腰背、骨盆部检查

万里朝阳

腰背、骨盆部检查
一、腰背部检查
(一)望诊
1.骨性标志及生理弯曲(图3-14):先让患者裸露上身，下部显露出两侧髂嵴。患者直立，背向检查者，头胸部挺直，目向前视，两手下垂，双足并拢。要全面观察患者体形、生理力线和生理曲线。检查者首先从后面观察腰背部骨性标志:正常时两肩平行对称，两肩胛骨内角与第三胸椎棘突同一水平。两肩胛骨下角与第七胸椎棘突同一水平。所有胸腰椎棘突都在背部正中线上，即自枕骨结节至第一骶椎棘突连线上。两髂嵴连线与第四腰椎棘突同一水平。然后从侧面观察腰背部生理弯曲，胸椎正常生理向后弯曲度和腰椎向前弯曲度是否存在，一般青年人胸椎生理后曲较小，而腰椎生理前曲较大。老年人则胸椎后曲度较大，而腰椎生理前曲较小。检查时必须认真观察，注意发现异常改变。
2.异常弯曲
(1)后突畸形:胸椎后凸畸形分弧形后凸(即圆背畸形)和角状后凸(即驼背畸形)。由于个体差异很大，应具体分析是否是病态。弧形后凸畸形的发生，都是由于多个椎体病变所形成的，如青年性椎软骨病、类风湿性脊柱炎、老年性骨质疏松症等。角状后凸畸形多是由于单个椎体或2～3个椎体病变所形成(图3-15)。如椎体压缩性骨折、脱位、椎体结核和肿瘤骨质破坏等。
临床还常见腰椎生理前凸增大，表现为臀部明显向后凸起，躯干向后仰，这多数是由于骨盆前倾的缘故，如水平骶椎、下腰椎滑脱、小儿双侧先天性髋关节脱位等(图3-16)。在这种姿势下，畸形就会显得明显(刀背样畸形)。
(2)侧弯畸形(图3-17):从后面观察，脊柱在额状面上应为一条直线，若有左右侧弯，称为侧弯畸形。检查时注意原发性侧弯是发生在胸部或是腰部，侧弯凸向何侧，该侧之胸廓有无畸形，是否向后隆突。若侧弯畸形不明显时，可让患者向前弯腰，两上肢交叉置于胸前，双手放于对侧肩上，这种姿势可充分显露侧弯畸形。很多原因都可以引起脊椎侧弯，如姿势不良、下肢不等长、肩部畸形、腰椎间盘突出症、小儿麻痹后遗症及慢性胸腔或胸廓病变等，故侧弯畸形是某一种疾病的体征或后遗症，而并非某一种疾病。下腰椎如果出现侧弯，要鉴别是原发性侧弯还是代偿性侧弯。胸椎出现侧弯畸形时，下腰椎可发生代偿性侧弯。而原发性下腰椎侧弯则多见于腰椎间盘突出症。
根据脊柱的解剖结构是否发生改变，脊柱侧弯分为功能性和结构性两类:功能性脊柱侧弯本身无结构性异常，这类凸出为可逆性的，可用下述方法鉴别之:卧位时侧弯消失者为功能性侧弯；令患者双手悬垂于单杠之上，脊柱侧弯消失者为功能性侧弯；脊柱前屈试验，当患者脊柱前屈80°时，功能性侧弯可以消失，而结构性侧弯则依然存在(图3-18)。
鉴别二者的临床意义在于:结构性侧弯由于椎骨、韧带、椎间盘、神经或肌肉等组织结构产生病变，为不可逆性，不能用改变姿势体位的办法纠正。此类侧弯较重，曲度皆较固定，侧弯凸侧脊柱旋转突出，脊柱前屈时更加明显，严重的侧弯往往伴有胸廓畸形。
3.皮肤色泽:腰背部望诊还要注意皮肤颜色、汗毛和局部软组织肿胀情况。如腰背部不同形状的咖啡色斑点，反映了神经纤维瘤或纤维异样增殖症的存在；腰骶部汗毛过长、皮肤色浓，多有先天性骶椎裂;腰部中线软组织肿胀，多为硬脊膜膨出；一侧腰三角区肿胀，多为流注脓肿。
(二)动诊
脊柱运动的个体性差异很大，一般来说，运动范围随着年龄增长而减小。不同职业的人，运动范围也不相同，如体操运动员、杂技演员等脊椎活动范围较普通人大，故此类患者在活动轻度受限时，往往在正常活动范围，须注意鉴别。在脊柱不同节段，活动度也有差异，主要与小关节的排列方向有关，胸椎小关节突过长，且为冠状位关节面，同时又受肋骨的影响，故活动度最小，而腰椎近似矢状位关节面，故活动度较大。胸腰段脊椎运动有四种类型(图3-19):
1.前屈运动:检查时患者取直立位，嘱患者先低头，然后向前作缓慢弯腰运动，检查者要密切观察脊柱每个棘突的移动，看是否有节律地逐渐形成均匀弧形；是否有骶棘肌紧张或痉孪现象；骨盆是否出现代偿性前倾；前屈运动有无障碍。正常腰椎前屈可达80°～90°。如不易测算，也可测手指和足趾间距离，即双手指伸直，中指与足趾间距离。
2.后伸运动:检查者一手扶住患者骨盆，一手扶住其肩部，防止骨盆前移和下肢弯曲而形成躯干后仰，代替脊柱后伸运动。协助患者作脊柱后伸运动，先嘱患者向后仰头，再缓慢地使脊柱向后作过伸运动，正常者可达到30°。同时检查者要仔细观察每个节段的变化情况，注意发生疼痛反应和运动障碍的部位，以便分析定位。
3.侧弯运动:患者取直立姿势，检查者双手固定其骨盆，防止左右倾斜。然后让患者作头胸向侧方弯曲运动，观察有何异常表现、障碍程度，并作双侧对比，正常侧弯可达20°～30°。
4.旋转运动:检查者双手固定患者两侧髂骨翼，保持骨盆平衡，然后嘱患者作左右躯干旋转，注意观察运动范围，并两侧对比，正常者可达到30°。出现运动障碍或有疼痛反应均属异常。
腰椎病变活动受限时，可使行走步态失去正常姿势，同时双上股前后摆动也不自然，通过对各种不正常步态的观察，可判断腰椎有无病变及其病变性质。
(三)触诊
腰背部触诊主要是触摸、叩击腰背部，通过寻找、分析压痛点来判断病变。