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当我们审视科学医学自文艺复兴以后所取得的发展时，我们可以看到，解剖学在新的体系中占据了一个中心位置。解剖学方法在17世纪侵入了生理学的领域，18世纪进入病理学，19世纪初进入临床医学。至此，只有一个医学领域尚未被这一新方法所触及，这就是治疗学。疾病的治疗依然遵循传统的路线，进步非常之小。凭借经验，几种有效的新药得以采用，但总的来说，19世纪初的疾病治疗，几乎不比希波克拉底时代更先进。鼎鼎大名的维也纳学派，以其疗法虚无主义而著称。据说，这一学派的医生们只有两次对患者感兴趣：诊断疾病的时候，以及解剖尸体的时候。 很明显，解剖病理学将会使得解剖治疗学成为必要，这解释了外科学为什么自19世纪中叶之后取得了如此巨大的发展。外科是一门手艺。从古代起它就缓慢而稳定地发展，得益于每一次解剖学和技术的进步。事实上，外科教授和解剖学教授通常是同一个人。在19世纪初，外科依然局限于少数经典手术，当内科治疗不可能或者没效果的时候，才会让外科手术派上用场。然而，医生一旦按照解剖学的概念来想象疾病，他们对外科的态度就会改变。外科不再是最后的庇护所；而是在治疗学中占据了一个主要位置。外科医生通过切除溃疡或肿瘤，多半就消除了疾病本身，因此纠正了器官的解剖学结构。这种对外科手术的态度改变，解释了一直阻碍外科进步的两个主要障碍——疼痛和继发性感染——为什么通过引入全身麻醉和消毒而被克服了。外科医生从一个经常被人瞧不起的手艺人，摇身一变，成了疗效最显著、因此也最受欢迎的医学专家。 到19世纪末，就连药理学也在某种程度上变成了解剖学的。医生不再是纯粹凭经验给药，因为他们发现，某些化合物对人体的特定细胞有着非常明显的亲和力。在给药的时候，医生可以专门针对明确的器官或组织。 在一个接一个地征服了很多的医学领域之后，这一轮解剖学周期走向了终结。解剖学依然是、并且会会继续是医学的基础，解剖学上的考量始终扮演着一个重要角色。但今天我们主要从功能的角度进行思考，我们发现，我们正处在一轮新的、生理学周期中。【158】 （159页整页是一幅插图） 病理解剖学能够解释很多东西：它显示了肺炎病例中肺部所发生的变化，以及这些变化如何决定了疾病的症状，但它解释不了究竟是什么导致了肺炎。 急性传染病，尤其是流行病，总是以其特有的方式吸引人们的关注。另一些疾病可以被理解为个人的错误饮食或不良生活方式的结果。但就流行病来说，大规模的不同人群——有男有女，有老有少，有强有弱——同等地被同一种疾病所侵袭。一旦宗教的解释被抛弃，医生便开始寻找自然的原因，他们把责任归咎于人所处的环境——尤其是宇宙、地球和大气的环境。当某种流行病的成分在大自然中占上风的时候，人就容易患上这种病。 但接下来，人们还看到，流行病通过人与人之间的接触来传播。这一点在鼠疫大流行期间尤为明显。任何人，只要接触过病人，哪怕是接触他的衣服，自己往往也会感染。从这样的观察中得出的结论是：必定存在一种致病物质，一种可以在病人的身上、在他的排泄物以及他直接接触的物体上找到的物质。中世纪的流行病学措施目的就是要消灭这种物质。但它的特性是什么呢？ 寄生现象在最早的古代就被人们所熟知。蛔虫在东方很常见，可以在人和动物的排泄物中看到。17世纪，显微镜打开了一个微生物的新世界，它们小到了肉眼无法看到的程度，比如列文虎克在自己的舌头上找到的纤毛虫，甚至还有细菌。传染性物质是否可能是活的呢？是不是由这种微生物组成呢？几个世纪以来，这个问题一直悬而未决。 1840年，德国解剖学家雅各布·亨勒出版了一部病理学专著，其第一部《论瘴气和传染物》（On Miasmata and Contagia)成了一部经典。亨勒并没有见到致病微生物，但他推导出的结论是：致病物质必定是活的，这一论点的逻辑性无可辩驳。在那年头，人们依然在瘴气和接触性传染物之间作出传统的区分。瘴气是从外界侵入器官的致病物质。疟疾是典型的瘴气疾病，它总是【160】从外部获得的，从未通过跟病人之间的直接接触而感染上。另一方面，接触性传染物指的是这样一种致病物质：据信它由染病的生物体产生，并通过接触传播疾病。梅毒是一种接触性传染病，因为它只通过接触获得。然而，大多数流行病被认为是瘴气——接触性传染病，换言之，它们既可以从外部获得，也可以通过接触获得。 亨勒认为，如果瘴气和接触传染物可以导致同一种疾病，那么，它们必定是完全一样的东西。于是，他进一步得出结论：它们必定不仅是有机的，而且还是活的，因为一种死的物质在病人身上总会被耗尽，而致病物质恰恰相反，它们按照寄生物的方式在病人体内生长和繁殖。人们从前就认识这样的物质。1835年，卡尼亚尔·德·拉托尔证明了导致酒精发酵的酵母并不是一种死物质，而是一种真菌。有一点变得很明显：这样一种真菌的生命活动可以导致很大的化学变化。 这是一个新起点，20年后，巴斯德的工作就是从这里开始的。在研究各种不同类型发酵的过程中，巴斯德发现，另外一些真菌——细菌——的效果跟酵母的效果类似。他能够证明细菌的无处不在，他发现，其中很多细菌是致病的，它们通过侵入生物体从而导致疾病，并像寄生物一样靠生物体为生。1876年，罗伯特·科赫描述了导致炭疽病的细菌的生命周期。关于接触传染物的性质不再有任何怀疑，一种接一种微生物被发现是某些疾病的病因。 细菌学并没有解决传染病的所有问题。有人发现，有些疾病是由更小的媒介物导致的，它们能通过最细密的过滤器，这就是所谓的病毒。这些病毒由大蛋白质分子组成，尽管它们提出了很多尚未解决的难题，但成功地攻克很多病毒疾病还是有可能的。 所有这些发现，其意义是巨大的。传染病的直接原因一但被人们所认识【161】从根本上打败传染病就成为可能。卫生学和公共卫生体系被置于一个新的基础之上。外科学终于摆脱了继发性感染的噩梦。随着疫苗和血清的出现，给人接种免疫以抵抗越来越多的疾病便成为可能。在最后一章中，我们将更详细地讨论这些发现对人民健康的影响。 我们前面已经提到过，化学在18世纪末、当它成了一门定量科学的时候有过一次巨大的革命。此事恍如昨日，在短短150年的时间里，化学，或者毋宁说是医学化学，已经使我们的生活发生了革命性的变化。干百年来，人类一直依靠大自然提供的原材料、依靠农业产品来满足他们某些最基本的需要。今天，我们能够利用空气中的氮来制造化肥。我们不再完全依赖大自然的石油储存，而是能够通过合成生产汽油。我们能够用酒精、石油及其他合成化学品来生产橡胶。我们在实验室里生产用于纺织品的纤维。我们能够制造合金和塑料，它们不仅仅是自然产物的替代品，而且还是新的人工材料，在很多方面比自然材料更高级。新的技术已经崛起，没有人给医学化学家的努力设限。 在生物学中，化学开辟了生理学和病理学的新领域，使得研究健康和患病生物体的新陈代谢成为可能。有人设计出了这样的试验，使我们能够对不同器官的功能条件形成一个清晰的概念。借助生物化学，过去以经验为依据的营养学如今成了一门科学，生物化学还解释了很多与激素和维生素的功能有关的不明疾病的病因和机制。但是，生物化学所做的，远远不止解释疾病，它还为预防和治疗疾病提供了新的手段。 化学最终成了新药理学的核心，后者研究的是化合物对正常和患病生物体的作用。药物学能够发现身体的某些部分与某些化学基之间的亲和性，我们如【162】今能够系统地生产这样的化学物质：它们具有我们想要的效用。 眼下，化学疗法正在产生令人印象深刻的效果。细菌学解释了传染病的病因，并给出了保护个体的重要方法。但是，当一种疾病控制了一个人的时候，医学在很多情况下帮不上什么忙，每年有成千上万的人死于诸如肺炎、脑膜炎或产褥热之类的疾病。20世纪初，保罗·欧利希开始系统地寻找能杀死细菌、同时又不会损害宿主的化学物质。1910年，他生产出了洒尔佛散，这种化学物质被证明对某些原生动物有非常好的效果，比如螺旋菌和锥体虫。但我们的主要敌人——细菌——一旦在我们的身体里牢牢地站稳脚跟，似乎就能够抵抗化学药品，直至格哈德·多马克发现了偶氮磺胺的作用，它后来得以发展，并被称为“磺胺”。此事发生在1935年，仿佛就是昨天，在此后的几年时间里，数十种高效药物相继问世。在不远的将来，有望发现更多这样的药物。 细菌学与化学成了抵抗传染病的主要武器，而借助生物化学，我们有望解决更多的病理学难题。如今，儿童和青少年的急性疾病逐渐减少，越来越多的人可以安享晚年，而成人和老年人的慢性疾病——劳损疾病——则愈显突出。在美国，心脏和循环系统的疾病是主要的死亡原因。我们对这些疾病有相当多的了解，但还不够。如果生物化学能够解释它们更微妙的机制——没有理由怀疑它不能这样——我们或许就能够预防它们，或者至少是推迟发病。 | 
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发表于 2014-5-10 09:52:25
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发表于 2014-5-10 10:26:24
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