中医必须坚持中医思维

铁骨铮铮2002

现代中医师必须坚持中医临证思维
2016-04-03 李建民 肾病医师李建民

早都想思考这样一个题目，却一直没有下笔。这样的内容很多年来一直萦绕在我的脑海之中，我一直思考我的老师辈对于现代医学诊治理念、诊治技术并不深刻理解，为什么他们临证治病效果满意？而现代年轻一代中医师经受了大学五年、硕士三年、博士三年，甚至毕业多年部分中医看病心中无底气？当我静下心来才发现：原来是中医临证思维出了问题。坚守中医临证思维古方治疗今病才是现代中医师提升自己中医临证水平、提高中医学临床实效的关键，很多人说做中医、学经典、做临床，关键是如何“做和学”的问题。我从我的学习经历谈谈体会。

做中医应该有中医底蕴

中医学发展经历几千年的历史，自今仍然活跃在我国临床医学中，既然存在肯定有中医学的自身价值，我经常给患者讲我们中国华人很应该感谢我们的老祖宗，很多疾病经过现代医学的诊治，诊断清楚、治疗靶点清楚，但是现代疾病治疗是越治越多，很多慢性疾病难以治愈，那么我们中医学在临床上究竟能解决什么问题？靠什么解决问题？古方治疗今病！很简单的例子就是临床上我们经常见到的难治性口腔溃疡或者慢性肾脏病蛋白尿患者应用激素免疫抑制剂治疗治疗后出现的口腔溃疡，病不大却难以愈合，患者疼痛难忍，经过李建民教授小经验“自拟口疮散”：生石膏、细辛、荆芥、肉桂四味药物，颗粒剂4副，大概27元，混匀装小瓶，用棉签粘药，涂抹患者，一二天即可痊愈，很多患者说是神药，涂抹上疼痛立刻减轻。四味药物之间配伍非常巧妙，以生石膏清胃热、荆芥凉散瘀热、细辛辛散郁结而止痛、肉桂温肾引火归元，每一味药物之间都具有中医学治疗底蕴，药物之间寒热温凉配伍恰当，才成神药。本方来源于古人经验，我只是加了一味肉桂，临证四味药物剂量根据年龄、口疮颜色、舌质舌苔进行合理配伍搭配，中医学治疗底蕴就是对药物的熟知熟用，小方就会变成神方而治病。

一个中医学院毕业的中医师我们最缺失的就是中医学底蕴，熟知本科教材的中药药性、熟记方剂远远不够，需要从新下苦功夫去学习原味中医而进阶，如四大经典如《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》、《温病条辨》。四小经典如《医学三字经》、《濒湖脉学》、《药性歌括》、《汤头歌诀》。仅仅是临证基础，仔细询问自己阅读了多少、熟记了多少、背诵了多少、理解了多少？如果一个中医药大学五年毕业生药性赋熟记、汤头歌诀四百首熟记、伤寒金匱四大经典熟记、中医诊断辨识熟记、中医内科学辨证分型熟记，到临证之时多思考、多分析、多动脑子，开出基础方剂也不该有大问题，剩下只是临床实践如何加减、剂量变化，如何提升升华诊治水平问题的解决！中医师要积极的去背一些中医的经典名言，最佳途径是背书，《伤寒杂病论》和《医方集解》两本书需要全部熟记，有时间想学习再背背《脾胃论》、《温病条辨》，不能熟记熟背也需要每天阅读理解，看得多了、背的多了，理解的多了，自然就会了中医原味思维原则，开方变化自然就会灵活多变。例如治水肿都会背“开鬼门、洁净腑，腰以上肿发其汗、腰以下肿利其小便”，实际上在临证之中很难把他们截然分开，如何选择最佳中医利水之法，治疗严重水肿方法之偏重，应在临证之中，具体体现开鬼门、提壶揭盖之法，需要临证不断思考总结。我们临证治疗慢性肾脏病严重水肿之侯常常消水圣愈汤合真武汤、葶苈大枣泻肺汤三方合用为基础，对于糖尿病肾病、膜性肾病大量蛋白尿、部分早期慢性肾衰竭患者出现严重水肿伴有心衰、肺水肿或心包积液、胸水具有明确的中医学临床实效。

做临床需要中医原味思维

中医临证思维最基础的六个要素理、法、方、药、量、效必须完整，“理、法、方、药”很多人学习中医喜欢断章取义、断裂方剂，辨识不清楚无法把中医看病辨识的道理说清楚，中医看病是一个过程，绝不是肾结石用排石汤，高血压一定就是是肝阳上亢，冠心病一定活血化瘀那么简单！而是通过望、闻、问、切四诊去确定疾病的病因、病机、病位、病性，归纳出核心病机去确定治疗原则和选择方剂，根据核心病机传变去确定处方合方或加减。确定方剂结合经典需要根据患者疾病中医认知的属性变化去确定，如小柴胡汤为中医经典之古方，治疗咳嗽可以合小陷胸汤、可以合施今墨的调气饮（桔梗、枳壳、杏仁、薤白）、可以原方附加减法加干姜、五味子，我的经验是加芦根、白茅根、车前草，加减合方不同，治疗咳嗽的痰色不同，如黄色粘痰多用小柴胡汤合小陷胸汤、或合施今墨的调气饮、或我的经验芦根、白茅根、车前草。若痰色稀白加干姜、五味子，或小青龙汤加减。若久咳无痰则合麦门冬汤加减。中医临证识别变化一个痰的颜色决定核心病机识别临证之中非常多见。唐容川《血证论》治外感咳嗽，迁延不愈者，推重小柴胡汤，何以故耶？唐氏深悉此中真趣，宣称“兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤……盖因小柴胡汤能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，加减合法，则曲尽其妙”。小柴胡汤作为治疗久咳不愈之通剂。临证最大的忌讳就是断章取义、断裂方剂，如小柴胡汤仅仅选柴胡、黄芩，而另外两组药物人参、甘草与半夏、生姜却难以在处方显示，根本不可能做到和解少阳之功效，理解古人之意难矣！盖和者，和其里也；解者，解其表也。和其里，则邪不得内犯阴经；解其表，则邪仍从阳出。故不必用汗吐下之法，而阴阳不争，表里并解矣。小柴胡汤乃变大柴胡之法，而别出心裁，用人参以固本，又用甘草、姜、枣以助脾胃，又用黄芩以清里热，使内地奠安，无复返顾之虑。后之医者，不识此义，而又欲托名用古，取古方中一二味，则即以某方目之。如用柴胡，则即曰小柴胡汤，不知小柴胡之力，全在人参也。用猪苓、泽泻，即曰五苓散，不知五苓之妙，专在桂枝也。去其要药，杂以他药，而仍以其方目之。用而不效，不知自咎，或则归咎于病，或则曰咎于药，以为古方不可治今病！

临证变化是根据中医核心病机和传变的临床实际加减变化，如我科中医大夫，辅乳期出现急性乳腺炎，高热39-40℃，乳房胀满疼痛难忍，乳房中有一个肿块如鸡蛋大小发硬，舌质红，以舌尖边缘为主，苔薄白，脉弦细。辨识属于少阳瘀热、痰凝互结，小柴胡汤去半夏、参，生姜加枳壳、桔梗、夏枯草、浙贝母、公英、穿山甲、王不留行等，二副解决问题。效果堪称神奇。例二我科护士因功能性子宫出血北京多家三甲医院妇科处理二个月余，效果不佳，经血淋漓不断，辨识属于少阳瘀热下扰、冲任不固，我用小柴胡汤加减，去半夏、参，生姜加生地榆、仙鹤草、益母草、生地黄、三七，四付解决临床问题。

小柴胡汤、或柴胡桂枝干姜汤或当归六黄汤合《医学心悟》卷四之消瘰丸加减治疗甲状腺肿大疾病，消瘰丸别名消疠丸（《疡医大全》卷十八）。元参（蒸）牡蛎（煅，醋研）贝母（去心，蒸）各120克共为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，清热滋阴，化痰散结，治肝肾阴虚所致的瘰疠。小柴胡汤合消瘰丸加枳壳、芦根、桔梗是我最常用治疗甲状腺肿大、亚甲炎的方剂

再举一例如脾肾阳虚、水湿泛滥之侯常常见到下肢水肿、甚至腰膝水肿、阴囊水肿，更为严重的见到全身颜面的水肿，此类患者可以见于慢性心衰竭、慢性肾衰竭、糖尿病肾病、膜性肾病等，此类患者若以腰膝冷痛、全身乏力、舌质淡有齿痕、苔滑润可以判定为脾肾阳虚之侯以真武汤加减。若见到舌体胖大而伴有舌质红、或边尖红、苔薄白而干，注意脾肾阳虚伴有浮阳外越之侯，浮阳上越常常见到伤阴虚热之像，临证可以宜选用益元汤加减，多加车前子、白茅根、猪苓。益元汤为四逆汤、生脉饮加艾叶、黄连、知母，本方以四逆汤温补肾阳、生脉饮滋养肺阴，黄连、知母清虚阳上扰之热像，临证所见若热像不重是否可以选择柴胡、黄芩值得思考，大家可以思考临证所见的临床问题分析，细节决定开方要素。

一枝梅花

中医的思想理念是要坚持。

铁骨铮铮2002

现代中医最关键是不忘传统！