临证察机 转载

千秋雪

临证察机
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《皇汉医学》讲的“临证察机，使药要和”，可简称为“察机药和”。察机实际上就是求本，“察机药和”就是治病求本。机是病机，病是疾病，那么机呢？这个问题我们前面已经讨论过，机就是导致事物发生的关键要素。现在政要所在的地方为什么又称机关呢？当地要发展，看什么呢？就看那栋楼！因为它是党政机关所在。所以病机就是导致疾病发生的那个最关键的因素。这与病理变化这个面显然有很大的区别。原子弹的威力大不大？当然很大。可是这个启动按钮没必要搞得那么大，一点就行了。病机实际上就是这么一回事。
1.何以察机
病机的概念出自《素问》的“至真要大论”里。至，是至高无上；真，不是假的；要，重要。最真实不虚的，最重要的论述就在这一篇里。我们从病机放在这一篇，而不放在其他篇，就可以看出它确实是一个关键的因素。“至真要大论”在具体讲述病机前，有黄帝的一段引子：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者泻之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？”黄帝在这段引子中讲到了百病产生的原因都离不开风寒暑湿燥火，然后在这个原因的基础上再产生其他的变化。虽然，我们看病的时候，也许看到的是这个变化后的疾病，好像它没有风寒暑湿，好像它没有“外感”，但是，这个最根本的原因大家不能忘记，不能含糊。所以，黄帝在这里说得很肯定。接下来黄帝又说，经典里明明说了，“盛者泻之，虚者补之”，可是我把这个方法告诉医生，医生在临床上用起来效果并不十分满意，疗效还达不到百分之百。我想把这样一个最真实不虚，最最重要的医道真正地流传下去，使医生能很快地把握它，用它来治病就好像拔刺雪污一样。临床治病究竟能不能像拔刺一样，像雪污一样，立竿见影，手到病除呢？是不是真有这样的方法？岐伯回答说：有！有这个方法，“审察病机，勿失气宜，此之谓也”。就这么一句话，你看病机多重要。审察好了，把握好了，治起疾病来就会像拔刺一样，就会像雪污一样，就这么简单。可是如果没有把握好，治起疾病来就没有办法做到这一点，临床就没有办法达到百分之百的疗效。那么，怎么样才能审察好病机呢？审察病机很关键的一点就是“勿失气宜”，要抓住“气宜”。这个提法在“至真要大论”里有两处，另一处说“谨候气宜，勿失病机”。可见两句话是互相关联的。实在地说，病机就是气宜，气宜就是病机，这两者讲的是一回事。那气宜是什么呢？就是前面讲的“风寒湿暑燥火”，就是六气，就是与六气相关的这些因素。审察病机，要勿失气宜，那么这个气宜怎么求呢？比如现在天阴了，要下雨了，这个气宜我们知道不知道？知道！这是湿来了。我们可以直接感受这个气宜的变化，在这个时候产生的疾病，不管它是什么病，都与这个气宜有关，抓住了这一点，不失去这一点，那你就抓住了病机。如果天气突然转冷，北风来了，这就是寒的气宜。上面这个气宜，我们可以很明显地感受到，这个气宜叫做外气宜，或者叫做显气宜。那么，还有另外一些我们不容易觉察出来的，那当然就叫做内气宜。或者叫隐气宜。这个气宜可以通过舌脉来体察。除此之外，是不是还有一个更加便于我们了解气宜的方法呢？实际上，整个《素问》的七篇大论就是讲的这个问题，这就要涉及运气这门专门的学问。在《素问》的第九篇“六节藏象论”里，有这样一段话：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工。”这句话讲得非常严重。不可以为工是什么呢？就是不可以当医生。现在大家可以问问自己，你知道年之所加吗？不知道！可是不知道你还是在当医生，你还是要为工，这就是当今中医界的现状。年之所加，气之盛衰，虚实之所起，这就要谈到运气的问题。今年是庚辰年，那今年的年之所加是什么呢？庚本属金，而运气的干支讲化合，乙庚化金，所以，今年的年运是金运。年运确定以后，还要根据地支定出年气，今岁地支为辰，辰为太阳寒水司天，太阴湿土在泉。一个金运太过，一个寒水司天，一个湿土在泉，这就是今岁气宜的大框架。再详细一些的气宜，就要看主客加临，气有气的主客加临，运有运的主客加临。气分六步，运分五步，这就是五运六气的大体情况。我们临证求气宜，很大的一个方面就是要从这里面求。比如现在，现在已步入小雪节，是六气里面最后的一个气，也是五运里面最后的一个运。这时的主气是太阳寒水，客气是太阴湿土。凡是在这个区间患的病，不管你是什么病，都与以上这些气宜的综合作用相关。审察病机要考虑这些因素，治疗疾病也要考虑这些因素。这些因素不但会导致外感病，也会影响内伤病。因此，气宜不但外感病要求，内伤病也要求。懂得了气宜，懂得了上述气宜的综合作用，你就懂得了“年之所加，气之盛衰，虚实之所起”，你就可以为工。就是因为这一步，做医生的路就变得海阔天空，所以，运气这门学问很重要。南宁有一位名医叫曾邕生，也是我的一位师父，他就是整天研究这个“年之所加，虚实之所起”。早些年他自己开门诊，每天都要看一二百病人，多的时候看到三百多。单号看农村的，双号看城里的。一个人怎么能看这么多的病人？就是因为他知道这个“年之所加，气之盛衰，虚实之所起”。气宜清楚了，再一对照病人，病机就容易带出来，病机一出来，方药也就跟着出来。所以，病既看得快，也看得好。所以，病机的关键是气宜，而要抓住气宜，就要知道年之所加。
2.十九病机
知道了病机与气宜的这个关系，黄帝接着问：“愿闻病机如何？”岐伯说：“诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾……”像这样的病机，岐伯一共回答了十九条，这就是著名的十九病机。我对十九病机的研究虽说不上很深，但已隐隐约约地感受到它的重要性。可是，现在研究它的人很少，像《中基》的病机篇，本来应该以这个十九病机为核心，可现在连提都很少提到它。这是什么原因呢？当然，是对它的重要性认识不够。以为天下的疾病那么多，那么错综复杂，怎么可以就用这简单的十九条病机加以概括、加以说明呢？十九条病机能不能作如上的概括、如上的说明呢？这个回答是肯定的！岐伯在这里用了一个“诸”和“皆”，这就是一个肯定的说法。凡是“风”，凡是“掉眩”，必定与肝有关系，你就从这个肝去找，一定能找到病机，一定能够找到导致这个疾病发生的关键因素。这一点，岐伯已经给你打了包票。以此类推，“诸痛痒疮，皆属于心”。凡是疼痛、痒、疮的一类证候，必定与心有关，你可以从心去寻找问题，至于怎么寻找，我们下面还要谈到。在岐伯陈述完这个十九病机后，他也考虑到了黄帝可能也会有类似我们一样的疑问。为了进一步地消除这些疑惑，岐伯接着引述了《大要》的一段话：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平。”病机要谨守，不要怀疑，这一点很肯定，不容含糊。要各司其属，各就各位。风掉眩，不管你是什么风掉眩，都一定要找肝。怎么找呢？这就要落实到“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜”这个原则上来。比如刚刚说的风掉眩，我们看到一个掉眩病，一个眩晕病，它肯定属于肝，这个没问题。病人一来，我们看到他一副肝病的模样，脸色青青，脉又弦，肝的色脉非常明显，这个就叫“有”。有者求之，这一点比较容易做到，因为它很直接。但是，如果没有呢？我们看到这个眩晕的病人，脸色也不青，脉也不弦，一点肝家的色脉都没有，这怎么办呢？这种情况就叫“无”，无者也要求之，反正它与肝有关系，这是病机规定的前提。那怎么求呢？这就要根据“必先五胜”的原则。五胜是什么意思呢？就是要根据五行之间的关系去求它。明明是眩，肯定属肝，为什么见不到肝的色脉？这个问题你要考虑，为什么会产生这个“无”？上面这个原则就是告诉我们用一个很方便的方法来找出这个原因，这个方法就是以肝为中心，利用五行生克的原则去考察。比如上面这个例子，你没有看到肝的色脉，你看到的是肾很虚的表现，那么，你应该知道这是因为肾水很虚，母不生子而导致了这个“没有”。所以，治疗就应该补母生子，用补肾的方法，这个眩晕就会好。如果肾的情况也没有，那就继续看，看看有没有肺的情况？如果有，那还要看一看盛虚。如果是肺家盛，金太过，那肝木就必遭克损，这个时候泄其太过，使木不遭克损，那疾病就自然会痊愈。如果是肺虚金不及呢？那就要用佐金平木的方法。如果还不行，再看看心怎么样？脾怎么样？心虚则子盗母气，心实则火旺克金，金不制木，这时把心火一泄，病就没了。有时又可能是土的毛病造成的，土虚亦不能育木。从上述这个过程我们可以看到，病机的方便在于它把这个中心坐标确定了，你根据这个中心点去搜寻，根据五胜的原则，生克的原则去找，这就有了目标。这就比你漫无边际地去寻找要好得多，大家看是不是这样？所以，这样的一些原则很了不起，它把一切疾病最关键的东西告诉我们了，这就是病机！导致风、导致掉、导致眩的最最关键的因素就是肝，它告诉你了。大家想一想，这在过去是什么？是秘诀，是窍门，是宝贝啊！可是我们拿着这样的宝贝却不当一回事，甚至拿着金盆当尿壶，难怪古人说：传非其人，漫泄天宝。对于上面这样一种病机辨证方法现在很少有人去研究，去关心，我打算在这方面做深入地研究，也希望大家多研究。古时候不是有治肝三十法吗，清代名医王旭高就专门有一个“治肝三十六法”，这“三十六法”怎么来？就从这儿来。还有所谓隔一、隔二、隔三、隔四的治法，明明是这一脏的病，他不治这一脏，而治另一脏。用药平平淡淡，根本看不出有一味治肝的药，却把肝病治好了。你拼命去平肝熄风，用羚羊钩藤汤、龙胆泻肝汤，治来治去没有作用。为什么呢？你没有真正搞清楚，你只知道“对病欲愈，执方欲加”，你只知道“诸风掉眩，皆属于肝”，却不知道还有一个“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，却不知道还有一个“必先五胜”的原则，却不知道“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，那你当然只有“守株待兔”当下工了。所以，病机里面变化的花样很多，但是，万变不离其宗。我们利用《大要》给出的这些原则，围绕这个“宗”去寻找，就一定能够找出疾病的症结。这里我只将大体的思路提供出来，希望大家沿着这个思路去研究，并且在临床上加以应用。上面举例谈到了十九病机，也把运气的基本情况给大家谈了，我想这个感受应该比较深。现在过了小雪，我们感受到了什么气宜呢？很潮湿，人昏昏沉沉的，感冒的人特别多。这个感冒与以往的感冒不同，如果不知年之所加，不明运气，治疗这样的感冒多少会碰壁。现在是寒湿当令，而且湿特别重，有点像春天，只有春天才这样潮湿。前几天看过三个病人，一个是上腭的恶性肿瘤，一个是坐骨神经痛，一个是胃痛，三个病人我都用的同一张方，就是《和剂局方》的五积散，结果除恶性肿瘤的这一例因特殊的原因没能服药以外，其余两例都有不错的效果。三病不同而治同，这叫作“异病同治”。其实，既然治同，那肯定有相同的因素，这个因素就是气宜。因此，气宜把握好了，病机就容易审察清楚，病机清楚了，治疗的方案就很容易制定出来。这实在是临床上一个很方便的法门。上述这例恶性肿瘤的病人年纪只有 26岁，看上去气色很差，自觉症状不多，只有头胀，微咳（已肺部转移）。切脉右弦滑，尺涩，左脉沉细，不耐按。舌淡暗，苔白水滑。像这样一个病人我们怎么去思考呢？再一看他前面服用的药，都是大量的半枝莲，白花蛇舌草。所以，我首先给他一个建议，就是马上停用这些药物。半枝莲、白花蛇舌草这些都是清热的药，如果真是热毒结聚的肿瘤，那当然用之无疑，用后确实会产生抗癌作用。但，如果是寒湿凝结的肿瘤，像上述这例病人，那再用清热的药就等于助纣为虐了。碰到癌症病人你就想到要用半枝莲，你就想到要抗癌，那你在走“对病欲愈”这条路，你是西医，不是中医。中医就要讲辨证，有是证才用是方。《内经》讲：寒者热之，热者寒之。这是必须遵循的原则。如果是寒性的病，就应该用温热药，不管你是肿瘤还是什么。上述这个病人初次发作是在 1994 年，1994 年是甲戌年，甲为土运太过，戌为太阳寒水司天，太阴湿土在泉。这样一个肿瘤病人，你很难说清他是那一天发病，他的发病界限你很难像感冒那样用天来界定。所以，这个年的框架就显得非常重要。我们知道 1994年的“年之所加，气之盛衰”主要是寒湿为盛，尤其是湿为盛，他这个病为什么不在1993年发作？也许 1993 年这个癌肿已经在孕养。它为什么一定要在 1994年爆发出来？可以肯定，1994年这样一个年运，它的六气变化对这个肿瘤的发作很有帮助，是这例肿瘤爆发的助缘，所以，它就在这样一个特殊的年运里引发出来。我们再看今年，今年是庚辰年，司天在泉同样是寒水湿土，这就给了我们一个提示，这个病跟寒湿有关。说明寒湿这样一个气肯定对他的内环境不利，对他的免疫系统不利，相反的，对这个肿瘤很有帮助。大家想一想，这个“年之所加”重不重要呢？确实很重要。如果再参照舌脉，舌脉也跟这个相应，那病机就肯定了。所以，这个病你别管它是什么，你就从寒从湿去治疗，去掉这样一些对肿瘤有利的因素，去掉这样一些对机体不利的因素，即便它不好，至少也不会助纣为虐。在讨论病机的开始，黄帝就提出这样一个问题：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”这里提的是百病，就是众多的疾病都受这个因素影响，没有说肿瘤例外。肿瘤也好，其他疾病也好，都受这个大环境的影响，都受这个六气综合因素的影响。你只要弄清楚这个因素，然后设法阻断它，改变它，那显然会对这个病的转归产生有利的影响。从这个角度去看，为什么五积散不能抗癌呢？五积散一样能抗癌！但是，大家就不要用它去做课题、搞实验，作出来也许没有结果。这样很多人又会对中医失望，说中医不科学，不能普适，不能重复。其实，不是中医不能普适，不能重复，而是你的这个做法根本不可能重复。五积散针对的是寒湿这样一个因素，对于寒湿，五积散是普适的，是可以重复的，如果你用它对付其他的因素，这个怎么能普适？怎么能重复？就像抗菌素它只能对细菌普适，现在你要它对病毒也普适，这个可能吗？可是现在中医的科研就是这么一个情况，拿着抗菌素去治病毒，治不好，反而怪抗菌素不好。自己错了，反而怪别人，天下哪有这样的道理。现在大家看杂志，看到最多的一类文章就是用某某方或某某法治疗某某病多少例。这个例数不能少，少了做不了统计处理，而说实在话，临床哪有这么多同类因素引起的同一种病呢？没有怎么办？那只有让风马牛也相及。这样的做法，这样的研究态度，着实令人堪忧。而我们的科研部门，我们的杂志所制定的这些政策，却对上述的歪风起到了推波助澜的作用。病机这门学问是中医的大学问，前面我们只略说了“诸风掉眩”这一条，那么，还有“诸痛痒疮，皆属于心”，“诸湿肿满，皆属于脾”，“诸暴强直，皆属于风”呢？这些也是一样，大家可以用同样的方法去逐条地剖析。反正这个前提它给你定死了，把这个前提作为中心，围绕这个中心，按照上述这些原则去搜寻，就一定能够查出实据。等到你将十九病机烂熟于胸，将搜求的方法烂熟于胸，你去治病就会左右逢源。
3.抓主证，识病机
临证何以察机，以上的这些方面非常重要，这些都是经典的教证。其次的一个方面就是“抓主证”，抓主证是刘渡舟教授提出来的。刘老是伤寒界的权威，人称北刘南陈，这个“北刘”就指的刘渡舟，“南陈”则指我的导师陈亦人教授。刘渡舟教授有部书叫《伤寒论十四讲》，这部书的篇幅虽然不大，但，讲的都是刘老的经验。这部书的最后一讲，就是这个抓主证问题。刘老认为抓主证反映了辨证论治的最高水平，因此，能否抓好主证，就成了临证的一个关键问题。为什么抓主证那么重要？我的理解有两个，其一，是主证最能反映致病的机要，也就是最能反映病机，而只有这个能够反映病机的证能称为主证；其二，是主证最有可能反映疾病的祛除途径，它提示你，你应该用汗法、下法还是吐法，或者用其他的方法。这样的主证往往起到画龙点睛的作用，根据这个证你就能辨别该从哪个方向着手。主证应该具备这两个基本特点。为什么要在《伤寒论十四讲》里提出这样的一个问题呢？很显然，张仲景的每个条文，他所描述的这些证，很多就是主证。你看他的条文很多都非常简单，如 155 条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”301 条：“少阴病，始得之，反恶热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”也就是说《伤寒论》的条文实际上就贯穿着一个主证问题
下面举一个病例，三四年前，江南无线电厂的一位女工找我看病，西医的诊断是肾结石、肾积水，病情比较重，中西医都看过，但是，效果不显。经一位老病友的介绍到我这里来就诊，按照常规，结石、积水就要排石利水，但是，我首先没有考虑这些，而是静静地听病人讲诉病情，一边听一边思考，其实就是为了抓主证。当病人讲到这一个月都在拉肚子，心很烦躁，睡觉也睡不好时，就是这一刹那，我把主证抓住了。我给她开了猪苓汤原方，没有加什么排石药。为什么开猪苓汤？因为 319 条说得很清楚：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”这里很明确地讲到，下利然后又有心烦不得眠的，就可以用猪苓汤。而这个病人兼而有之，这就使你很快考虑到这个上面来。你不必管它是结石还是积水，它的主证符合猪苓汤，你就用猪苓汤。药开好后，病人走了，从此再没有回来复诊。大概过了半年多，她又介绍另一位病人来找我，从这个病人的口里，才知道服药以后症状很快消失，不到半个月再作检查，结石没啦，积水也消除了。这例病案给我的感受很深，使我隐隐约约地揣摸到了刘老“抓主证”的涵义。上过临床的人都知道，有些病人的病情是非常复杂的，特别是一些上年纪的人，她可以给你诉说半天的病情，等到后面的讲完了，前面的也忘记了。对于这类病人，你更要抓主证，你要静静地听，那么多的东西中，总是有一句话或一个证或一个脉对你有启发，这个就是主证。前些天我看一位同学的母亲，她的主要情况就是感冒发烧，反反复复已经十来天，还是没有解决。感冒发烧在伤寒来说，应该属于太阳病。太阳病不管你是什么原因引起，脉都应该浮。可是这位病人的脉却很沉，表证而现沉脉，这就是反常，这就是一个关键点，这个就是主证。说明她是太少两感，用一般感冒的药对她肯定没有好处。我给她开了两剂麻黄细辛附子汤，服汤以后，烧很快就退了。所以，临床治病，只要主证抓得好，确实可以效如桴鼓。那么，如何才能抓好主证呢？这一方面是经验，另外就是要注意三点，这里有六个字送给大家。第一，明理。比如少阴病始得之，反发热，脉沉者，为什么会出现这样的情况，出现这样的情况为什么要用麻黄细辛附子汤，这个道理你必须搞清楚，道理清楚了，你才能举一反三地运用在其他方面，这才有灵活可言；第二，熟记。为什么我们一再强调学伤寒应该背诵呢？如果你想当一个好中医，不背不行。即便不能一字不漏的背，起码对条文你应该熟悉，特别是有方有证的条文，你必须熟悉，任何时候都能想起它大概说什么。只有做到这一点，《伤寒论》你才能真正用起来。不熟悉条文，临证怎么抓主证？主证抓不住，经方用起来就不灵；第三，多用。学以致用，我们学过太阳篇，就要你看看我，我看看你，看看有没有太阳证。老是躲在深闺不识人，那起不到作用。如果自己感冒了，你要辨一辨，看到底是太阳还是少阳还是太少两感。学中医的人，特别是学过《伤寒论》以后，碰到感冒还是复方感冒灵，还是 Vc银翘，那你白学了，你恐怕永远是下工。应该记住，不管是什么病，你都要凭脉辨证，有这样的脉证才用这样的方法，也就是要有的放矢。这就是我要给大家谈的治病法要。大家应该牢牢记住，上工是一个怎样的概念，下工是一个怎样的概念。虽然，我们不能马上成为上工，但，既定的目标应该有。大家应该处处注意养成上工的习惯，处处注意避免下工的行为。不要这个肿瘤病来了，你就满脑子想的白花蛇舌草、半枝莲这些抗癌药，我想这个不是中医，充其量是半吊子中医。既然是中医，你就要有中医的思路，你就要临证察机。也只有这样，你才容易有体会，你才容易有感受。否则，这个病人治好了，你不知道是怎么治好的，治差了你也不知道怎么回事，当了一辈子中医自己还是糊涂虫，岂不可怜！要是这样做中医，那真的没意思。所以，希望大家都能成为上工，至少成一个准上工。我想只要按照我们上面的这些方法去操作，我们在形式上就已经成为上工了。在正式进入太阳篇的讨论前，这个引导过程是很有必要的。