邱志济：朱良春老师治疗妇科肿瘤的经验

万里朝阳

邱志济：朱良春老师治疗妇科肿瘤的经验

内容摘要：吾师朱良春教授治疗妇科肿瘤亦有独到之处，其一是善用张锡纯“理冲汤”加减治疗各型子宫肌瘤，其二是善用张锡纯之“理冲汤（丸）”合二为一加减治疗卵巢囊肿，其三是自拟“外治妇瘤散”配合内服汤丸，以内外合治提高疗效，缩短疗程，颇有效验。其用药特色乃遵“味腥气秽，善走奇经”之说，仿《内经》“四乌贼骨一芦茹丸”用雀卵、鲍鱼之意，在自拟“外治妇瘤散”中用辛烈、臭秽、窜透之力极强之“阿魏”，配合内服气腥而窜，其走窜之性无微不至的穿山甲直达病所，宣通脏腑，贯彻经络，散结除症。”其组方用药通中寓涩，补中寓攻。治肌瘤力避化瘀动血之品。经行崩冲者慎用桃红、水蛭、地鳖虫之局。喜取“反者并用，其功益烈”之旨，处方中常加海藻、甘草同用，以激其溃坚，速其消瘤。朱师在广泛使用前人经验的基础上如何进一步探索创新，总结提高，是后学之模楷。        吾师朱良春教授深究近代医林精英张锡纯临床经验和用药特色，师法而不泥，且颇多创新。张锡纯效方发挥是朱师临床经验的精华部分，笔者已在中风、高血压、肺结核等篇中选析朱师师其法而不泥其方的创新经验，今选析朱师仿张锡纯“理冲法”治疗妇科症瘕肿瘤经验，以证老一辈临床家继承创新法不离宗，更证中医治疗妇科肿瘤的优势。
       1、通补兼施仿“理冲” 妇瘤论治不离宗
       朱师治疗子宫肌瘤善用张锡纯“理冲汤”加减，〈基本方：生黄芪30g、党参、生白术各15g怀山药、鸡内金各18g、三棱、莪术各6～10g、天花粉30～60g、海藻20g、甘草6g、生贯仲25g、穿山甲粉（套胶囊）4.5g，经行崩冲加花蕊石30g〉，且以自拟“外治妇瘤散”（由阿魏、生南星、参三七、海藻、归尾、王不留行、炒小茴组成共碾粗末，干粗末装入长15cm、宽10cm细白布袋内，干敷神厥穴偏小腹，外用绷带固定）配合内服汤药提高疗效，速其消瘤，疗效卓著。笔者历年来仿朱师之法，验证临床，经治多例，屡屡获效。张锡纯论女子症瘕治法云：“女子症瘕，多因产后恶露未净凝结于冲任之中，而流走之新血又日凝滞其上以附益之，遂渐积而为症瘕矣”。张氏又云：“若其病已逾年，或至数年，……惟治以拙拟理冲汤，补破之药并用，其身形弱者服之，更可转弱为强。即十余年久积之症瘕，硬如铁石，久久服之亦可徐徐尽消”。张锡纯理冲法之特点是消补兼施，扶正去瘀。其方论中盛赞三棱、莪术既善破血，尤善调气。善消冲任中之瘀血，又能开胃进食。“方中用三棱、莪术，非但以之消症瘕也，诚以此证廉于饮食，方中鸡内金固能消食，而三梭莪术与参芪并用，实更有开胃健脾之功。脾胃健壮，不但善消饮食，兼能运化药力使病速愈也。”张氏调治奇经，首重冲脉，以冲脉论治妇科疾病，创理冲汤〈丸〉、固冲汤、安冲汤、温冲汤等法。尤以理冲法之通补兼施治疗妇科症瘕、肿瘤、闭经等见解堪称独到。
       朱师在继承张氏理冲法的基础上又有创新，其一是重用天花粉，张锡纯谓：“天花粉苦微酸、性凉润、清火生津，善通行经络，解一切疮家热毒，疔痈初起者与连翘、山甲并用即消”。《日华子本草》云：“通小肠、排脓、消肿毒、消扑损瘀血”。临床报道天花粉用于引产，对中期妊娠、死胎、过期流产的引产具有疗效高，方法简便，出血少等优点。故朱师取其通经消肿，通补俱备之性而用大剂量，临床证之对肌瘤患者偏湿热者颇能提高疗效，虚寒者亦可伍用肉桂反佐，未见付作用。其二是朱师拟内外合治之法，提高治愈率，取“味腥气秽，善走奇经之意”，在自拟“外治妇瘤散”中用辛烈、臭秽、窜透之力极强之“阿魏”等药外敷神阙穴，配合内服气腥秽而窜，其走窜之性无微不至的穿山甲直达病所，宣通脏腑，贯彻经络，散结除症。颇能提高“理冲汤”治疗子宫肌瘤的疗效，大大缩短疗程。且对治愈子宫粘膜下及子宫桨膜下之较为难治之肌瘤另辟一途。神阙穴与全身经络相通，与脏腑相连，神阙穴敷药即可激发经气，神阙、关元属任脉，又为冲脉循行之地，带脉维系之处。且冲为血海，任主胞胎而总司一身之阴。任督相表里，冲任督“一源而三岐”，三脉经气相通，内联五脏六腑，外接四肢百骸。由于外敷辛烈，臭秽，窜透之药的向内幅射，渗透，穴位刺激等作用，药物分子从俞穴循经络入血脉，直达病所，加上内服中药的相互作用，对肌瘤软坚消散颇能加速。笔者治粘膜下或浆膜下肌瘤剂量每加至200g以上，3天换药，冬天晚间用热水袋加温亦能提高疗效，要知干敷对皮肤过敏者较为适应，无付作用，且均能接受。其三是治肌瘤力避化瘀动血，加重经行崩冲，慎用桃红，水蛭，地鳖虫之峻攻，喜取“反者并用，其功益烈”之对药，处方中多加海藻，甘草同用以激其溃坚，速其消瘤。笔者体会临床中所治之子宫肌瘤病例主诉中多有接触出血，子宫增大，月经来潮如崩下，必须服止血药才能缓解。或月经紊乱，量多，提前，经期延长等症，这种经行崩冲之象，用药必须化瘀不动血，故朱师慎用桃红，水蛭，地鳖虫之属，乃防其有化瘀动血之弊。朱师常用之穿山甲，贯仲、参三七均属通中有涩之品，穿山甲、贯仲、参三七、花蕊石均能收缩子宫，又能止血。贯仲除清热止血外，《别录》言其有“破症瘕”之功，海藻功能消痰软坚，《本经》言其“主瘿瘤结石，症瘕坚气”，临床体会“反者并用，其功益烈”之说，千真万确。笔者仿朱师法曾治林氏农妇，38岁，主诉经前腹痛，带下黄秽，小腹胀坠，月经紊乱，经期延长，量多色暗有血块，大便秘结，有接触出血，腰腿酸痛，妇检发现左侧子宫 角突出，质硬，活动，子宫增大，前倾、宫颈轻度糜烂，B超显示子宫底左可见3.5Χ8cm低回声反射，诊为浆膜下子宫肌瘤，舌暗红，苔薄黄腻，脉细软，证属湿热交阻，聚而成症。治以消补兼施加清湿热，投“加减理冲汤”基本方内服，并以师拟之“外治妇瘤散”外敷神阙穴合治，坚持内服外治3个月（一疗程），诸证消失，妇检子宫左角平正，B超复查子宫回声正常，追访3年无复发。
       2、活用理冲汤丸意，囊肿妇瘤均能理
       卵巢肿瘤是妇科常见病，其种类较多，肿瘤由鸡蛋大乃至胎头大，园型或形状不规则，呈囊性感，活动良好，有双侧和单侧，患者多发生于青壮年妇女，均合并月经不调，带下较多，小腹胀痛，触之有块。且青壮年患者多数不孕，中医历代文献所述属于症瘕之肠覃症，《灵枢•水胀》篇云：“肠覃如何？……寒气客肠外，与卫气相博，气不得荣，固有所系，癖而内著者，恶气乃起，息肉乃生，其始起者，大如鸡蛋，稍以益大至其如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其病也”。西医治疗本病至今仍以手术为主，无特效西药。中医则历来多能治愈，自近代张锡纯创“理冲汤（丸）”之后，使妇科肿瘤的治愈率大为提高。吾师朱良春先生深究张锡纯之“理冲汤丸”之意，合二为一，加减创新，自拟：“归桃理冲汤”，药用：生黄芪30g、党参、当归各20g、炒白术、鸡内金、怀山药各15g、炒白芥子、三棱、莪术各10g、桃仁（连皮尖）、刘寄奴各18g、水蛭胶囊1～2g（分3次吞），配合“外治妇瘤 散”治疗各种卵巢囊肿，多收满意疗效 。笔者历年来仿朱师之法，验证临床，治愈者甚众。临床体会，卵巢囊肿患者下焦虚寒者十有七八，经行崩冲者病例甚少，其肿块经B超显示多为“液性暗区”，盖液性肿块属中医阴邪之类，质本沉寒，故朱师在理冲汤丸合二为一的择药中去掉寒凉药知母、天花粉、加入辛温走窜，通经达络，专入“皮里膜外，涤痰利气，消肿散结之白芥子及刘寄奴，笔者临证中还常加肉桂，附子，实践证明“液性肿瘤”必须温散。朱师擅用刘寄奴和生黄芪相伍，以益气化瘀，通补同用，《本草从新》载其“除症下胀”，朱师言有利水之功”和“消食化积，开胃进食”之用，临床广用于肝硬化腹水，黄疸肝炎的退黄，消肿，降酶及瘀阻癃闭（即前列腺肥大引起之溺癃）等证。且刘寄奴、桃仁善走下焦。张锡纯谓：三梭、莪术“性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功。此三梭、莪术独具之良能也。”《本经》云：水蛭“气味咸平，主逐恶血，瘀结，月闭，破症瘕、积聚、无子、利水道。”临床体会水蛭并非《本经》所言之“气味咸平”笔者广用水蛭治杂病20余年，实践证明水蛭性味咸寒，微苦，尤对沉寒固结或脾胃虚寒者必须谨用或少用，或加热药反佐。有医者加水蛭恐开破之力太过，有化瘀动血之忧，治囊肿不能苟同，要知卵巢囊肿患者大多年青，体质尚可，且无经行崩冲之象，更有大剂量参芪归术扶正，久用无损正气。张锡纯指出“世俗医者，不知此理，……不审方中用意如何，君臣佐使何如，但见方中有三梭、莪术，即望而生畏，不敢试用”。用实践经验点出时弊，诚属可贵，此乃经验家之独识卓见也。朱师于上案用穿山甲胶囊内服助汤散治子宫肌瘤，本案则用水蛭胶囊助汤散治卵巢囊肿，其实朱师除取“味腥气秽，善走奇经”之说外，亦已权衡参芪术归之补力，与三梭、莪术，及山甲、水蛭、刘寄奴、桃仁之破力。补破之配合，如何才能恰到好处，已在加减配伍和剂量方面给吾辈以原则上的鉴别和示范。笔者每忆及张锡纯用药珍句“盖虚弱之人，补药难为功，而破药易见过也，若其人气壮而更兼郁者，又必须多用三梭，莪术，或少用黄芪，而后服之不致满闷，”这些来自反复临床实践验证的真知卓见实属宝贵之至。故笔者在整理朱师经验中力求选析朱师在广泛继承前人经验的基础上如何探索，创新，总结提高。尤对张锡纯效方的发挥，给吾辈受益颇多。仅举笔者仿朱师之法治卵巢囊肿一例以举一反三，曾治傅氏少妇，23岁，患者婚后3年不孕，月经紊乱，前后无定期，白带量多，左少腹胀痛，触之有块，大便溏薄，经某医院妇检，发现左侧卵巢囊性肿块约鹅蛋大，质软，活动良好，经B超证实为卵巢囊肿（左侧可见一个6Χ5.5Χ3.8cm液性暗区）舌淡苔白薄，脉弦细，西医建议手术，患者不愿造成手术切除后的 遗憾，前来求治，笔者诊为虚寒型妇瘤，投朱师“归桃理冲汤”原方（如上）加肉桂15g、制附子10g。合“外治妇瘤散”敷神阙穴，内外合治60天，妇检肿块缩小至小核桃大，再合治一月，B超复查囊肿消失，翌年怀孕，顺产一女。
       按：日前《中医药学刊》赠寄笔者2册杂志，2002年2期上，编委会主任，国家中医管理局李振吉副局长指出：“必须既善于继承，又勇于创新，通过创新来实现中医药的发展。没有继承，中医药的发展就没有基础，而没有发展，中医药就会停滞不前”。李副局长又说：我们一方面必须高度重视中医药理论的研究和发展，另一方面也要坚决摒弃那种忽视中医药临床实践和临床研究的倾向。须知实践出理论，实践出真知，只有切实加强中医药的临床实践和研究，才有可能促进中医药理论的突破与创新。朱师的学术经验和特色相同于其他老一辈的临床家，同样是在保持中医特色的前提下，经过长期和艰苦的奋斗，才创造出光辉灿烂的医学成果，吾辈借国家振兴中医药的东风整理发表朱师系列的医学成果，旨在论证中医药在治疗疑难杂病中的种种优势，以期望中医严重西化的重灾之地能循着党的中医政策，制定符合国情，对得起列祖列宗的振兴中医的各项有效措施。