【银屑病中西医疗法】

万里朝阳

【银屑病】

西医
银屑病为病症名。又称牛皮癣。是一种非传染性良性慢性炎症皮肤病。属祖国医学“松皮癣”“银钱癣”等范畴。病因目前尚未明了，可能与病毒或链球菌等感染、代谢障碍和内分泌障碍等因素有关。患者有明显的家族发病史，并有遗传倾向。
银屑病（Psoriasis）俗称牛皮癣。祖国医学称银屑病为“白疕”，是常见的慢性，复发性，炎症性的皮肤病。其特征是出现大小不等的丘疹，红斑，表面覆盖着银白色鳞屑，边界清楚，好发于头皮、四肢伸侧及背部。男性多于女性。春冬季节容易复发或加重，而夏秋季多缓解。病程日久，顽固难治。1984年全国24个省、市、自治区进行流行病学调查，其患病率为0.123％，约占皮肤科门诊的5％～6％。男性患病率高于女性，然女性比男性发病高峰早10年。本病的病因及发病机理尚未完全明确，但主要与遗传、病毒和细菌感染、代谢障碍、内分泌机能障碍、神经精神障碍和免疫功能紊乱有关。本病西医治疗多从细胞学角度出发，有些方法虽疗效很好，但停药即复发，尚难以根治。
病因病机
本病的病因尚不完全明确，近年来大多数学者认为与遗传，感染，代谢的障碍，免疫功能障碍，内分泌障碍等有关。
1.遗传 根据临床所见，本病常有家族史，并有遗传倾向。国外曾报告有家族史者30%～50%，甚至有个别人强调达100%。国内报道有家族史者为10%～20%左右，关于遗传方式，有人认为系常染色体显性遗传，伴有不完全外显率，亦有人认为系常染色体隐性遗传或性联遗传者。双亲之一患银屑病，其后裔发病率较健康者子女高3倍之多，若双亲皆患银屑病，其后裔发病率更高。
近年来发现组织相容抗原（HLA）与银屑病明显相关性。国外报道银屑病患者HLA-B13、HLA-B17的抗原频率明显增高，但亦有报道银屑病患者HLA-B3、HLA-CT7、HLA-W6增高者。我国银屑病患者除HLA-B13、HLA-B17抗原比正常组明显增高外，而HLA-DR7、HLA-A19、基因频率也增高。HLA-BW35、HLA-DR9、HLA-C7、HLA-DQ基因频率降低。目前认为银屑病受多基因的控制，同时也受环境因素的影响。
2.感染 临床实践证明银屑病的发病与上呼吸道感染和扁桃腺炎有关。有6%的银屑病患者有咽部感染史。我们发现很多儿童的银屑病与扁桃腺炎有密切关系。例如有一位母亲和她的叁个孩子同时患急性扁桃腺炎，病情控制后，有叁个人发生了银屑病。这种病人用抗菌素治疗有效。摘除扁桃腺后，皮疹可有明显好转或消退，说明感染是银屑病发病的一个重要因素。
有的学者认为本病的发病与病毒感染有关。有人证实在棘细胞内有嗜酸性包涵体，但也有人否认其存在。有人在逐鼠身上进行接种，有类似本病的皮损出现，并在其组织切片中发现包涵体。但其发病率仅占7.5%，有人在鸡胚胎上进行实验接种，其成功率为86.7%，本病细胞核分裂旺盛。脱氧核糖核酸（DNA）增多，因此病毒学说似有一定根据，但至今尚未能培养出病毒。
最近国内刘正玉等人研究人巨细胞病毒（HCMV）感染与银屑病发病之间的关系，检测了86例银屑病患者血清HCMV特异性抗体IgM、IgA和尿HCMV-DNA阳性率。结果显示，银屑病患者HCMV活动性感染率明显高于对照组，且病人尿中HCMV-DNA阳性率也明显高于对照组，说明银屑病患者体内存在着活动性HCMV感染，其发病与HCMV活化有一定关系。
3.代谢障碍 对银屑病血液化学，皮肤组织化学和皮肤病理生理的研究，未能获得有意的成果。过去有人认为银屑病的发病与脂类代谢紊乱有关。目前关于本病的病因已不能认为由类脂质代谢紊乱引起的。而多从酶代谢的改变来进行研究。在正常人的表皮内有四种酶，而在银屑病患者的皮损内则缺少其中二种，皮损治愈后，其中两种酶又重新出现。已知银屑病的皮损内缺乏环磷腺甘（cAMP）这是一种表皮抑素（Epidermal chalone）可抑制表皮细胞分裂，保持细胞生长和消失之间的平衡。另一方面cAMP有激活磷酸化酶的作用，因而也影响糖原的代谢。如表皮糖原增多，可引起表皮细胞有丝分裂增加，转换率增快。但是银屑病的代谢异常是多方面的，并非仅有cAMP缺乏，而在皮损表面内环磷乌苷（cGMP），游离花生四烯酸，多胺类等增加对表皮细胞增殖也起重要作用。
但值得提出的是有的学者认为在决定表皮细胞增殖和分化中，cAMP与cGMP的比例非常重要，银屑病患者表皮细胞的增殖，分化不全和糖原积蓄的原因是由于低cAMP和高cGMP，但未被完全证实。


此外腺苷环化酶的活性在银屑病中表现异常，肾上腺素对此酶的刺激反应很低，但对前列腺素E2反应较高，因此银屑病的表皮细胞膜β-肾上腺素能受体活性是降低的。而前列腺素在调节环核苷酸也起重要作用。环核苷酸对细胞的增生反应是直接对细胞高分子物质的合成发生调节作用。也就是cAMP直接调节DNA的合成，所以cAMP对细胞分裂和酶的生成发生直接作用。
4.免疫功能障碍 银屑病与免疫的关系一直受到广泛重视。临床上用免疫抑制剂，常用的有氨甲喋呤（MTX），乙亚胺环孢素A等治疗本病效果显着。银屑病患者存在多种局部或系统性免疫功能异常，本病与HLAB13、B17等抗原表达高度相关等均提示本病也是一种免疫性疾病。目前关于本病的免疫发病机理尚未完全清楚。比较流行的看法是，银屑病是由活化的T细胞引起的表皮细胞增生性疾病。银屑病皮损的真皮层有活化的T细胞浸润，这些细胞释放γ-干扰素，诱导表皮细胞合成肿瘤坏死因子和白细胞介素8，白细胞介素6细胞因子等，吸引中性粒细胞在表皮浸润，导致真皮血管扩张，引起皮肤炎症。此外单核细胞和表皮细胞释放的白细胞介素6和白细胞介素8等还是促进表皮细胞的增生。由此使银屑皮损形成了表皮异常增生和皮肤炎症共存的病理特征。关于银屑病皮损T细胞活化的始动因素，还有待进一步研究。可能与感染、外伤、神经精神因素等有关。
5.内分泌障碍 银屑病与激素的关系，早已受到人们的重视。本病与妊娠，分娩，哺乳期，月经期有关。我们在临床上观察到，部分银屑病患者在妊娠期皮疹减轻或消退。Chuzch曾观察43例，在妊娠期间38%患者皮损消退；国内刘承煌等报道169例银屑病患者中6.2%患者与内分泌有关，有5例在妊娠时皮损痊愈或减轻，但产后加剧。徐颜春等报道，测定19例12～45岁女性银屑病患者血浆的雌二醇水平，明显高于正常对照组，而血浆孕酮水平明显低于正常对照组。因此他们认为血浆雌二醇水平的增高及孕酮水平的降低可能促发或加重12～45岁女性屑病患者的皮损。但是有的妇女在妊娠皮损加剧或恶化，因此也有的使用长效避孕药治疗本病获得一定疗效的报道。综上所述，可见本病与内分泌的变化有一定关系。
6.其他 如精神的创伤，外伤或手术，潮湿，血液流变学的改变，以及理化因素及药物刺激等，对银屑病患者的发病也有一定关系。
病理改变
寻常型银屑病的病理变化是表皮角化过度及角化不全。角化不全区域内可见中性白细胞构成的小脓肿，称Munro氏小脓肿。颗粒层明显减少或消失。棘层增厚。表皮突延伸，其下端增宽，可与邻近表皮突相吻合，真皮乳头延呈杵状，其上方棘层变薄。乳头内毛细血管扩张充血，故临床上出现Auspitz氏征。周围可见淋马细胞，嗜中性白细胞等浸润。
关节炎型银屑病的病理变化与上述寻常型银屑病相同，在此不再重复。
红皮病型银屑病的病理变化主要为炎症反应比较明显，真皮上部水肿显着，其他与寻常型银屑病基本相似。
脓疱型银屑病人与连续性肢端皮炎的病理变化的特点是在表皮内形成较大脓疱即Kogoj脓疱，主要在表皮上部，疱内主要为中性白细胞，其他变化与寻常型银屑病大致相同，但角化不全及表皮突延伸较轻。
掌跖脓疱病的病理变化为表皮内单房性脓疱，疱内有大量中性白细胞，少量单核细胞，真皮浅层淋巴细胞、组织细胞和嗜中性白细胞浸润。
★ 临床表现★
根据银屑病的临床和病理特征，一般可分为寻常型、关节炎型、脓疱型、掌跖脓疱病、红皮病型、及连续性肢端皮炎六种炎型。
1.寻常型银屑病（Psoriasis Vulgaris）临床上最为常见，大多急性发病，迅速扩延全身。初起损害往往是红色或棕红色的丘疹、或斑丘疹。以后逐渐扩展，成为棕红色的斑块。皮损上覆盖干燥的鳞屑。边界清楚，相邻的损害可以互相融合。
本病的鳞屑呈银白色，逐渐增厚，刮去鳞屑可出现半透明的薄膜，有人称为薄膜现象。剥去薄膜出现点状出血，称为Auspitz氏征。薄膜现象与Auspitz征对银屑病的诊断有特异性。有些病人的鳞屑又厚又硬，呈蛎壳状，可以影响皮肤的伸缩。在关节面上的厚硬的鳞屑很容易破裂，使皮肤发生皲裂而感到疼痛。
寻常型银屑病的损害变化较多，有的皮疹呈为鳞屑性水滴状称为点滴状银屑病；细小鳞屑性损害位于毛囊皮脂腺开口，称为毛囊性银屑病；如果鳞屑呈蛎壳状称为蛎壳状银屑病；有的损害不规则呈地图状，称为图状银屑病；临床上最常见的损害是盘状或钱币状，称为盘状或钱币状银屑病。
寻常型银屑病可泛发全身各处，但以四肢伸侧最为常见，特别是肘部，膝部，可对称发生，和骶尾部。头皮损害也常见，可单独发生，也可以和全身损害并存。头部损害界限清楚，头发呈束状，但不脱发。指（趾）甲也可以受累，甲表面呈“顶针状”或凹陷不平。甲表面失去光泽，也可以变厚，呈灰黄色，甲板与甲床分离，其游离缘可破碎或翘起，少数病人损害可发生在口唇、阴茎、龟头等处。


寻常型银屑病按皮损表现分为叁期：
（1）进行期 旧的皮损不见消退而新的皮损不断出现。皮损浸润明显，炎症明显，损害周围可有红晕，鳞屑较厚。这一期如针刺，刺伤，烧伤，外科手术等机械性刺激皮肤，一般在7～14天以后，刺激周围皮肤出现典型银屑病损害，称为人工银屑病（Psoriasis factitia）亦称为同型反应（isomorphism），或称Köebne现象。
（2）静止期 皮损长期没有多大变化，基本无新皮疹出现，炎症减轻，病情稳定。
（3）退行期 损害的炎症基本消退，皮疹缩小或变平。遗留下色素减少白斑或色素沉着斑。本病易反复发作。部分病人开始有明显的季节性，冬季皮损加重，夏季缓解或消退。以后可长期不愈。少数病人临床痊愈后可长久不复发。
本病自觉有不同程度的瘙痒，最近国外报道，部分银屑病患者有内脏器官的病理改变，银屑病患者可伴发闭塞性血管炎，肺部的异常，肝脂肪变性及灶性坏死，角膜结膜炎，男性患者可出现精液数量及质量的改变。银屑病患者的内脏损害在治疗银屑病时均应引起重视。
2.关节炎型银屑病（Psoriasis arthropathica）又称为银屑病性关节炎。此型银屑病除皮疹外，还可以有关节的病变，关节症状常与皮肤损害同时减轻或加重。但病人一般先有皮疹，而后出现关节症状。任何关节均可受累，包括肘膝的大关节，也可以是指（趾）间的小关节。脊椎关节及骶髂关节等同样可被侵犯。并可有关节肿胀和疼痛，活动受限，亦可发生畸形，类似风湿性关节炎的表现。骨质可有破坏性的改变而成残毁畸形，称为毁形性关节炎型银屑病，重型关节炎性银屑病常有持续性高烧及血沉加快，但类风湿因子常阴性。皮疹也可有浓疱型银屑病的改变。X线显示，部分病人关节的变化和类风湿性关节炎相同，骨质可有局部的脱钙，关节腔狭窄，有不同程度的关节侵蚀与软组织肿胀。病程慢性，往往终年累月不愈。
3.脓疱型银屑病（Psoriasis pustulose）
此型银屑病少见，常无明显诱因而急性发病，初起大片炎性红斑，迅速在红斑的基础上出现密集针头至粟粒大小淡黄色或黄白色浅在性无菌的小脓疱，表面常有细薄的鳞屑，相邻的红斑可互相融合，呈环状或回状。边缘部分往往有较多的小脓疱。少数病人在短期内，全身迅速发红肿胀，有无数的无菌小脓疱。病人常伴有全身不适，先有寒战，后有高热，呈弛张热型，皮肤有灼热感。关节肿胀疼痛。几天以后，脓疱干燥结痂。病情可自然缓解，出现寻常型银屑病的皮疹，若干天以后，又突然发作，病情屡次减轻及加重，病人常因继发感染，全身衰竭或肝、肾的损伤而危及生命。
脓疱型银屑病全身各处均可发疹。最常见的为屈侧面，以后迅速增多，再延及全身。有时口腔粘膜及指（趾）甲也可受累。常者常有沟状舌，指（趾）甲肥厚混浊或碎裂，甲板下可有堆积物或脓疱。
4.掌跖脓疱病（Pasfulosis palmaris et plantaris） 掌跖脓疱病包括掌跖脓疱性银屑病（Pustular psoriasis of the palma and soles）和脓疱性细菌疹（Pustular bacterid）。
（1）掌跖脓疱性银屑病 有人认为是限局性脓疱型银屑病，以掌跖多见，损害常见于手掌的大小鱼际及跖弓部位。也可以发展到指（趾）背侧，初起时为对称性红斑，很快出现若干无菌的小脓疱，表面并不隆起，脓疱位于表皮内，逐渐扩大而互相融合，一两周内干涸结成痂皮，痂脱落后出现小鳞屑。但又出现新的脓疱，如此反复不已。指（趾）甲可受累而变色或变形。甲混浊肥厚，有脊状突起，自觉疼痛，身体其他部位可有不典型寻常型银屑病的皮损，或是有成片脓疱性银屑病的损害。有的病人有沟状舌。
（2）脓疱性细菌疹 损害往往先发生于手掌或足底的中央，逐渐蔓延至整个手掌和足底，也可蔓延到手足的侧面，初起时为水疱，迅速变成不含细菌的脓疱，几天以后脓疱干涸结痂变成棕色鳞屑，鳞屑脱落以后，又有新的脓疱出现，如此反复不已，持续若干年，常跖皮肤可以发红，增厚，表面有鳞屑。有些患者局部有瘙痒和疼痛，脓疱细菌培养阴性。
（3）退行期 损害的炎症基本消退，皮疹缩小或变平。遗留下色素减少白斑或色素沉着斑。本病易反复发作。部分病人开始有明显的季节性，冬季皮损加重，夏季缓解或消退。以后可长期不愈。少数病人临床痊愈后可长久不复发。
本病自觉有不同程度的瘙痒，最近国外报道，部分银屑病患者有内脏器官的病理改变，银屑病患者可伴有闭塞性血管炎，肺部的异常，肝脂肪变性及灶性坏死，角膜结膜炎，男性患者可出现精液数量及质量的改变。银屑病患者的内脏损害在治疗银屑病时均应引起重视。


2.关节炎型银屑病（Psoriasis arthropathica） 又称为银屑病性关节炎。此型银屑病除皮疹外，还可以有关节的病变，关节症状常与皮肤损害同时减轻或加重。但病人一般先有皮疹，而后出现关节症状。任何关节均可受累，包括肘膝的大关节，也可以是指（趾）间的小关节。脊椎关节及骶髂关节等同样可被侵犯。并可有关节肿胀和疼痛，活动受限，亦可发生畸形，类似风湿性关节炎的表现。骨质可有破坏性的改变而成残毁畸形，称为毁形性关节炎型银屑病，重型关节炎性银屑病常有持续性高烧及血沉加快，但类风湿因子常阴性。皮疹也可有浓疱型银屑病的改变。X线显示，部分病人关节的变化和类风湿性关节炎相同，骨质可有局部的脱钙，关节腔狭窄，有不同程度的关节侵蚀与软组织肿胀。病程慢性，往往终年累月不愈。
3.脓疱型银屑病（Psoriasis pustulose）
此型银屑病少见，常无明显诱因而急性发病，初起大片炎性红斑，迅速在红斑的基础上出现密集针头至粟粒大小淡黄色或黄白色浅在性无菌的小脓疱，表面常有细薄的鳞屑，相邻的红斑可互相融合，呈环状或回状。边缘部分往往有较多的小脓疱。少数病人在短期内，全身迅速发红肿胀，有无数的无菌小脓疱。病人常伴有全身不适，先有寒战，后有高热，呈弛张热型，皮肤有灼热感。关节肿胀疼痛。几天以后，脓疱干燥结痂。病情可自然缓解，出现寻常型银屑病皮疹，若干天以后，又突然发作，病情屡次减轻及加重，病人常因继发感染，全身衰竭或肝、肾的损伤而危及生命。
脓疱型银屑病全身各处均可发疹。最常见的为屈侧面，以后迅速增多，再延及全身。有时口腔粘膜及指（趾）甲也可受累。常者常有沟状舌，指（趾）甲肥厚混浊或碎裂，甲板下可有堆积物或脓疱。
4.掌跖脓疱病（Pasfulosis palmaris et plantaris） 掌跖脓疱病包括掌跖脓疱性银屑病（Pustular psoriasis of the palma and soles）和脓疱性细菌疹（Pustular bacterid）。
（1）掌跖脓疱性银屑病 有人认为是限局性脓疱型银屑病，以掌跖多见，损害常见于手掌的大小鱼际及跖弓部位。也可以发展到指（趾）背侧，初起时为对称性红斑，很快出现若干无菌的小脓疱，表面并不隆起，脓疱位于表皮内，逐渐扩大而互相融合，一两周内干涸结成痂皮，痂脱落后出现小鳞屑。但又出现新的脓疱，如此反复不已。指（趾）甲可受累而变色或变形。甲混浊肥厚，有脊状突起，自觉疼痛，身体其他部位可有不典型寻常型银屑病的皮损，或是有成片脓疱性银屑病的损害。有的病人有沟状舌。
（2）脓疱性细菌疹 损害往往先发生于手掌或足底的中央，逐渐蔓延至整个手掌和足底，也可蔓延到手足的侧面，初起时为水疱，迅速变成不含细菌的脓疱，几天以后脓疱干涸结痂变成棕色鳞屑，鳞屑脱落以后，又有新的脓疱出现，如此反复不已，持续若干年，掌跖皮肤可以发红，增厚，表面有鳞屑。有些患者局部有瘙痒和疼痛，脓疱细菌培养阴性。
5.红皮病型银屑病（Erythrodermic psoriasis） 又名银屑病性红皮病（Erythrodema psoriaticum）本病多由于治疗不当或其他原因使原来寻常型银屑病或脓疱性银屑病转变为红皮症。常见的原因是在银屑病进行期应用刺激性剧烈的外用药，或因内服某些免疫抑制药物突然停用而发生急剧扩散成为本病。常见的如内服皮质类固醇激素，减药过程中发生。
初起时在原有银屑病皮损部位出现潮红，迅速扩展成大片，最后全身皮肤2/3以上呈弥漫性潮红浸润，肿胀，伴有大量糠状鳞屑。其间可有片状正常“皮岛”出现，头皮可有大量厚积污秽的鳞痂。手足可呈“手套”式“袜套”状的皮肤剥脱。指（趾）甲变混浊，增厚或变形。本病可有发热，全身不适，浅表淋巴结肿大，白细胞计数增高。红皮症治愈后又出现银屑病的损害。本病的病程较久，治愈后容易复发。
6.连续性肢端皮炎（Acrodermatitis continua） 本病又名匐行性皮炎（Dermatitis repens）连续性肢端皮炎以无菌性的脓疱为其特征，因此有人认为与脓疱型银屑病为同一疾病。也有人认为是脓疱性银屑病的一个亚型，但也有不同意见。认为应该是一个独立疾病，本书将本病作为银屑病一个型来叙述。
本病好发于中年人，多数是由外伤后引起，初发时为一个手指或足趾的两侧，出现无菌性小脓疱，几天以后脓疱干涸结痂，痂皮脱落后遗留下光红的糜烂面，但不久又有新的脓疱出现，损害不断扩展，可以侵犯整个指、趾、手背及足背。此病人很少成为全身性或扩展到远处。本病主要侵犯手、足的肢端，偶尔可侵犯口腔粘膜，指（趾）甲受累比较常见。甲混浊失去光泽，变形，严重时可有甲脱落，甲床上可反复出现无菌性小脓疱。病程慢性，反复发作。
鉴别诊断


根据本病的临床表现，特别是皮疹的特征及组织病理的特点，一般不难诊断。但应与下列疾病鉴别。
1.脂溢性皮炎 损害的边缘不明显，基底浸润较轻，皮疹上的鳞屑呈糠秕状，无Ausspitz氏征，头皮部位脂溢性皮炎常伴有脱发，毛发不呈束状。
2.玫瑰糠疹 损害主要发生在躯干及四肢近端，皮疹的长轴与皮纹一致。鳞屑细小而薄。病程短暂，愈后不易复发。
3.扁平苔藓 损害多发生在四肢，为紫红色多角形扁平的丘疹，表面有蜡样光泽。可见Wickham纹。口腔常有损害，常有不同程度瘙痒，组织病理具有特异性。
4.毛发红糠疹 损害多发生在四肢伸侧，早期为毛囊角化性丘疹，在晚期斑片的皮损周围仍可见到毛囊角化性丘疹。特别是第一指骨毛囊角化性的丘疹为本病的特征。损害上覆盖细小的鳞屑，不易剥脱。常伴有掌跖角化过度。
5.副银屑病 损害上覆盖细小鳞屑，无多层性鳞屑，无薄膜现象，无Auspitz氏征，多无自觉症状。

诊断要点 click to collapse contents
本病诊断要点：①皮疹好发于四肢伸侧，尤多见于肘、膝关节伸侧，且多为对称性。头部亦常发生。②皮疹为大小不等的红斑，上有较厚的银白色鳞屑，刮去鳞屑可见点状出血现象。进行期可有同型反应，有时发痒。③病程长，易复发。
★治疗措施★
本病目前尚无满意的治疗方法，多数只能达到近期疗效，但不能制止复发。
1.一般疗法 首先树立病人的信心，稳定情绪。消除诱发本病发作的因素。积极控制感染。禁忌辛辣饮食和饮酒，进行期病人禁用刺激性较强的外用药。
2.全身治疗 对任何型泛发性银屑病均应该以全身治疗为主，全身治疗的原则要选用副作用小，复发周期长的药物。在用药期间定期观察肝、肾功能及血常规的变化。
（1）免疫抑制剂
1）氨甲喋呤（MTX） 为抗叶酸类抗肿瘤药，是比较早用于治疗银屑病的细胞毒药物。对各型银屑病均有效。适用于关节炎型、红皮病型、脓疱型银屑病及泛发性寻常型银屑病，用其他疗法治疗无效者可选用氨甲喋呤。主要作用于细胞DNA合成，阻止DNA产生而抑制细胞核有丝分裂。用药方法，意见不一，目前一般为15mg/周，最大剂量为50mg/周。可采用口服，肌注或静脉给药的方法。此药对肝脏的毒性反应较重。可引起肝脏的广泛纤维化和肝硬化。对造血系统有抑制作用，主要表现白细胞下降，对血小板亦有影响，严重时可有全血下降。故在用药期间定期复查肝功能和血常规，此外要严格选择适应症。对肝肾功能障碍，贫血，白细胞降低及妊娠妇女禁用此药。
2）乙亚胺 又称亚胺154，或双酮嗪。主要是抑制细胞内脱氧核糖核酸的合成，从而产生抑制细胞生长的作用。用法成人一般每日300～400mg分2～3次口服，一般在用药3～4周后有显效，显效率58%～88%。其主要副作用是骨髓抑制，造成白细胞下降和血小板下降。近年来有报道使用本药发生白血病的报告，因此使用该药时定期复查血常规。为减轻白细胞减少的副作用，可以辅助给鲨肝醇，利血生等升白细胞的药物。该药缺点是停药后容易复发，为避免复发，可采用皮疹消退后小剂量较长时间的维持方法，每日双酮嗪可减至100mg，甚至隔日用100mg，复发情况可大炎减少。如因用双酮嗪停药后复发，再用双酮嗪常较初次应用效果差，所用剂量需比初次要大。
3）羟基脲 用于顽固性银屑病和脓疱性银屑病均有肯定疗效，能减轻全身性脓疱性银屑病的脓疱，发热和中毒症状，其主要作用抑制DNA的合成，用量为成人每次0.5g，每日2～3次，4～8周为一疗程。毒性反应主要是白细胞和血小板的减少，对肝脏的毒性较小。
4）环孢素A（cyclosporin A. CyA）作为新一代免疫抑制剂，自1979年Mueller首次报告治疗严重的银屑病有明显疗效以后，CyA越来越广泛用于治疗各型银屑病。该药治疗银屑病的机制尚不完全清楚。目前国内已有许多应用CyA治疗严重性银屑病的报道，用法CyA开始剂量为5mg/（kg · d）分两次口服，显效后逐渐减量，不良反应常有胃肠道反应，乏力，尿路刺激及血压升高等。由于CyA免疫作用是可逆的，故停药后容易复发。目前国外已研究胃肠外使用CyA治疗银屑病，主要是皮损斑块内注射及封包。由于CyA价格昂贵，不宜广泛推广使用。新山地明（Sandimmun Neoral）是一种新型的环孢素A微乳化剂，对红皮病型，脓疱型，关节炎型等银屑有极好的治疗和缓解作用。


（2）皮质类固醇激素 尽管皮质类固醇激素治疗各型银屑病有较好的疗效，目前一般不主张内用此药。因为应用剂量较大，时间较长，足以引起严重激素副作用。而且在减量或停药后造成严重的银屑病复发或变为脓疱型银屑病。当红皮病型银屑病旷日持久而无法控制病情时；当泛发性脓疱型银屑病引起高烧造成病人痛苦症状不能用其他药物解除时；当急性关节型银屑病严重损害关节时，可以考虑应用皮质类固醇制剂。一般应用强的松每日60mg或相当剂量其他激素制剂。注意观察激素的副作用。
（3）维生素类
1）维生素C 可每日静脉注射或静脉点滴维生素C 3g，一个月为一疗程。有人认为维生素C可提高皮损内cAMP的水平，抑制表皮细胞的增殖而发挥治疗作用。
2）维甲酸 是一系列维生素A的衍生物，常用有芳香维甲酸，如依曲替酯对脓疱型银屑病有很好的效果，常用剂量为0.5～1mg/kg，主要副作用为致畸和肝脏的损害，因此育龄妇女和肝功能不全者禁用。
（4）抗菌素类 临床上许多银屑病患者应用抗菌素治疗收到满意疗效。如双效青霉素80万U肌肉注射，每日1次，15天为一疗程；红霉素成人每次0.75～0.9g加入5%葡萄糖溶液中静脉点滴，每日1次，15天～30天为一疗程。天津市长征医院用红霉素，洁霉素，磷霉素，先锋必素等静脉点滴治疗寻常型银屑病收到满意疗效；甲砜霉素治疗脓疱型银屑病可试用，口服每次0.25～0.5g，每日3次或肌肉注射0.4g，每日2次。
（5）免疫调节剂 对免疫功能低下的银屑病患者可试用免疫调节剂如胸腺因子D注射液，每日10mg肌注，隔日一次其副作用轻微。也可用左旋咪唑，150mg/d，每周服药3天，停药4天，一般可用药1～3个月；也可用转移因子。均有一定治疗效果。
外用药方法
对局限性的皮疹可以选用外用药治疗，其原则为角质剥脱剂及细胞抑制剂为主。在进行期不宜用刺激性强的外用药物，以免诱发红皮症。
（1）蒽林（anthralin） 可抑制表皮细胞的增生，外用治疗银屑病有一定疗效，临床常用0.1%～1%蒽林软膏，糊剂或乳剂。主要副作用是对皮肤有刺激性，不宜应用外阴部位的皮疹，蒽林制剂可以使皮肤变黑，污染衣服。
（2）皮质类固醇激素 可抗细胞有丝分裂作用。临床常用的有肤轻松，氯氟舒松软膏或霜剂对银屑病有较好的近期疗效。主要副作用如长期局部外用可引起皮肤萎缩，多毛，毛细血管扩张等。
（3）钙泊叁醇（calcipotriol） 是维生素D2活性代谢产物，骨化叁醇的类似物，为1991年世界首次上市治疗银屑病新药，该药对角朊细胞分化和增生有强的调节作用。钙泊叁醇软膏50μg/g治疗轻度或中度银屑病是有效和安全的。
（4）氯甲喋呤霜 氨甲喋呤（MTX）治疗银屑病疗效肯定，但毒副作用大。国外张国毅等外用0.1%氨甲喋呤霜治疗顽固性银屑病54例，同时作血清MTX浓度监测，氨甲喋呤治疗组有效率83.3%，血清中未测得MTX，未见明显全身副作用。结果表明，外用0.1%氨甲喋呤霜治疗银屑病有效。
4.其他疗法 可根据病情适当选用矿泉浴，中药浴，焦油洗浴紫外线叁联疗法，光化疗法等均可选用。

【中医】
银屑病中医又名“白疙”、“疙风”、“蛇风”、“松皮癣”等。隋朝《诸病源候论·干癣候》曰：“干癣，但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出是也。”其症状与银屑病较为相似。然白疙作为一个病名，始见于清代《外科大成》：“白疙，肤如疹疥，色白而痒，搔起白疙，俗呼蛇风。”《外科证治全书》对其描写较为细致：“白疙，一名疙风。皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒。”《医宗金鉴·外科心法》曰：“白疙之形如疹疥，色白而痒多不快，固有风邪客皮肤，亦有血燥难荣外。”以上文献对银屑病的描述虽较为粗浅，然而，关于其皮损特征和病因病机已有了一定的认识。此外，在《备急千金要方》中提到艾灸病处及奇穴治疗癣病，其经验尚有一定的可借鉴之处。


现代中医治疗银屑病，在1956年就有外治法的文献报道。80年代，内服法日渐引起重视，运用温阳补肾法和搜风祛湿解毒法治疗本病。70年代，新的中医中药疗法迭出，如采用中药加长波紫外线（黑光）照射疗法（又称中药光化疗法）、洋金花麻醉疗法及中药抗肿瘤疗法等。80年代起，在用中医中药治疗取得临床疗效的基础上，进一步建立动物模型，并利用电子显微镜等各种新技术，研究和探索中医中药治疗银屑病的作用机理，发现采用活血化瘀法可调整机体微循环障碍，包括调整神经血管的紊乱。据观察，中药治愈的银屑病患者，虽不如西药见效快，但对治愈者多能延缓复发时间，有的甚至可巩固多年而不复发，副作用亦少。用中医中药治疗，有效率在90％以上。鉴于目前各地判断疗效不一，其痊愈率则在30％～63％，复发率为25.3％～50％不等，综观几十年来的临床和实验研究，已取得较大进展，但是寻找一个规律性较强，疗效较高，经得起反复验证的治疗方案，从而提高痊愈率，减少复发率，仍属必要。
中医药治疗 祖国医学称本病为“白疕”。中医认为银屑病的主要病机为血热毒盛；气血虚风燥引起，中医治疗本病的方法和有效方剂甚多，天津市长征医院皮肤科，根据本病的病机分别用清热法，活血化淤法和养血法进行辨证论治。
清热法治疗血热型银屑病，相当于进行期，以清热凉血为主，处方：生地、元参、杭芍、茅根、牛子、知母、荆芥、防风、升麻、甘草等。作者用该方治疗银屑病98例，总有效率84.7%。最近又用该方水煎剂浓缩浸膏进行对表皮细胞和白细胞介素6的影响实验研究，结果表明该药能直接抑制角朊细胞的增殖和抑制IL-6的产生，从而证明该方治疗银屑病有效的机理。
活血法治疗血淤型银屑病，相当于静止期，以活血化淤为主。处方：土茯苓、叁棱、莪术、红花、赤芍、归尾、甘草。养血法治疗血虚风燥型银屑病，相当于静止期，病情迁延日久。处方：熟地、蜂房、当归、首乌、白芍、天冬、麦冬、玉竹、甘草。此外还可以用中药制剂川芎嗪注射液或脉络宁等治疗。例如川芎嗪200mg加入5%葡萄糖液体中静脉点滴，每日1次，30天为一疗程。或用脉络宁20mL加入5%葡萄糖液体中静脉点滴，每日1次，30天为一疗程，均有一定疗效。针灸治疗：取肺俞、大椎、风门、肝俞、脾俞，均以三棱针点刺，然后拔罐，留罐5～10分钟，再取胸5～6、腰1～2夹脊穴，行针20分钟。隔日1次。
目前对银屑病比较一致的看法是：内因多由七情所伤、饮食不节；外因多为风、热、湿诸邪客于肌肤。在发病及病变过程中均可涉及五脏。其病机一般可归纳为以下几个方面：
热 过食鱼腥、厚味、辛辣之品，致脾失健运，郁滞蕴热，或因情志不舒，气机壅滞，郁久化火，毒热蕴伏营血而发于肌表。
瘀 风、热、湿诸邪客于肌肤，或久病成瘀，以致经脉阻滞，气血凝结，肌肤失养而发为此病。
虚 病久或肝肾不足，阴血亏损，化燥生风，肌肤失于濡养。
银屑病有血热、血虚、血瘀、血燥之分，其苔脉不一，证候有异，虚实有别，也常可风湿、湿热、热毒杂至，相兼为病，是谓内外因均可导致此病的发生。
★辨证分型 ★
1.风热 初发或复发不久。皮疹发展迅速，红色或深红色丘疹、斑丘疹及小片红斑散布于躯干、四肢，亦可见于头皮、颜面，素面覆有银白色鳞屑，易脱屑，剥落后有点状出血，或偶见同形反应，伴瘙痒，发热，周身不适，口渴咽干痛。舌质红、苔薄黄、脉浮数。
2.血热 多见于寻常型银屑病的进行期，或红皮病型银屑病。皮损不断增多、扩大，或泛发全身矿皮疹嫩红、潮红，鳞屑较多，瘙痒甚，有点状出血，或同形反应，伴心烦口渴、便秘溲赤。舌质红绛、苔薄白或微黄，脉滑数或弦数。
3.血燥 多见于寻常型银屑病的静止期或退行期。病程日久，皮肤干燥，皮疹呈硬币状或大片融合，有明显浸润，表面鳞屑少，附着较紧，强行剥离后基底部出血不明显。很少有新皮疹出现，全身症状多不明显。舌淡，苔净，脉弦细。
4.血瘀 多见于银屑病久治不愈者。皮损硬厚，多为钱币状、地图状，少数为蛎壳状。皮疹暗红，经久难退，鳞屑附着较紧，时有瘙痒，面色暗黑，口干不欲饮。舌质偏暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白或薄黄，脉细沉或涩。
5.血虚 皮损大多呈大小不等之点状或斑块，色暗淡，干燥，脱屑，基底淡红，瘙痒较甚，或见有稀疏新疹出现，常伴头晕，心悸，乏力，目糊昏花，面色萎黄，关节酸痛。舌质淡胖，苔薄腻，脉细。
6.风湿 多见于关节型银屑病。除有寻常型银屑病的红斑、丘疹、银白色鳞屑、点状出血等皮损外，还可见关节肿胀疼痛、屈伸不利，尤以手足等小关节多见，指趾末端关节受累也较为常见。舌质红，苔白腻，脉弦滑而数。


7.湿热蕴毒 多见于脓疱型和脓疱性红皮症型银屑病。皮损泛发全身或局限于两手足掌跖部。在红斑的基础上出现脓疱，成批出现，此起彼伏，结痂与鳞屑相兼附着皮损上，皮肤皱褶处湿烂，结脓痂，甲板受损，或肥厚、浑浊，伴壮热、心烦口渴，颜面红赤。便秘溲赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。
分型治疗
（1）风热
治法：疏风清热。
处方：炒牛蒡子9克，桑叶9克，蝉衣6克，银花15克，连翘9克，紫草9克，板蓝根30克，丹皮9克，生地12克，赤芍9克，玄参9克，白鲜皮15克，生甘草6克。
加减：咽干痛加桔梗、山豆根；脱屑多加徐长卿。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
常用成方：消风散加减。
（2）血热
治法：凉血解毒。
处方：生地30克，赤芍12克，丹皮12克，板蓝根15克，草河 试车15克，紫草15克，白茅根30克，土茯苓30克，白鲜皮15克，威灵仙15克，槐花30克，生甘草6克。
加减：风盛痒甚加苦参、蒺藜、防风、秦艽；斑疹泛布呈红皮病样：加水牛角、生石膏；夹杂湿邪力口夏苡仨、亨吁、防己、泽泻；口渴心烦加花粉、山栀；便秘加麻仁或大黄。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
常用成方：犀角地黄汤加减。
（3）血燥
治法：养血活血，滋阴润燥。
处方：生熟地各15克，当归12克，丹参12克，鸡血藤30克，赤白芍各9克，玄参15克，天麦冬各9克，知母12克，制首乌9克，土茯苓30克，甘草6克。
加减：瘙痒甚加白鲜皮、苦参；皮肤干燥皲裂加玉竹、知母、地骨皮；冲任不调加旱莲草、女贞子。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
常用成方：四物汤合沙参麦门冬汤加减。
（4）血瘀
治法：活血化瘀，行气通络。
处方：当归15克，赤芍9克，丹参15克，生地12克，桃仁12克，红花12克，川芎9克，叁棱9克，莪术9克，茜草9克，白鲜皮15克，凌霄花9克，青皮6克。
加减：皮损斑块增厚明显加鳖甲、皂刺；关节肿痛加豨莶草、威灵仙、防己。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
常用成方：桃红四物汤加减。
（5）血虚
治法：益气养血，祛风止痒。
处方：炙黄芪30克，潞党参12克，炒当归12克，赤芍12克，生熟地各15克，鸡血藤30克，玄参15克，麦冬9克，白蒺藜9克，白鲜皮15克，白芷6克，乌梢蛇9克，麻仁9克。
加减：血虚便秘加苁蓉；夜寐欠佳加夜交藤、合欢皮、柏子仁；瘙痒甚加珍珠母、灵磁石；有瘀证加桃仁、红花。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
常用成方：四物汤加减。
（6）风湿
治法：通络活血，祛风除湿。
处方：桂枝9克，当归12克，鸡血藤30克，忍冬藤15克，桑寄生9克，防风9克，桑枝9克，络石藤9克，羌活9克，防己9克，秦艽9克，豨莶草12克，乌梢蛇9克，怀牛膝9克。
加减：关节疼痛加老鹳草、制川草乌；关节变形加穿山甲、透骨草，或全蝎、蜈蚣、蝉衣。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
常用成方：蠲痹汤或独活寄生汤加减。
（7）湿热蕴毒
治法：祛湿清热，凉血解毒。
处方：龙胆草9克，黄连3克，大黄6克（后下），苍白术各9克，生槐花9克，丹皮9克，野菊15克，蒲公英30克，苦参9克，白鲜皮15克，土茯苓30克，漏芦9克。
加减：壮热心烦加石膏、知母；皮损泛发、热毒甚加水牛角、大青叶。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
常用成方：黄连解毒汤、五味消毒饮加减。
专方治疗
（1）复方狼毒胶囊
组成：狼毒90克，苦参60克，叁七粉30克，麝香1克。
用法：将诸药研末和匀，装入胶囊，每粒含药0.3克。成人始用药的5天，每天1次，每次1粒；再5天，每天2次，每次1粒；之后每天3次，每次1粒，直至痊愈。此药宜饭后服用。但应注意，狼毒有大毒，须严格控制剂量，最多一次不超过3粒。服药2周后，可能出现轻微恶心、腹痛、腹泻等副作用，一般不需治疗。
个别瘙痒严重者可配合外用“癣消液”（紫荆皮、大黄各15克，蛇床子、百部、花椒、冰片各10克）。用白酒500克，将上药浸酒内，3天后取汁涂患处，每天2～3次。
（2）黄芪桂枝汤
组成：黄芪50克，桂枝15克，当归15克，防风15克，连翘15克，甘草10克。
加减：进展期加生地、金银花、花粉；静止期加丹参、赤芍、薏苡仁、花粉；瘙痒甚加白鲜皮。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
（3）复方土茯苓汤
组成：土茯芩25克，补骨脂25克，莪术25克，牛蒡子25克，山楂25克，丹参25克，乌梢蛇15克。
加减：血热加白鲜皮；血燥加何首乌；皮损以头部、上肢为甚加白芷、藁本；下肢为甚加独活。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。局部用药渣洗敷效更好。
（4）大黄合剂
组成：大黄9～12克（后下），乌蛇肉、鸡血藤、白茅根、茜草根、生槐花、白鲜皮、土茯苓各30克，丹参、生苡仁、地肤子各15克，泽泻9克，木通、川连各6克。
加减：头部皮损多加全蝎、蜈蚣；皮损色鲜红加生石膏、龙胆草、黄芩、山栀。
用法：每日1剂，水煎，分2次服。
（5）菝葜槐花凉血汤


组成：菝葜50克（先煎），槐花30克，茅根30克，土茯苓30克，生地30克，紫草10克。
加减：风热甚加荆芥、防风、银花；湿毒甚加萆薢、苦参、木通、川柏；肝肾阴虚加杞子十白蒺藜、旱莲草、女贞子；冲任不调加仙茅、杭白芍；痒甚加白藓皮、乌梢蛇、珍珠母。
用法：每日1剂，菝葜先煎1小时，分2次服，半个月为土疗程。另配合“复方丹参片”，每日3次，每次4片。病情严重者，辅以“艾叶洗方”。外治：艾叶60克，苦参10克，紫草6克，拉拉藤30克，野菊花30克，生甘草10克，煎后待温连渣擦洗皮损处。
（6）生地饮
组成：生地30克，丹皮15克，赤芍15克，茯苓15克，生栀子15克，连翘Z0克，土茯苓30克，滑石20克，防风12克，蝉蜕12克，甘草10克。
用法：日服1剂，20剂为一疗程。药渣加陈醋1000毫升浸泡2小时，然后擦洗皮损处。
（7）菖蒲三黄洗剂（外用）
组成：石菖蒲30克，黄柏30克，黄芩30克，大黄30克，白矾30克，艾叶30克，射干30克，薄荷30克，知母30克，狼毒20克。
用法：上药加水2000毫升，煮沸5分钟，冷却至40℃左右。熏洗、湿敷，并稍用力揉搓患处，每次洗浴30分钟，每日2次。每剂可用2天。同时配合液氮冷冻法，即以棉团直接冻融患处，持续3秒钟，连续2次，即为治疗1次，1周2次。
（8）复方斑蝥酊（外用）
组成：斑蝥2克，半枝莲10克，叁棱15克，七叶一枝花20克，红花15克，甘草10克。
用法：取50％乙醇1OO毫升，将上述药物浸泡1个月，过滤后装瓶。用时涂患处，1日2次，不要涂到正常皮肤。
其他疗法
（1）针灸
①刺血拔罐
取穴：大椎、陶道、肝俞、脾俞穴、胸5～6夹脊穴、腰1～2夹脊穴。
操作：先用叁棱针在上穴点刺，然后拔罐5～10分钟，起罐后放血0.3～0.5毫升。再取胸5～6，腰1～2二夹脊穴电针20分钟，隔日1次，15次为一疗程。
②耳穴割治
取穴：a.耳轮脚末端；b.肺、心。
操作：敷药制备：Ⅰ号药粉：生白胡椒和川椒各半，碾细末过筛，装瓶备用。Ⅱ号药粉：艾炭、血余炭、野菊花、马齿苋、地榆、苦参、蛇蜕、大枫子、乳香、没药等煅后，研末和匀，备用。
两组穴任选1组。耳穴常规消毒后，用手术刀自上而下轻划一刀，长约3～4毫米，以出血为度，由外侧向内排列割治（刀口间须有一定距离），然后撒上一层药粉。第1组穴撒Ⅰ号药粉，第2组穴撤Ⅱ号药粉。用胶布固定，3～4天取下即可，1～2周割治一次，5次为一疗程。治疗期间忌酒及辛辣刺激性食物。
③穴住埋植
取穴：主穴：阿是穴。配穴：曲池、足三里。
阿是穴位置：脊椎旁开2寸，将第7颈椎至第2骶椎分为五等份（即5个埋线点），两侧共10个埋线点。
操作：患者反坐在椅子上，埋线点处皮肤常规消毒，用1％普鲁卡因作皮丘形局麻。然后将针芯抽出1.5～2厘米，取0～2号羊肠线1.5～2厘米塞入套管针的前端与针芯接触，左手拇指、食指绷紧皮肤协助右手将针自局麻处顺脊柱方向平行斜刺入肌层约2.5厘米左右，然后边退针管边推针芯将针拔出，羊肠线即埋入肌层，再用无菌纱布压迫固定。一般15～20天1次（视羊肠线吸收情况而定），3次为一疗程。第一次埋线不配合其他穴位，以后选1～2个配穴直刺埋线。进针时要观察针口有无溢血，以免线埋人血管。
④穴住敷贴
取穴：神阙。
操作：敷药制备：升麻9克，葛根30克，赤芍10克，生地30克，大枫子9克，丹参9克，甘草9克，水牛角粉9克，冰片6克，诸药研末过120目筛，装瓶密封备用。
令患者平躺于诊断床上，暴露脐部，将药粉填满脐眼，外贴肤疾宁膏固定。每24小时更换1次，7次为1疗程。
单方验方★
①猪苓注射液
组成：猪苓。
用法：上药经水煮酒沉法，制成每毫升相当于原生药0.5克的针剂，肌肉注射，每次2毫升，成人每日2次，5～12岁每日1次。连续用药2周以上。
②狼毒枣
组成：陕西或河南产狼毒60克，大枣500克。
用法：狼毒切成碎片，加水2000毫升，煎40分钟，过滤除渣，入大枣浸泡20分钟，再用文火煎至药液蒸发完为止。成人每次服6～7枚大枣，每日3次，饭后服。小儿及体弱者酌减。
③去屑丸
组成：马钱子35克，朱砂6克，核桃仁12个，水银35克。
用法：先用香油或豆油将马钱子炸鼓起来，轧成粉末；核桃仁放入铁锅内炒焦轧细。将上叁味药拌匀，然后加水银做成15个鸡蛋黄大小的药丸备用（水银需先单独加适量香油，碾好后再加入上药中）。用时，令患者洗清肚脐，然后将一药丸放入肚脐固定，24小时后更换新药丸。用过之药丸可外擦皮损处。
④野芹菜方
组成：新鲜野芹菜的茎和叶。
用法：用新鲜野芹菜茎和叶揉搓成团，在患处反复揉擦，使药汁完全湿染患处，每日早晚各1次，每次擦2～3分钟。进行期患者不宜直接擦用，可将茎、叶捣出的汁涂于患处。

千秋雪

如此系统全面的阐述牛皮癣病，很值得学习和参考。先生辛苦了，谢谢分享！

千秋雪

这的确是一个值得研究和探讨的疾病，这种疾病是常见病、多发病，给人造成的身体和精神伤害巨大。治疗的方法很多，但至今，无论中西医，并无成熟的、精确地治疗经验和方法，实在令人遗憾！