冠状动脉支架术后出现精神症状一例

千秋雪

冠状动脉支架术后出现精神症状一例
2014-05-26 23:46 来源：中华心血管病杂志作者：赵传艳等

患者女性，70岁，因"冠心病，不稳定性心绞痛，高血压病2级"，于2006年2月5日入院，予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钠、单硝酸异山梨酯、美托洛尔、非洛地平、苯那普利及氟伐他汀治疗。
2月6日下午行冠状动脉造影，显示左前降支近段70％向心型管状狭窄，左回旋支中远段90％偏心型管状狭窄，右冠状动脉远段后三叉前90％向心型管状狭窄，并可见血栓影。于右冠状动脉远段置入3．0 mm×18 mm Vision支架1枚，左回旋支置入3．0 mm×15 mm Vision支架1枚。手术共用优维显370 150 ml。术中血压120／70 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)左右，无明显不适，17：00结束手术。
当天23：10，患者出现烦躁不安、答非所问、定向力障碍，无肢体偏瘫。查体：血压130／90 mmHg，心率110次／min，心律整齐，四肢肌力正常，神经系统病理反射阴性。急查血常规、肾功能、电解质、血糖均正常，头颅CT未见异常，排除脑出血、代谢性精神异常。多次静脉注射地西泮，效果不佳。水合氯醛保留灌肠及甘露醇125 ml静脉滴注后烦躁减轻。
至2月7日白天，患者仍烦躁不安，定向力障碍，查体四肢肌张力增高，神经系统病理反射阴性。经科内讨论并结合神经内科会诊意见，考虑对比剂反应，继续应用地西泮、甘露醇及地塞米松。2月7日17：00患者神志转清，基本无烦躁，夜间再次躁动不安，胡言乱语，反复静脉注射地西泮。2月8日2：00后渐入睡，7：00醒后神志清，回答切题，下午复查脑CT未见异常。住院18 d后好转出院。
出院后服用氯吡格雷1年，长期服用阿司匹林、缬沙坦、硝苯地平缓释片、美托洛尔，病情稳定。2013年2月15日因"发作性胸闷、胸痛7年，加重1周"再次入院。考虑支架内再狭窄，需再次行冠状动脉造影。因既往造影后出现严重精神症状，术前请神经内科医师会诊，制定了相应预案，如应用尼莫地平抗血管痉挛、尽量减少对比剂用量、酌情应用抗脑水肿药物等。
2月16日行冠状动脉造影，结果显示：左主干中重度钙化，开口呈鹰嘴样狭窄达60％；左前降支近中段50％～80％弥漫偏心狭窄；左回旋支近段次全闭塞，中远段可见支架影，前向血流TIMI 1级；右冠状动脉左心室后支、后降支分叉前可见支架影，支架内20％狭窄。建议行冠状动脉旁路移植术，但患者及家属拒绝外科手术，要求行介入治疗。
术中于左回旋支近中段置入2．5 mm×18 mm Excel支架1枚，左主干开口至左前降支近段置入3．5 mm×18 mm Firebird2支架1枚。术中使用优维显370 170 ml，血压130／85 mmHg左右，无明显不适，14：00结束手术。19：00患者出现烦躁、谵妄、胡言乱语、定向力障碍，无肢体活动障碍。查体：血压200／110 mmHg，心率96次／min，四肢肌力、肌张力正常，神经系统病理反射阴性。急查血生化及脑CT结果均正常。
结合既往介入治疗后表现，考虑为对比剂导致的精神症状。硝酸甘油静脉泵入、舒乐地西泮1 mg口服、地西泮10 mg肌注、异丙嗪25 mg肌注后，23：30患者烦躁减轻，血压降至正常，渐入睡。2月17日晨醒后意识正常，无不适主诉，肢体活动及对答均正常，住院1周后好转出院。
讨论
冠状动脉造影诱发精神症状的病例国内外已有报道，但同一患者先后两次冠状动脉支架术后均发生精神异常罕见。本病例经头颅CT、血生化等检查排除了脑出血、脑梗死、低血糖等可能疾病，可以明确精神症状由对比剂引起。
其原因可能有：(1)对比剂刺激脑血管或颈动脉系统血管引起痉挛，导致弥漫性脑缺血。本病例第1次介入治疗后烦躁时间近30 h，中间曾有神志清醒阶段，提示阵发血管痉挛可能性大；第2次介入治疗应用对比剂比第1次略多，但症状轻，考虑与提前应用尼莫地平抗血管痉挛有关。(2)对比剂透过血脑屏障，造成神经毒性。对比剂外渗一般影响以皮质盲为表现的后循环。
据报道，造影后出现一过性皮质盲或脑病时，CT表现为皮质增强、脑水肿或CT表现正常。Fohys等报道了1例患者冠状动脉造影后出现一过性意识丧失及肢体偏瘫，脑CT提示脑水肿及对比剂渗漏至血管外，证明对比剂可透过血脑屏障，且不仅限于后循环。
本例患者2次发病CT表现均正常，第1次发病时应用甘露醇及地塞米松有效，提示存在脑水肿，因此虽然CT表现正常，亦不能除外对比剂少量外渗导致神经毒性。(3)Sticherling等报道，冠状动脉造影后出现短暂脑病的患者半数有高血压病史。本例患者2次手术过程中血压均正常，似乎精神异常与高血压无直接关系。但是，有高血压病史者易出现脑自动调节功能紊乱及血脑屏障破坏，从而使对比剂容易透过血脑屏障。