白虎汤证医案

万里朝阳

白虎汤证医案
　　（1）高热案
　　刘渡舟医案：孙x x, 女，3岁。患女出麻疹后，高热不退，伴见汗出，一身未了又出一身，汗虽多而热不消，口干舌燥唇焦，频频饮水不止。舌苔薄黄，脉滑数。此属阳明气分大热，迫津外渗，若不急治，恐有津亡痉厥之变。
　　生石膏30克 知母6克 炙甘草6克 粳米一大撮。服药一剂，即热退身凉，汗止脉和而安。
　　（2）热厥案
　　刘渡舟医案：郑x x，男，22岁。外感时令邪气，高热，口燥渴，神志昏糊，睡时吃语频作，手足厥冷，小便色黄，大便尚能通畅，脉洪大有力，舌质绛红苔黄。此属“热厥”，而有内闭心包之势，治当辛寒重剂，急清邪热；少佐芳香开窍，以杜邪气逆传心包。
　　生石膏30克 知母9克 炙甘草6克 粳米一大撮 广角3克 连翘心3克 菖蒲3克 郁金3克。服药仅二剂，热消厥退，神志清醒。
　　（3）汗多案
　　刘渡舟医案：刘x x, 女，5岁。出麻疹后，发热不退，周身大汗淋漓，口舌干燥，渴喜冷饮，舌质红，苔薄黄而干，脉滑大。阳明热邪弥漫内外，尚未敛结成实。但汗出多必然伤津，舌红而干，已知邪热有深人营分之势，治疗宜清气分热邪为主，兼顾营分阴液。
　　生石膏34克 知母6克 炙甘草6克 粳米一撮 生地6克 丹皮6克 二剂。服药后，汗止热退而愈。
　　【解说】白虎汤是治疗阳明气分热邪内盛，弥漫全身，充斥内外而设，仲景称为“热结在里，表里俱热”。在临床以大热，大汗，大渴，脉来洪大等作为其辨证要点。因为热邪炽盛于气分，蒸腾内外，所以发热程度比较严重，而且是“不恶寒，反恶热”，这是阳明发热与太阳发热的主要鉴别点。在发热的同时，往往伴随着汗出，由于这种汗出是里热蒸腾逼迫津液外渗所引起、所以往往汗出不断，这在《伤寒论》中被称为“濈然汗出”，即汗出擦干未几又出一身，随擦随出。
　　麻疹出后，犹高热不退，汗出而渴，脉洪大或滑数者，反映了邪未解，气分之证已明，再用宣透之法无济于事，所以用白虎汤清泄气分邪热则愈。如果疹出不透，内陷于肺而引起高热，喘咳，肩耸鼻煽，这是气分之热在肺而不在胃，所以不用白虎汤清胃而用麻杏甘膏汤清肺透热。古人用麻黄芩分寒热，而重在配伍：小青龙汤麻黄配干姜则治寒喘；麻杏甘膏汤麻黄配石膏则治热喘。寒热不同而用麻黄则一，突出了麻黄治喘的特效。
　　（4）误用石膏救逆案
　　刘渡舟医案：曾治一外感患者，发热一直不退，认为是卫分温邪所致，投银翘散辛凉解表无效，又在银翘散中加入生石膏，患者服药后不但发热未退，反而又出现神昏谵语等险象。经人介绍，请来某老医生会诊。老医生视方叹曰：风寒束表反用辛凉重剂，冰遏阳气，迫使表邪内犯，非刘君一人医门，比比皆是也。老医生乃用雄鸡冠血数滴溶合黄酒、蜂蜜少许，加温服下。覆被取汗后，前胸后背发出一层白色疹子，热退神安而愈。
　　【解说】白虎汤具有很强的清热作用，这种作用主要归功于石膏。石膏的清热作用主要适用于阳明气分热邪，所以，必须是热邪已经人里，方可放胆使用。如果”发热无汗，其表不解”，必须禁用。误用就会导致冰伏邪气，引盗入室的危险。吴鞠通《温病条辨》把白虎汤当作辛凉重剂，认为用之不当，祸不旋踵。他说：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也”。说明凡邪热不盛之脉证，都不能操之过急，诚恐无热用清反有倒戈之变。另外，邪热既已入里，用白虎汤清热，犹应观其脉证加减化裁，则可一举而收功，不然，顾前不能瞻后，必然失于主动。如郑案神糊吃语，不必待其神昏谵语则佐以广角，菖蒲，郁金，连翘心等以开心窍；刘案舌红而干，不必待其舌绛发斑则佐以生地，丹皮以救营阴，都是因为能见微知著，当机立断，所以能防变于治疗之先。

中西医融合观

       怎么证明证明证与病理状态是等值的？以气分白虎汤证-SIRS证态为例，
         中医气分证中白虎汤证的特点是“四大”即身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大，中医的高热一般是指39℃以上，脉数是指脉搏100次／分以上。从在病程中的位置来看，白虎汤证已是气分热证，说明病邪比较强大，已经入里，还伴有许多里证的表现，这与太阳表证、卫分证发热有着本质区别。
        西医SIRS诊断标准（符合其中二项或二项以上）
                体温＞38℃或＜36℃
                心率＞90次／分
                呼吸＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)
                血象：白细胞＞12×109／L或＜4×109／L，或不成熟白细胞＞10％
        气分证中的阳明热证（白虎汤证）的临床表现至少有两项：壮热（高热）、脉滑数（每分钟100次以上）符合全身炎症反应综合征的诊断标准。
           SIRS的前提是：重大打击、严重感染等之后72小时后发生的病理状态，所以，它与普通感冒的发热不同，应当鉴别。《伤寒论》186条“伤寒三日，阳明脉大。”即太阳表证之后72小时，出现脉大者是阳明白虎汤证。《伤寒论》特别强调阳明气分白虎汤证与太阳表证的鉴别，西医强调SIRS与感冒的鉴别。
        基于以下四点：1  临床表现吻合；2  病理过程中的位置吻合；3  鉴别诊断吻合。这是临床诊断的基本原则，所以，SIRS与气分白虎汤证是一个证态；4  临床上证实白虎汤可以治疗SIRS。最终确定气分白虎汤证- SIRS证态，我们对于外感热病学每一个证态均进行了同样的论证。

              西医的以下指标，就能够转换成为白虎汤证的四诊延续！成为白虎汤辨证论治的西医参考指标。
                  体温＞38℃或＜36℃
                心率＞90次／分
                呼吸＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)
                血象：白细胞＞12×10·9／L或＜4×10·9／L，或不成熟白细胞＞10％
                    10·9表示10的9次方。


              我相信，没有任何人能够证明，我的说法是错误的！也没有人敢承认我的说法是正确的！