【抵当汤“通因通用”治疗子宫腺肌症】

万里朝阳

【抵当汤“通因通用”治疗子宫腺肌症】

“妇人经水不利下，抵当汤主之。”（《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第14条）这个“不利下”不是指月经不调，这是指经闭，经闭不利下，用其他的药月经也不下。这在临床上也常有，最近我在临床上遇到一个精神病患者，她的月经就是吃抵当汤才下的，我给她用了抵当汤以后，她的经血中有挺大一块血块，现在她的这个精神病大致是好了。她以前拿斧子砍人，在精神病院治疗过很长时间，现在这个人挺好。之前我用其他的祛瘀药都不行，她的月经就是不来，这个抵当汤是真有力量，我用这个方子，但是加了芒硝，因为她的大便特别干，人也癫狂。——《胡希恕经方故事》

抵当汤治疗子宫腺肌病案
于某，女，50岁，患者形体偏胖而壮实，面白，因经营营养品多年，也常服营养品，保养较好，面色润泽。2012年2月18日以子宫腺肌病而来诊。
2年前医院检查出子宫肌腺病，医院建议手术全切子宫，因患者不愿手术而求治于中医。经他医治疗服中药近一年无效而转诊。刻下阴道流血不止，有血块，小便频急而不畅快，胀憋难受，一日内小便常达十余次，有时眼肿，但下肢不肿，大便不畅快，不成形。自述气血不足。舌脉无异常变化。
处以抵当汤活血通脉：大黄10g，桃仁20g，水蛭10g，虻虫5g。后因药房无虻虫而代之以土元10g。
患者自行煎药，因煎煮虫类药与桃仁所含的油脂较多而产生心理影响，不过疗效还属满意，服药3剂，阴道流血即止，大便成形，然小便改善不明显。又服3剂后于2月25日来诊：小便每晚6~7次，腿偶尔肿。处方：熟地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓20g，泽泻20g，牡丹皮10g，桂枝10g，附子5g，三棱15g，莪术15g，浙贝母20g。6剂，煎服，每日1剂。
3月3日三诊：药后小便有改善，每晚4次，脉稍弱，舌红有裂纹。上方加肉桂5g，附子改为20g，另加白芥子20g。6剂，煎服，每日1剂。患者服至第2剂，胃部难受，泛泛欲吐。嘱每剂药分2日服。患者未再来诊。
按：子宫腺肌病，又称内在性子宫内膜异位症，为子宫内膜侵入子宫肌壁层，属于子宫内膜异位症的一种特殊型，可以和“外在”或主要是盆腔子宫内膜异位症同时存在。子宫内膜可以两种形式侵入子宫肌壁层，即弥漫型和局限型。前者为异位内膜侵入整个子宫的肌壁内，在不同部位其侵入范围和深浅可不同；后者异位内膜仅侵及某部分肌壁，形同子宫肌瘤，但其与周围正常组织并无分界。
痛经是子宫腺肌病的主要症状，见于约80%的患者。病人多表现为继发性痛经伴进行性加重。随着病情发展，疼痛可从经前1周左右即开始，或可延长至经后1~2周，少数患者疼痛时间在月经前后，仍呈周期性。月经过多是子宫腺肌病的另一主要症状，常导致贫血。少数患者发生大量出血，易被误诊为功能性子宫出血。此外，少数患者不孕。妇科检查子宫增大，多为均匀性，较硬，一般不超过孕12周大小，否则可能合并有子宫肌瘤。若病灶只是生长在子宫某一个部位（子宫腺肌瘤），也可表现为非对称性增大。
该患者子宫腺肌病为弥漫型，已经累及整个子宫，同时压迫直肠、膀胱，导致大便困难、小便频数而无力。所以，改善直肠和膀胱的压迫是治疗的重点。
患者经血不止，本当止血，但前医也一定用过止血药，服药后无效，足以说明血不当止；再者，经血有血块，说明有瘀血存在；还有，整个子宫已经肿大、充血、瘀血，再加上患者直肠、膀胱受到肿大子宫的压迫，改善压迫是当务之急。以上三点，支持用活血的方法，而不是止血或利水。患者服药仅3剂，血即止、大便成形，说明了活血治法的正确性。
二诊时转方肾气丸，主要是考虑到患者小便改善不明显，同时配伍三棱、莪术、浙贝母等破血散结，进一步改善子宫壁及腹腔的瘀血。药后小便改善。由于笔者治病心切，为进一步提高治疗效果，三诊时加入了化痰散结之力较强的白芥子，量大至20g。白芥子对胃具有较强的刺激性，患者服后胃部难受，泛泛欲吐。故嘱每剂药分2日服。可能是患者对疗效尚不满意，也可能是患者的症状已经改善，所以，患者未再来诊。
这是我治疗的第一个子宫腺肌病患者，之前从未听说过此病，所以对这个病毫无概念可言。从患者的描述中，判断出这个病的症结所在。抵当汤出自《伤寒论》，主治太阳蓄血，原文是“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。”该患者虽不是膀胱蓄血，但与膀胱紧贴，也属于蓄血的范畴。
患者虽然经血不止，用抵当汤活血后经血即止，疗效迅速，出乎意料，“通因通用”也。患者虽然大便畅快，也不成形，用大黄、桃仁等通便药后，大便成形，“通因通用”也。
“皇上不急太监急”，病人还没着急呢，大夫先着急了，白芥子用量过大，对胃产生强烈的刺激，患者可能不会接受。所以，临床上治病不可心切。现在想起来，白芥子用至6g，也达到了药典规定的上限。所以，在不熟悉药性的情况下，还是先从小剂量开始吧。