律

  (1)被动性异位心律　①逸搏（房性  房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。

  （2）主动性异位心律　①过早搏动（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（室上性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。

  （二）冲动传导异常所致的心律失常

  1．生理性　干扰及房室分离。

  2．病理性　窦房传导阻滞，心房内传导阻滞，房室传导阻滞，心室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。

  3．房室间传导途径异常　预激综合征。

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  二、按临床心率变化分类

  临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类，此种分类方法较为简便，实用。

  （一）快速性心律失常

  1．过早搏动　（房性、房室交界性、室性）

  2．心动过速

  （1）窦性心动过速

  （2）室上性

  阵发性室上性心动过速

  非折返性房性心动过速

  非阵发性交界性心动过速

  （3）室性

  室性心动过速（阵发性、持续性）

  尖端扭转型

  加速性心室自主心律

  3．扑动和颤动

  心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动

  4．可引起快速性心律失常的预激综合征

  （二）缓慢性心律失常

  1．窦性　窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征

  2．房室交界性心律

  3．心室自主心律

  4．引起缓慢性心律失常的传导阻滞

  （1）房室传导阻滞　一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度

  （2）心室内传导阻滞　完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、双侧束支阻滞、右束支传导阻滞合并分支传导阻滞、三分支传导阻滞。

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  心律失常的发生的机理


  一、快速性心律失常发生机理

  （一）冲动传导异常－－折返  折返是发生快速心律失常的最常见的机理。形成折返激动的条件是：①心脏的两个或多个部位的电生理的不均一性（即传导性或不应性的差异），这些部位互相连接，形成一个潜在的闭合环；②在环形通路的基础上一条通道内发生单向阻滞；③可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；④最初阻滞的通道的再兴奋，从而可完成一次折返的激动。冲动经过这个环反复循环，引起持续性加速心律失常。折返心律失常能由早搏发动和终止，也能由快速刺激终止（称为超速抑制）。这些特点有助于区别折返性心律失常和触发活动引起的心律失常。

  （二）自律性增高　窦房结和异位起搏点的自律性增强。窦房结或其某些传导纤维的自发性除极明显升高，该处所形成的激动更可控制整个心脏导致心动过速。或提前发出冲动形成期前收缩。多发生于以下病理生理状态包括：①内源性或外源性儿茶酚胺增多；②电解质紊乱（如高血钙、低血钾）；③缺血缺氧；④机械性效应（如心脏扩大）；和⑤药物：如洋地黄等。

  （三）触发活动（triggered activity）在某些情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒等，在心房、心室或希氏一浦肯野组织能看到触发活动。这些因素导致细胞内钙的积累，引起动作电位后的除极化，称为后除极化。当后除极化的振幅继续增高时，能达到阈水平和引起重复的激动。连续触发激动即可形成阵发性心动过速。（图3－3－2）

  图3－3－2  动作电位后除极化（即延迟后电位）振幅

  达到阈水平，引起连续触发激动，形成阵发心动过速。

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  二、缓慢性心律失常发生机理

  （一）窦房结自律性受损　如因炎症、缺血、坏死或纤维化可致窦房结功能衰竭，起搏功能障碍，引起窦性心动过缓，窦性停搏。

  （二）传导阻滞　①窦房结及心房病变，可引起窦房阻滞，房内传导阻滞。②房室传导阻滞是由于房室结或房室束的传导功能降低，窦房结的兴奋激动不能如期向下传导而引起，可分为生理性和病理性两种，病理性常见于风湿性心肌炎、白喉及其他感染、冠心病、洋地黄中毒等，生理性多系迷走神经兴奋性过高。按程度不同，房室传导阻滞分为三度。